李麗江,蔡紅雁△,壯 可,丁筱雪

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科,云南 昆明 650032;2.云南省第一人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科,云南 昆明 650034)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)是嚴(yán)重危害人民健康的致死性疾病,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(Percutaneous coronary intervention,PCI)是目前AMI的重要救治措施,可明顯降低患者死亡率[1]。AMI后由于心肌的損傷和壞死導(dǎo)致左室功能異常,使患者生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力顯著降低,生存時(shí)間縮短[2]。研究表明,AMI后的左室舒張功能不全(Diastolic dysfunction,DD)是患者遠(yuǎn)期發(fā)生心臟不良事件的重要預(yù)測因子[3]。目前超聲心動(dòng)圖是臨床最常用、可靠的評價(jià)左室舒張功能(Diastolic function,DF)的影像學(xué)手段。既往的DF研究多針對ST段抬高的心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI),作為AMI的另一重要類型,非ST段抬高的心肌梗死(Non-ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)的DF鮮有關(guān)注,而與STEMI相比,NSTEMI的發(fā)病率和病死率都更高,預(yù)后更差,因此,本研究旨在觀察NSTEMI患者PCI術(shù)后不同時(shí)期左心室DF的特點(diǎn)及變化情況,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

連續(xù)入選2021年2月-2022年2月首次因NSTEMI在云南省第一人民醫(yī)院住院且成功行PCI術(shù)患者99例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)胸痛30 min以上,硝酸甘油舌下含服不緩解;(2)心電圖2個(gè)及以上導(dǎo)聯(lián)ST-T改變;(3)肌鈣蛋白T(cTnT)或肌鈣蛋白I(cTnI)升高三倍以上;(4)竇性心律。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)心臟瓣膜病(中度及以上的瓣膜狹窄和/或反流);(2)服用洋地黃等藥物影響ST段改變;(3)心肌病(包括擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病及限制型心肌病);(4)甲狀腺功能異常;(5)先天性心臟病;(6)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。PCI術(shù)時(shí)間根據(jù)《中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2016》推薦執(zhí)行[4]。該研究獲云南省第一人民醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 超聲心動(dòng)圖檢查

第一次超聲心動(dòng)圖在入院48 h內(nèi)完成,PCI術(shù)后6個(gè)月再次對入選者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查,所有測量均由同一超聲醫(yī)生完成,各參數(shù)取3個(gè)心動(dòng)周期求平均值。采用2016ASE/EACVI推薦舒張功能不全診斷流程及分級標(biāo)準(zhǔn)對舒張功能進(jìn)行評估[5]:(1)二尖瓣舒張期血流速度(Mitral inflow velocities,E峰、A 峰);(2)二尖瓣環(huán)側(cè)壁和間隔運(yùn)動(dòng)速度的平均值(Average diastolic mitral annular motion,e’);(3)平均(Mitral inflow E velocity to tissue Doppler e’ ratio)E/e’值;(4)三 尖 瓣 最 大 反 流 速 度(Tricuspid valve regurgitation,TR),以上指標(biāo)界值:(1)二尖瓣環(huán)e’速度(室間隔e’<7cm/s或側(cè)壁e’<10cm/s);(2)平均 E/e’>14;(3)三尖瓣最大反流速度>2.8m/s。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

99例NSTEMI患者早期DD Ⅰ級42例(42.4%)、Ⅱ級44例(44.4%)和Ⅲ級組13例(13.2%),遠(yuǎn)期DD Ⅰ級49例(49.5%)、Ⅱ級45例(45.5%)、Ⅲ級5例(5.0%),12例(12.1%)惡化,26例(26.3%)改善,61例(61.6%)無變化(見圖1)。早期DD三組一般臨床指標(biāo)相比,除了年齡、腎功能不全、入院時(shí)心率、Killips分級、N端腦鈉肽前體(N-terminal prohormone BNP,NT-pro-BNP)、血紅蛋白(Hemoglobin,Hb)、估算的腎小球?yàn)V過率(Estimated glomerular filtration rate,eGFR)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(Angiotensin-converting enzyme inhibitors,ACEI)、沙庫巴曲纈沙坦(Shakubartrum valsartan,ARNI)和螺內(nèi)酯的使用外,余臨床指標(biāo)三組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表1)。

圖1-A 早期舒張功能分組

圖1-B 遠(yuǎn)期舒張功能分組

表1 NSTEMI患者早期不同舒張功能分級基本臨床數(shù)據(jù)比較

2.2 不同時(shí)期左室收縮與舒張功能的比較

99例NSTEMI患者入院24～48h和半年超聲心動(dòng)圖心功能指標(biāo)進(jìn)行比較,早期收縮功能正常(EF≧50%)的70例患者中29例(41%)存在DD(DF2級、3級),遠(yuǎn)期86例EF≧50%患者中37例(43%)存在DD(見圖2);半年DF指標(biāo)E、E/A、E/e’較早期改善,收縮功能指標(biāo)FS和EF較入院早期有明顯提高,余超聲指標(biāo)未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表2)。

