嚴(yán)富天,秦芩 （四川省廣元市中心醫(yī)院,四川 廣元 628000）

腸套疊作為常見的兒科急腹癥，其發(fā)病因素多種多樣，臨床多表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、腹部包塊、果醬樣大便等[1-2]。尤其是自行復(fù)位困難的回-結(jié)型或結(jié)-結(jié)型腸套疊，對治療時效性具有較高要求，若不及時治療，易導(dǎo)致腸道組織壞死、穿孔、腸梗阻及中毒性休克[3]。目前臨床診斷及治療腸套疊的多種影像學(xué)方法參差不齊，因此，找出具有高準(zhǔn)確性、敏感性和特異性的方法顯得尤為重要。本文擬探討不同影像學(xué)方法下小兒腸套疊中的影像學(xué)特征，并對比分析胃腸超聲、CT、X線平片、空氣灌腸在診斷小兒腸套疊中的準(zhǔn)確性，評估空氣灌腸、超聲引導(dǎo)下水壓灌腸治療腸套疊的療效，旨在為臨床醫(yī)師提供可靠的小兒腸套疊診斷及治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月-2021年8月在我院就診并住院的腸套疊患兒94例為研究對象，其中男62例，女32例，年齡0-12歲，平均年齡（4.23±1.58）歲。其中，行空氣灌腸患兒41例，行超聲引導(dǎo)下水壓灌腸患兒53例?；純耗c套疊套入長度為2-6cm，平均套入長度為（3.16±1.24）cm。起病時長為0.5-8小時，平均起病時長為（5.29±0.82）小時。嘔吐、腹痛、黑便、果醬樣大便40例，陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、腹痛28例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院后患兒均行X線平片、胃腸超聲及CT檢查；②所有患兒入院后均行腸套疊復(fù)位治療；③所有患兒及其家屬均對研究知情并由家屬簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①所有小腸套疊的患兒；②未同時進(jìn)行X線平片、CT和胃腸超聲檢查；③各種原因引起的繼發(fā)性腸套疊如腸道息肉、梅克爾憩室等。

1.2 儀器與方法

1.2.1 胃腸超聲檢查 采用Philips EQ5彩色超聲診斷儀，凸陣探頭頻率3.55MHz，線陣探頭頻率712MHz?；純喝⊙雠P位平靜呼吸，行腹部常規(guī)超聲檢查，探頭聯(lián)合使用觀察腸套疊包塊的位置、大小及內(nèi)部回聲特征，觀察外側(cè)鞘部腸壁厚度、套入內(nèi)容物、周圍腸壁有無水腫等，以及它們與回盲瓣的關(guān)系。腸壁的血流情況：I級：＜5條；II級：5-10條；III級：11-19條；IV級：＞20條。記錄腸套疊部位的大小及套入長度。

1.2.2 CT檢查 采用GE公司64層螺旋CT掃描機(jī)，掃描范圍為全腹部，從膈頂部到恥骨聯(lián)合?？摁[患兒給予10%水合氯醛溶液稀釋后灌腸，待鎮(zhèn)靜后檢查，掃面層厚與層間距均為5mm，管電壓為120kV。所有患兒檢查后將原始數(shù)據(jù)行薄層重建，并將數(shù)據(jù)傳到影像工作站進(jìn)行多平面重組觀察。

1.2.3 X線平片 采用柯達(dá)DR系統(tǒng)腹部平片診斷儀器。準(zhǔn)備就緒后幫助患兒取立位，常規(guī)攝取前位腹部X線平片。

1.2.4 空氣灌腸 采用德國西門子AXIOM Iconos R200數(shù)字胃腸機(jī)，患兒取仰臥位，使用Foley管氣囊充氣以阻塞肛門，同時連接好復(fù)位器，從最低的壓力開始注水，緩慢加壓并動態(tài)觀察患兒疑似腸套疊的地方，最大壓力不能超過15kPa。在復(fù)位過程中注意攝片保存并進(jìn)行后續(xù)分析。

