李全美,陳曉蕾△,尹劍輝,劉 娜,張繼宏,劉麗穎

(1 昆明市第一人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科,云南 昆明 650000;2.昆明市第一人民醫(yī)院 普外科,云南 昆明 650000)

隨著人們生活方式改變,全球肥胖癥的患病率呈現(xiàn)持續(xù)增長趨勢。代謝手術是目前治療肥胖及其相關并發(fā)癥效果最顯著的治療手段,不僅可以改善肥胖相關心腦血管及內(nèi)分泌系統(tǒng)并發(fā)癥,也是重度肥胖患者持續(xù)減重的最有效手段[1]。目前的研究[2-4]顯示,代謝手術可以明顯改善肥胖及糖脂代謝指標,但會對骨代謝產(chǎn)生不良影響,如代謝手術后骨吸收增加、骨密度下降及骨折風險增高等,對多學科協(xié)作模式(Multi-Disciplinary-team,MDT)管理的袖狀胃切除術后骨代謝的相關研究未見報道。因此本研究針對本院84例肥胖患者行袖狀胃切除術,對患者進行精細化的MDT管理,分析MDT管理袖狀胃切除術對我國肥胖人群糖脂及骨代謝的影響,為代謝手術后患者骨代謝異常的防治提供理論依據(jù),現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,選取2019年3月-2021年8月本院收治的84例肥胖患者作為研究對象,所有患者術前都進行多學科評估。納入標準包括:(1)肥胖標準:BMI>37.5kg/m2,建議積極手術;32.5

1.2 方法

患者采用腹腔鏡下袖狀胃切除術治療,手術方法為:取臍下1cm長的橫切口,穿刺器套裝穿刺建立氣腹,于劍突下、右上腹、兩側鎖骨中線中部置入套管。用超聲刀離斷通向胃的各血管分支,分離、結扎夾6枚夾閉、離斷胃短動脈。游離胃與小網(wǎng)膜囊之間粘連,游離胃膈韌帶,顯露His角。使用腔鏡直線切割吻合器于幽門上5cm沿支撐管持續(xù)切割,直至His角左側約1.5cm處,完整切除大彎側胃壁組織和胃底,殘余胃小彎呈袖狀。將大彎處的胃組織取出,閉合切口。同時輔助控制飲食,適當運動,維持體重穩(wěn)定。

1.3 觀察指標

收集患者的年齡、性別、既往藥物使用情況、是否合并骨代謝病等相關情況,對患者進行體格檢查,測量并記錄其手術前及術后1月體重、腰圍、臀圍、頸圍、前臂圍、大腿圍、血壓等指標。分別于術前、術后1月抽取空腹靜脈血測定空腹血糖、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、總膽固醇、尿酸、肌酐、堿性磷酸酶、血鈣、血磷、維生素D、甲狀旁腺激素等指標。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 一般資料的對比分析

本研究共納入2019年3月-2021年8月本院收治施行袖狀胃切除術的肥胖患者84例,其中男10例(年齡31.80±10.76歲),女74例(年齡32.07±7.47歲)。為證實袖狀胃切除術對肥胖癥的治療效果,本研究觀察了肥胖患者袖狀胃切除術后1月肥胖相關指標的變化情況,結果如表1、表2所示,研究發(fā)現(xiàn)袖狀胃切除術后患者體重、體重指數(shù)、頸圍、前臀圍、腰圍、臀圍、腰臀比、大腿圍明顯下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后收縮壓、舒張壓較術前降低,但無明顯的統(tǒng)計學差異。

表1 袖狀胃切除術前、術后體質指標的比較

表2 袖狀胃切除術前、術后體質指標的比較

2.2 代謝指標的對比分析

袖狀胃切除術后各項糖脂代謝指標的變化情況如下表3所示,術后1月患者的空腹血糖、總膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯、尿酸等代謝指標均顯著降低,高密度脂蛋白較術前顯著升高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后肌酐與術前并無明顯的統(tǒng)計學差異。

表3 袖狀胃切除術前、術后代謝的變化

2.3 骨代謝指標的對比分析

為探討袖狀胃切除術對骨代謝的影響,本研究對比了肥胖患者術后血鈣、血磷、堿性磷酸酶、維生素D、甲狀旁腺素等骨代謝指標的變化,結果如表4所示,在術后1月維生素D含量較術前升高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而血鈣、血磷、堿性磷酸酶、甲狀旁腺素等指標術前、術后無明顯統(tǒng)計學差異。

表4 袖狀胃切除術前、術后骨代謝指標的變化

3 討論

超重和肥胖已成為全球公認的導致人類死亡的重要原因,減重代謝手術是實現(xiàn)持續(xù)減重的有效治療手段,并可有效改善肥胖引起的各類心血管及內(nèi)分泌系統(tǒng)并發(fā)癥[1]。但由于國內(nèi)缺乏減重手術的多學科管理,減重手術后患者面臨營養(yǎng)不良、復胖、功能損害等問題。

