程利,宋進(jìn)展,劉一昱,韓琪 （首都醫(yī)科大學(xué)延慶教學(xué)醫(yī)院,北京 102199）

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生成長非常關(guān)鍵的階段，需要將書本知識應(yīng)用于臨床實(shí)際工作當(dāng)中，需要大量的練習(xí)和訓(xùn)練才能做到知行合一。但是單純的反復(fù)練習(xí)并不能達(dá)到很好的效果，因?yàn)榕R床工作中會遇到千奇百怪的問題，需要帶教老師及時(shí)反饋并且給予指導(dǎo)。傳統(tǒng)教學(xué)模式要求學(xué)生自覺地跟隨帶教老師進(jìn)行學(xué)習(xí)，帶教老師雖然會定期給予指導(dǎo)，但并不能及時(shí)反饋。這就造成學(xué)生隨意性強(qiáng)、參與度不高、學(xué)習(xí)積極性不強(qiáng)等缺陷。在臨床教學(xué)過程中應(yīng)用刻意練習(xí)法，首先對學(xué)生設(shè)定學(xué)習(xí)目標(biāo)，提高學(xué)生的緊迫感，為學(xué)生提供大量的練習(xí)，并且對學(xué)生進(jìn)行及時(shí)反饋，以最高效率提升學(xué)生的臨床診療能力。本研究選取在我院消化科臨床實(shí)習(xí)的40名學(xué)生，應(yīng)用刻意練習(xí)法學(xué)習(xí)問診和查體，對比傳統(tǒng)教學(xué)方法有無差異，現(xiàn)進(jìn)行報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018級、2019級鄉(xiāng)醫(yī)消化內(nèi)科40名實(shí)習(xí)生為研究對象，將實(shí)習(xí)生根據(jù)實(shí)習(xí)順序進(jìn)行隨機(jī)分組，對照組，男6名，女14名，年齡20-27歲，平均年齡（24.25±0.54）歲，入科時(shí)總成績（133.7±8.0）分；實(shí)驗(yàn)組，男5名，女15名，年齡21-29歲，平均年齡（24.34±0.84）歲，入科時(shí)總成績（137.8±10.1）分。兩組實(shí)習(xí)生在性別、年齡、入科成績方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），所有實(shí)習(xí)生均順利完成教學(xué)課程并參與考核。

1.2 方法 前期準(zhǔn)備：兩組選定固定帶教老師，兩組帶教老師年資相同，均為消化內(nèi)科主治醫(yī)師，并對兩組老師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。兩組實(shí)習(xí)同學(xué)設(shè)定統(tǒng)一的教學(xué)大綱：消化系統(tǒng)常見疾病的問診及腹部體格檢查。制定入科前考試內(nèi)容：根據(jù)首都醫(yī)科大學(xué)五站式考試問診及查體評分標(biāo)準(zhǔn)，入科前評價(jià)兩組實(shí)習(xí)生基線水平。制定個(gè)性化教學(xué)方案：根據(jù)學(xué)生具體情況。反饋方式：分為帶教老師反饋及自我反饋。帶教老師反饋：每次進(jìn)行帶教時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生的問題及時(shí)指出并糾正。自我反饋：學(xué)生每次練習(xí)時(shí)進(jìn)行錄像、錄音，然后進(jìn)行回放，進(jìn)行自我糾錯(cuò)。對照組實(shí)習(xí)生接受傳統(tǒng)教學(xué)模式，實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)生應(yīng)用刻意練習(xí)教學(xué)模式，刻意練習(xí)法實(shí)施步驟如下。

①找出不足：入科前考試，找出短板及不足。例如有些同學(xué)理論知識較扎實(shí)，但是問診技巧不足，有些同學(xué)善于和患者溝通，但是理論知識不夠扎實(shí)。②制定微小目標(biāo)：每次練習(xí)前確定一個(gè)可以達(dá)到的小目標(biāo)，并努力完成。例如體格檢查的練習(xí)，首先要保證全面檢查，不能遺漏，然后要手法正確，還要能夠識別陽性體征，最終融會貫通，能夠熟練掌握。舒適區(qū)之外的練習(xí)：一旦熟悉掌握一個(gè)目標(biāo)，立即進(jìn)入下一個(gè)目標(biāo)。及時(shí)反饋并提出解決辦法：看錄像-練習(xí)-老師反饋不足-再次看錄像-練習(xí)-老師反饋不足-再次看錄像。

1.3 觀察指標(biāo) 以出科考核的形式對兩組實(shí)習(xí)生進(jìn)行問診和查體兩個(gè)方面的考核，考核標(biāo)準(zhǔn)為首都醫(yī)科大學(xué)五站式考試問診及查體評分標(biāo)準(zhǔn)，各方面滿分均為100分。以我院自制的教學(xué)滿意度測評量表從滿意、一般滿意及不滿意3個(gè)選項(xiàng)評價(jià)兩組教學(xué)滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 考核成績 實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)生總考核成績顯著高于對照組，兩組之間相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生考核成績比較(,分)

表1 兩組學(xué)生考核成績比較(,分)

注：組間比較，*P＜0.05。

組別 人數(shù) 問診成績 查體成績 總成績實(shí)驗(yàn)組 20 82.3±6.1* 85.1±6.1* 167.3±12.0*對照組 20 76.9±6.4 77.2±5.9 153.1±11.1

2.2 教學(xué)滿意度 實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)生教學(xué)滿意度為95.00%，高于對照組的85.00%，組間比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度比較[n(%)]