1.2.5 超聲引導(dǎo)下水壓灌腸 采用Philips EQ5彩色超聲診斷儀，灌腸包采用深圳益心達(dá)水灌腸復(fù)位儀器?；純喝⊙雠P位，將Foley管插入并將充氣球囊固定。經(jīng)壓力控制裝置使灌腸壓保持在90-110mmHg，使進(jìn)水管和注水球的末端連接于溫鹽水瓶，通過加壓使溫鹽水可進(jìn)入腸道，適時監(jiān)測腸道壓力，經(jīng)超聲密切觀察注水腸管與套頭狀態(tài)，動態(tài)觀察直到套疊包塊消失、回腸進(jìn)水、注水壓力下降（40mmHg以下），說明復(fù)位成功。

1.3 觀察指標(biāo) 總結(jié)分析小兒腸套疊在不同影像學(xué)方法下的表現(xiàn)特征。比較不同影像方法診斷小兒腸套疊敏感性及特異性。同時分析空氣灌腸及超聲引導(dǎo)下水壓灌腸治療小兒腸套疊復(fù)位成功率、48小時復(fù)發(fā)率、復(fù)位時間及灌腸壓力。所有結(jié)果均由2名影像學(xué)診斷專家以雙盲法依據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，意見不相符時經(jīng)共同討論協(xié)商決定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)分析均采用SPSS21.0軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料均以百分比表示，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料組間比較行χ2檢驗，以P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同影像學(xué)方法對腸套疊檢出率以及診斷腸套疊的敏感性及特異性 胃腸彩超在腸套疊中檢出率為100%，診斷腸套疊的敏感性及特異性明顯高于CT、X線平片及空氣灌腸，而CT及空氣灌腸對腸套疊的檢出率、敏感性及特異性又高于X線，各組間差異比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同影像學(xué)方法診斷腸套疊的敏感性和特異性[n(%)]

2.2 超聲引導(dǎo)下水壓灌腸及空氣灌腸治療腸套疊的療效對比超聲引導(dǎo)下水壓灌腸復(fù)位成功率為100.0%，48小時內(nèi)共復(fù)發(fā)3例，隨后行2次水壓灌腸，復(fù)位均成功?？諝夤嗄c復(fù)位成功率為95.1%，2例失敗者行手術(shù)治療后復(fù)位，48小時內(nèi)復(fù)發(fā)2例，均行再次空氣灌腸后復(fù)位成功。兩組復(fù)位成功率及48小時復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。此外，水壓灌腸組復(fù)位時間及灌腸壓力均高于空氣灌腸組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 空氣灌腸及超聲引導(dǎo)下水壓灌腸治療腸套疊的療效對比

2.3 小兒腸套疊在不同影像學(xué)檢查中的圖像特征 在胃腸超聲中，腸套疊表現(xiàn)為低回聲區(qū)，橫切呈“同心圓”或“靶環(huán)”征，縱切呈“套筒”征，遠(yuǎn)端血流信號豐富，血流信號Ⅰ級-Ⅱ級者18例，Ⅲ級-Ⅳ級者76例（見圖1a）。CT主要表現(xiàn)為“靶征”、“腎形征”，伴有腸管壁腫脹、分層的液體滲出現(xiàn)象，周圍腸管明顯擴(kuò)張（見圖1b）。在X線平片中，多表現(xiàn)為小腸積氣及小的液平表現(xiàn)，管腔狹窄，擴(kuò)張性差?？諝夤嗄c時機(jī)體注入氣體后可見病變遠(yuǎn)端呈“杯口”征，少數(shù)患者可見管壁水腫。超聲引導(dǎo)下水壓灌腸可見清亮液體流向套疊部位，隨著壓力升高，“同心圓”或“套筒”征逐漸消失，生理鹽水順利通過回盲瓣（見圖1c）。

圖1 a.胃腸彩超顯示回-結(jié)型腸套疊包塊呈“同心圓”征；b.CT顯示右側(cè)腹不均勻軟組織密度影，可見分層狀高密度影（白色箭頭）；c.超聲引導(dǎo)水灌腸套疊腸管解開瞬間影像，可見回盲瓣。

