唐倩,趙洋,袁婷 （四川省廣元市中心醫(yī)院,四川 廣元 628000）

高血壓是日常生活中最常見(jiàn)慢性病之一，單純的血壓升高并不可怕，可怕之處在于由它引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，包括心、腦血管意外等。該疾病不僅加重了國(guó)家醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還影響了患者及家庭的正常生活。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)高血壓病患人數(shù)已占到了我國(guó)總?cè)丝诘奈宸种蛔笥襕1]。血壓控制率低，情況不容樂(lè)觀。使血壓達(dá)到并維持在標(biāo)準(zhǔn)值，對(duì)高血壓患者具有重大意義，不僅可以減輕癥狀，還可以減少遠(yuǎn)期心腦血管事件的發(fā)生率。降低血壓可以防止和控制嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，有研究表明，收縮壓（Systolic pressure，SBP）或舒張壓（Diastolic pressure，DBP）分別每降低10mmHg、5mmHg，腦卒中、冠心病、心衰、死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)則降低35%、20%、40%、10%-15%[2]，可見(jiàn)控制血壓的重要性。

血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑作為新型藥物在我國(guó)上市，2017年、2021年分別獲批心力衰竭、原發(fā)性高血壓的適應(yīng)證。多個(gè)研究證實(shí)，除了具有降低血壓的作用外，它還具有保護(hù)心臟、腎臟、血管等靶器官的作用。首個(gè)上市的代表藥沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片是由沙庫(kù)巴曲和纈沙坦等比組成，腦啡肽酶（neprilysin，NEP）抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB）作用于腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）和利尿鈉肽系統(tǒng)（natriuretic peptides system，NPs），通過(guò)同時(shí)調(diào)節(jié)兩個(gè)系統(tǒng)而實(shí)現(xiàn)雙重途徑降壓和器官保護(hù)的作用。同時(shí)沙庫(kù)巴曲還能提高機(jī)體對(duì)纈沙坦的吸收利用，增強(qiáng)其降壓作用。對(duì)于單藥控制效果不佳的高血壓患者，ARB和β受體阻滯劑聯(lián)用的臨床治療方法是各高血壓指南推薦的有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的較為經(jīng)典常用的治療方案。該方案通過(guò)同時(shí)作用于交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)來(lái)達(dá)到協(xié)同降壓的目的。美托洛爾是臨床常用的β受體阻滯劑，苗昌榮[3]等學(xué)者發(fā)現(xiàn)美托洛爾能夠顯著地增加降壓的效果，聯(lián)用比單獨(dú)使用沙庫(kù)巴曲纈沙坦的降壓效果更顯著，同時(shí)安全性較高，國(guó)內(nèi)外部分學(xué)者[4-6]的研究結(jié)果也印證了上述結(jié)論。本研究在上述學(xué)者的基礎(chǔ)上進(jìn)一步觀察中小劑量沙庫(kù)巴曲纈沙坦、纈沙坦與中小劑量美托洛爾分別聯(lián)合使用，對(duì)血壓的控制情況以及其他可能存在的不良反應(yīng)指標(biāo)如血鉀（serum potassium kalium，K）、肌酐（creatinine，Cr）等的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性篩選2019年12月1日-2021年11月31日期間在我院住院且診斷為高血壓的患者，分為兩組。篩選出其中同時(shí)使用了沙庫(kù)巴曲纈沙坦和美托洛爾的患者50例，分為觀察組，再隨機(jī)篩選同時(shí)使用纈沙坦和美托洛爾的患者50例，分為對(duì)照組。觀察組年齡46-93歲，中位數(shù)75（66.50，79.00）歲，男37例，女13例；對(duì)照組年齡33-89歲，中位數(shù)72.5（60.75，77.00）歲，男28例，女22例。對(duì)治療前的各項(xiàng)指標(biāo)基礎(chǔ)值做比較，得出年齡、性別、SBP、DBP、血紅蛋白（hemoglobin，HGB）、紅細(xì)胞比容（hematocrit，HCT）、K、Cr、尿素（Urea）兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

表1 兩組治療前基礎(chǔ)值比較

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：住院接受相關(guān)藥物治療且符合《中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）》[7]中的高血壓診斷要求。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并以下疾病包括血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重腎功能不全、惡性腫瘤、嚴(yán)重的心臟瓣膜疾病、繼發(fā)高血壓。