目前的多項研究[5-7]顯示袖狀胃切除術能明顯改善肥胖患者的體質量及相關代謝指標,可能與胰島素抵抗減輕、胃腸道激素的變化、膽汁酸循環(huán)增加及炎性狀態(tài)改善密切相關。本研究中我們觀察了MDT管理肥胖患者袖狀胃切除術后1月肥胖及糖脂代謝相關指標的變化情況,發(fā)現(xiàn)術后患者的體重、體重指數(shù)、腰圍、前臀圍、腰臀比、大腿圍、血糖、血脂、尿酸等指標明顯改善,同國內(nèi)外的研究報道一致。有研究[8]發(fā)現(xiàn)袖狀胃切除術后患者高血壓獲得緩解,可能與術后體重下降、腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮性降低、交感神經(jīng)活動減弱有關。本研究發(fā)現(xiàn)袖狀胃切除術后患者血壓有下降趨勢,但與術前相比無明顯的統(tǒng)計學差異,考慮與入組人群多為年輕女性,血壓升高不明顯有關。采用MDT的模式可以全方位對患者進行圍手術期的管理,通過精細、全面的營養(yǎng)指導、心理干預、生活習慣培養(yǎng)、術后代謝及營養(yǎng)相關指標的監(jiān)測等手段,從而更好維持手術效果。本院聯(lián)合內(nèi)分泌科-普外科-營養(yǎng)科-檢驗科組成多學科管理團隊,目前已完成袖狀胃切除手術600余例,對患者進行術前術后的精細管理,使減重效果較單純手術后明顯提升。患者無一例發(fā)生不良反應,門診及手術人次已達國內(nèi)領先,穩(wěn)居省內(nèi)第一。

袖狀胃切除術對患者骨代謝的影響報道不一,有研究[9]通過對女性肥胖患者袖狀胃切除術后的骨密度進行對比分析,結果證實患者術后1年全髖及股骨頸骨密度均下降。有報道[10-12]指出袖狀胃切除術后患者會出現(xiàn)持續(xù)性骨密度降低和骨折發(fā)生率的增高,代謝手術后骨代謝的改變與術后營養(yǎng)物質的吸收、胃腸激素水平的變化、體質量下降及身體成分改變等因素有關。有研究[13]通過對16例接受胃旁路術的肥胖患者隨訪觀察發(fā)現(xiàn),術后1年患者血鈣、血磷、25羥維生素D沒有顯著變化,甲狀旁腺素卻有明顯升高。另外一項研究[14]顯示肥胖患者行胃旁路術后隨訪觀察1年,患者的血鈣、血磷出現(xiàn)了顯著的改變。

本研究對比分析了袖狀胃切除術前后患者骨代謝指標變化,組間血鈣、血磷、血堿性磷酸酶、甲狀旁腺素的無明顯差異。分析原因,可能得益于本研究采取的MDT管理模式。本研究以內(nèi)分泌科—普外科—營養(yǎng)科-心理科組建多學科診療團隊,結合多學科專家的指導意見,全方位多角度地把握患者手術的適應癥、術前評估、術后管理、術后隨訪等,對肥胖患者進行精細化的管理,以減少手術并發(fā)癥、術后營養(yǎng)不良、復重、功能損害、合并癥復發(fā)等問題。研究結果也給了筆者新啟示,MDT管理能否減少袖狀胃切除術對骨代謝的負性影響。

目前關于代謝手術后維生素D含量的變化報道不一。有研究[13]報道,16例接受胃旁路術的肥胖患者隨訪術后1年患者25羥維生素D沒有顯著變化。而Vix等[14]的研究發(fā)現(xiàn)袖狀胃切除術后1年,肥胖患者的維生素D缺乏比例明顯改善。本研究中我們發(fā)現(xiàn)袖狀胃切除術后患者維生素D含量較術前升高,分析原因一方面可能與MDT管理對患者進行細致的營養(yǎng)指導,避免肥胖患者術后維生素D缺乏的問題;此外可能與體重減輕、營養(yǎng)物質脂溶性維生素合成增加等有關。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)MDT管理袖狀胃切除術對肥胖患者具有明顯的減重效果,并有糖脂代謝方面顯著的改善,作為重度肥胖最為有效的診療方式,具有廣闊的應用前景。尚未發(fā)現(xiàn)袖狀胃切除術對骨代謝有不良影響。但本研究納入病例數(shù)較少,隨訪時間較短,未對脂聯(lián)素、瘦素、胃腸激素等其他可致骨代謝異常的因素進行深入的研討,將在后續(xù)的研究中納入更多指標進行觀察分析,為代謝減重手術患者骨代謝異常的防治提供依據(jù)。