3 討論

鄉(xiāng)村定向醫(yī)生將來主要在基層社區(qū)工作，問診和查體等基本功很重要，但在臨床實(shí)習(xí)過程中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)學(xué)生存在問診不熟練、查體手法不規(guī)范、不熟練等問題，傳統(tǒng)的帶教模式只有泛泛的學(xué)習(xí)目標(biāo)，學(xué)生只有被動(dòng)的、目標(biāo)模糊的學(xué)習(xí)方式，并且受限于帶教老師工作忙碌等條件限制，及時(shí)反饋不足，對于自己哪些知識已經(jīng)掌握，哪些知識沒有掌握，并不十分清楚，最終導(dǎo)致學(xué)生實(shí)習(xí)過程收獲不大?？桃饩毩?xí)是Ericsson[1]等人提出的一種學(xué)習(xí)模式，是一種有目的的練習(xí)，有以下特點(diǎn)。①制定明確的目標(biāo)：如果反復(fù)進(jìn)行“自我可接受”水平的練習(xí)，無論練習(xí)多久都不會有大的進(jìn)步，因此，必須在練習(xí)前設(shè)定明確具體、可衡量、可達(dá)到的目標(biāo)。②走出練習(xí)“舒適區(qū)”：大腦具有無限的適應(yīng)能力，對于處在舒適區(qū)之外但通過努力又能完成的挑戰(zhàn)，其對練習(xí)者能力的提升最為迅速。③強(qiáng)調(diào)練習(xí)過程需專注：練習(xí)時(shí)完全把注意力集中在練習(xí)任務(wù)上，只有進(jìn)行專注的練習(xí)，才能創(chuàng)建心理表征，改變形成知識技能對應(yīng)的心理結(jié)構(gòu)。④進(jìn)行及時(shí)精準(zhǔn)的反饋并改進(jìn)：量化練習(xí)者的表現(xiàn)水平和范圍，用客觀的測量指標(biāo)檢測練習(xí)者的訓(xùn)練成效和進(jìn)步程度，從而建立技能與心理表征之間的良性循環(huán)，最終使練習(xí)者的技能和訓(xùn)練方法共同發(fā)展，并強(qiáng)化鞏固練習(xí)者由訓(xùn)練引起的認(rèn)知變化。目前，國內(nèi)外對刻意練習(xí)理念在飛行員、教師、外科醫(yī)生、音樂家等培養(yǎng)塑造中有較多的研究與運(yùn)用，并取得了不錯(cuò)的成效[2]。醫(yī)學(xué)護(hù)理研究也表明，刻意練習(xí)相結(jié)合的訓(xùn)練方案可以提升學(xué)生的操作技能[3]。本研究在消化科實(shí)習(xí)生臨床實(shí)習(xí)過程中應(yīng)用刻意練習(xí)法進(jìn)行問診及查體的學(xué)習(xí)，首先在入科時(shí)進(jìn)行摸底測試，使學(xué)生能夠找到自己的短板，有些同學(xué)理論知識掌握較好，可以重點(diǎn)針對其問診技巧及查體手法等進(jìn)行練習(xí)，避免了時(shí)間的浪費(fèi)。有些同學(xué)基礎(chǔ)知識比較薄弱，則應(yīng)該循序漸進(jìn)，首先從基礎(chǔ)做起，避免因拔苗助長產(chǎn)生挫敗感。通過教師及時(shí)指導(dǎo)或進(jìn)行視頻記錄的方法給予學(xué)生及時(shí)反饋，可以使學(xué)生清晰地發(fā)現(xiàn)自身缺點(diǎn)和不足，并且不斷改進(jìn)，走出舒適區(qū)，以最高效率提升學(xué)生的問診及查體能力。在刻意練習(xí)過程中最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)就是進(jìn)行及時(shí)反饋，但是在帶教過程中如果頻繁打斷學(xué)生的問診及查體過程又會打斷學(xué)生的思路，不能保證其連貫性，本研究應(yīng)用現(xiàn)代科技手段結(jié)合傳統(tǒng)教學(xué)，將學(xué)生練習(xí)時(shí)的技術(shù)操作動(dòng)作及問診過程記錄下來，再通過影像自動(dòng)回放功能給練習(xí)者和其他學(xué)生進(jìn)行查看，讓學(xué)生自己從中對比發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，以便在下一輪練習(xí)中加以糾正，這種方法不但可以節(jié)省帶教老師的時(shí)間，還能使學(xué)生養(yǎng)成自我學(xué)習(xí)的能力。同樣有研究[4]表明，應(yīng)用視頻反饋法能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，而且可以縮短教學(xué)時(shí)數(shù)、提高教學(xué)效率和質(zhì)量，加速推動(dòng)學(xué)習(xí)進(jìn)程。在本課題中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用視頻反饋法同樣可引起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，取得了良好的效果。所以應(yīng)用刻意練習(xí)法進(jìn)行教學(xué)，使學(xué)生的學(xué)習(xí)方式從過去泛泛的、被動(dòng)的、目標(biāo)模糊的學(xué)習(xí)方式，轉(zhuǎn)變?yōu)槟繕?biāo)及時(shí)間明確、緊湊的學(xué)習(xí)方式。從過去沒有學(xué)習(xí)反饋或反饋較少的模式，轉(zhuǎn)變?yōu)榧皶r(shí)反饋并且及時(shí)糾正錯(cuò)誤的學(xué)習(xí)方式。這種學(xué)習(xí)方式的轉(zhuǎn)變可以使學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣更高、水平提高更快。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生總考核成績顯著高于對照組，兩組之間相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)生教學(xué)滿意度均顯著高于對照組，兩組之間相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，刻意練習(xí)教學(xué)模式可有效提高學(xué)生實(shí)習(xí)考核成績及滿意度，值得在內(nèi)科臨床教學(xué)中應(yīng)用推廣。