圖2 收縮功能正?；颊呤鎻埞δ芊植?/p>

表2 NSTEMI患者早期和遠(yuǎn)期舒張功能比較

2.3 左室舒張功能的相關(guān)性分析

2.3.1 早期舒張功能的相關(guān)性分析

將患者24～48h左室DF分級與主要臨床指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析,結(jié)果表明,左室DD程度與年齡(r=0.242,P=0.016),Killips 分級(r=0.339,P=0.001),CKD(r=0.509,P<0.001),NT-pro-BNP(r=0.597,P<0.001)呈正相關(guān),與Hb(r=-0.299,P=0.003),eGFR(r=-0.469,P<0.001)呈負(fù)相關(guān);與其它心臟超聲指標(biāo)相關(guān)性分析中,與LA(r=0.453,P<0.001),LVEDD(r=0.572,P<0.001),PASP(r=0.358,P<0.001),E/e’(r=0.421,P<0.001),TR(r=0.368,P<0.001),二尖瓣反流程度(r=0.238,P=0.018)呈正相關(guān),與EF(r=-0.647,P<0.001),e’(r=-0.519,P<0.001),呈負(fù)相關(guān)。

2.3.2 遠(yuǎn)期舒張功能的相關(guān)性分析

將患者半年左室DF分級與主要臨床指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析,結(jié)果表明,左室DD程度與年齡(r=0.207,P=0.012),CKD(r=0.266,P=0.008),DM(r=0.215,P=0.033),NT-pro-BNP(r=0.400,P<0.001),病變血管數(shù)(r=0.228,P=0.023),服用螺內(nèi)酯(r=0.278,P=0.005),ARNI(r=0.334,P=0.001),SGLT2i(r=0.201,P=0.046)呈正相關(guān),與服用ACEI(r=-0.279,P=0.005)呈負(fù)相關(guān);與心臟超聲指標(biāo)相關(guān)性分析中,與LA(r=0.416,P<0.001),LVEDD(r=0.467,P<0.001),E/e’(r=0.518,P<0.001),二尖瓣反流程度(r=0.506,P<0.001)呈正相關(guān),與EF(r=-0.448,P<0.001),e’(r=-0.597,P=0.000,P<0.001),呈負(fù)相關(guān)。

2.3.3 遠(yuǎn)期舒張功能指標(biāo)多重線性回歸

結(jié)合文獻(xiàn)查閱及對本研究中各DF指標(biāo)進(jìn)行分析,選取E/e’作為自變量,年齡、是否合并CKD及早期LVEDD作為因變量進(jìn)行多重線性回歸分析(逐步法),結(jié)果表明,年齡、合并CKD及早期左室內(nèi)徑是E/e’的獨(dú)立影響因子,三者均與E/e’呈正相關(guān),見表4。

表4 多重線性回歸分析

3 討論

DD是指左心室的舒張、充盈或順應(yīng)性等機(jī)械特性的異常。AMI不僅可影響左室收縮功能,還對DF有明顯損傷,且DD的發(fā)生往往早于收縮功能不全,在AMI后心力衰竭的發(fā)生中起到重要作用[6]。研究發(fā)現(xiàn),左室DD是冠心病的預(yù)后因素,LVEDP≥226.5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)是冠心病患者一年死亡率和慢性心力衰竭的獨(dú)立預(yù)測因子[3]。

在本研究中,與早期心功能相比,NSTEMI患者遠(yuǎn)期左室收縮及舒張功能均有改善,但DD較收縮功能不全出現(xiàn)早但恢復(fù)慢,與既往研究一致。早期DF主要與年齡、心功能(Killips分級和NT-pro-BNP水平)及腎功能(Chronic kidney disease,CKD病史及eGFR)水平有關(guān),表明左室充盈壓升高及代償性神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平的升高和早期DD相關(guān),而遠(yuǎn)期DF主要與年齡、CKD病史、入院時(shí)的心功能、病變血管數(shù)及藥物治療有關(guān)。說明早期心臟的缺血受損程度、后期藥物治療的效果與遠(yuǎn)期DD密切相關(guān)。NSTEMI患者多發(fā)病年齡大,在冠脈造影檢查中多支血管病變率高,血管狹窄程度重,病變時(shí)間較久,多已建立側(cè)枝循環(huán),臨床表現(xiàn)及心電圖常不典型,易被漏診或延誤診治,故心梗后易發(fā)生舒張功能不全或射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(Heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF),盡早的藥物治療有助于改善DD的發(fā)生與程度[7]。與收縮功能相比,左室DF的評估較為復(fù)雜,需要根據(jù)不同心臟疾病狀態(tài)結(jié)合多個(gè)指標(biāo)來進(jìn)行綜合評價(jià),在眾多舒張功能指標(biāo)中,E/e’因能可靠評估左室充盈壓[8]和AMI后運(yùn)動(dòng)能力而具有很高的臨床價(jià)值[9],目前指南推薦用來評價(jià)左心室舒張末壓,E/e’≥14提示左心室舒張末壓升高[5]。本研究中,E/e’與早期及遠(yuǎn)期DD分級均有高度的相關(guān)性(r=0.421,r=0.518),可敏感反映DD嚴(yán)重程度,多重線性回歸分析表明,年齡、CKD及早期左室內(nèi)徑是E/e’的獨(dú)立影響因子,提示年齡大、腎功能不全及早期即發(fā)生左室重構(gòu)的NSTEMI患者遠(yuǎn)期更易發(fā)生DD。與既往研究一致,年齡及合并腎功能不全是發(fā)生HFpEF的危險(xiǎn)因素[10],本研究進(jìn)一步表明以上危險(xiǎn)因素在USTEMI患者發(fā)生HFpEF早期即參與了心功能不全的發(fā)生,而舒張功能受損是左室重構(gòu)后首先發(fā)生的心臟機(jī)械功能改變。

4 結(jié)論

NSTEMI患者PCI術(shù)后遠(yuǎn)期DF指標(biāo)E、E/A、E/e’較早期有明顯改善,但DD較收縮功能不全恢復(fù)慢,年齡、CKD和早期LVEDD是遠(yuǎn)期E/e’的獨(dú)立影響因子。