3 討論

臨床上小兒腸套疊主要分為原發(fā)性腸套疊和繼發(fā)性腸套疊，原發(fā)性腸套疊占95%以上，其中回-結(jié)型腸套疊的套入長度廣、內(nèi)容物多，不及時治療易造成腸壁缺血壞死，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量，因此早期準(zhǔn)確診斷并行腸套疊復(fù)位治療是預(yù)防患兒各種并發(fā)癥發(fā)生、改善預(yù)后的首要任務(wù)[4-5]。目前臨床上診斷腸套疊的影像學(xué)方法多樣，包括X線平片、腹部CT、胃腸彩超等，而治療腸套疊方法除了傳統(tǒng)手術(shù)治療，還有近年來較常見的空氣灌腸、超聲引導(dǎo)下水壓灌腸[6-7]。

本研究結(jié)果顯示CT、胃腸彩超及空氣灌腸對回-結(jié)型腸套疊的檢出率均較高，胃腸超聲診斷腸套疊的敏感性及特異性明顯高于其他影像學(xué)方法，而CT診斷腸套疊又高于空氣灌腸及X線，這說明胃腸超聲從敏感性和安全性來說都具有很大的優(yōu)勢。此外，本研究發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)水壓灌腸的復(fù)位成功率及48小時復(fù)發(fā)率均高于空氣灌腸組，水壓灌腸組用時較長，灌腸壓力也更高。X線、CT及空氣灌腸均具有一定程度的輻射，尤其對低年齡組患兒，易對生長發(fā)育造成不同程度的影響，因此，尋找一種安全、無創(chuàng)、敏感性高的診斷及治療方式顯得尤為重要。空氣灌腸主要適用于病程小于48h的患兒，由于患兒配合程度有限，在灌腸過程中部分患兒可出現(xiàn)腹脹、呼吸困難和消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此該方法對醫(yī)師熟練度的掌握要求較高，對病程大于48h且全身狀況差的患兒應(yīng)禁止行空氣灌腸檢查[8]。而CT平掃作為連續(xù)性的掃描方法，短時間內(nèi)可完成相關(guān)影像，較空氣灌腸有更高的檢出率及敏感性，同時與空氣灌腸相比，其可更直觀地觀察部分復(fù)雜性腸套疊套入情況、腸壁有無腫脹及腸壁分層征等，但價格較高、亦具有輻射，此兩種方法均對腸套疊患兒診斷治療以及治療后的檢測具有一定的臨床應(yīng)用價值[9-10]。X線的診斷價值最低，平片上僅表現(xiàn)套疊處管腔狹窄，周圍腸管擴(kuò)張征象，無特異性表現(xiàn)，且檢出率亦較低[11]。

胃腸超聲作為目前臨床上最常用的影像學(xué)手段，對腸套疊的檢出率、敏感性及特異性最高，其安全、無創(chuàng)，既可動態(tài)觀察套入腸壁鞘部及系膜的血流情況，又可實時觀察套筒長度及套入內(nèi)容物[12]。本研究顯示血流III-IV級患兒較多，可能原因是套疊早期腸壁鞘部腫脹并發(fā)炎性改變，使血流信號豐富。超聲引導(dǎo)下水壓灌腸具有無創(chuàng)、安全、經(jīng)濟(jì)、有效等優(yōu)點，可有效避免空氣灌腸帶來的輻射，超聲能實時動態(tài)觀察腸管的走行及套疊的部位，為診斷提供直接高效的證據(jù)，準(zhǔn)確性很高。此外，可運(yùn)用彩色多普勒觀察腸壁血供及有無壞死情況，有效規(guī)避了因壓力控制不當(dāng)所致的穿孔[13]。

總之，胃腸彩超診斷腸套疊具有高度敏感性和特異性，可作為診斷小兒腸套疊的首選檢查方法?；純捍_診后，超聲引導(dǎo)下水壓灌腸較空氣灌腸效果更佳。而CT檢查及空氣灌腸作為復(fù)位治療后的檢測，亦有一定的臨床應(yīng)用價值。