1.3 方法 觀察組口服25-100mg bid諾欣妥（規(guī)格：100mg/片）。對(duì)照組患者口服80mg bid纈克（規(guī)格：80mg*30粒）。兩組均聯(lián)用11.875-95mg qd倍他樂(lè)克（規(guī)格：47.5mg*7片）。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組治療后SBP、DBP、HGB、HCT、K、Cr、Urea的結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以、M（Q25，Q75）表示，比較采用t檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組用藥后血壓水平比較 治療后，觀察組SBP低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），DBP觀察組低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組血壓比較

2.2 觀察組與對(duì)照組用藥后血液指標(biāo)比較 治療后，觀察組HGB、HCT高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），K、Cr、Urea高于對(duì)照組，但差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

提高NPs的活性是沙庫(kù)巴曲纈沙坦降低血壓的關(guān)鍵，NPs將最常用的5大類降壓藥物的作用機(jī)制囊括在內(nèi)，包括提高腎小球?yàn)V過(guò)率從而利尿，舒張血管平滑肌而達(dá)到擴(kuò)血管的作用，抑制RAAS和SNS活性，抑制心臟重構(gòu)[8]。美托洛爾通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性拮抗外周腎上腺素神經(jīng)元部位的兒茶酚胺降低心輸出量，通過(guò)中樞作用降低交感神經(jīng)對(duì)外周的作用抑制腎素活性，降低心肌耗氧量，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞。

本研究結(jié)果顯示，沙庫(kù)巴曲纈沙坦與美托洛爾的聯(lián)合使用，針對(duì)血壓的影響而言，降低收縮壓的效果更好，對(duì)舒張壓的降低效果不顯著。沙庫(kù)巴曲纈沙坦降低收縮壓效果顯著，與部分研究一致[9]。沙庫(kù)巴曲纈沙坦可以降低老年患者血管的僵硬性，對(duì)于動(dòng)脈硬化的老年高血壓患者效果更好[10]。

有研究報(bào)道，使用了沙庫(kù)巴曲纈沙坦和美托洛爾的患者心功能可能得到改善，心功能改善后會(huì)使活動(dòng)耐力提升，同時(shí)降低了RAAS的活性，擴(kuò)張了血管平滑肌從而達(dá)到降壓目的[11]。觀察組的不良反應(yīng)指標(biāo)與對(duì)照組相比，在升高血鉀、肌酐、尿素方面并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明沙庫(kù)巴曲纈沙坦與美托洛爾的聯(lián)合使用與纈沙坦和美托洛爾的聯(lián)合用藥比較，不會(huì)升高血鉀、肌酐和尿素。對(duì)降低血紅蛋白、紅細(xì)胞比容的影響優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明沙庫(kù)巴曲纈沙坦與美托洛爾的聯(lián)合用藥對(duì)血紅蛋白、紅細(xì)胞比容的影響小于纈沙坦與美托洛爾的聯(lián)合用藥。與部分研究[12]結(jié)果中美托洛爾與沙庫(kù)巴曲纈沙坦的不良反應(yīng)相互抵消，安全性高，不良反應(yīng)少一致 。簡(jiǎn)郭進(jìn)[13]等人研究表明，沙庫(kù)巴曲纈沙坦能提高血壓的達(dá)標(biāo)率，與部分藥物相比，能使高血壓患者的血壓更易平穩(wěn)地控制在規(guī)定范圍內(nèi)，更多的高血壓患者將從中受益。沙庫(kù)巴曲纈沙坦除了可以降低血壓外，還對(duì)心肌纖維化和心肌肥厚有減緩作用，在單純高血壓、合并心衰、慢性腎病等患者中均表現(xiàn)出了不同程度的獲益[14]，給更多高血壓合并癥患者帶來(lái)了希望。本研究也存在一定的不足，由于是回顧性研究，無(wú)法跟進(jìn)患者的治療過(guò)程，部分患者因?qū)嶒?yàn)室檢查資料缺乏而不能納入本研究。同時(shí)我院新藥引進(jìn)流程耗時(shí)較長(zhǎng)，也使得引進(jìn)沙庫(kù)巴曲纈沙坦的時(shí)間較晚，所以樣本量少。同時(shí)沙庫(kù)巴曲纈沙坦用于高血壓治療的時(shí)間相對(duì)較短，臨床的使用資料較少，與其他藥物聯(lián)用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床經(jīng)驗(yàn)也有限，有賴于今后的臨床研究積累經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述，沙庫(kù)巴曲纈沙坦和美托洛爾聯(lián)合用藥用于治療高血壓的方案，在臨床上對(duì)降低患者的SBP具有良好的效果。在眾多臨床研究中，它的安全性也得到了印證，為高血壓的合理用藥提供了新思路，希望今后有更多與沙庫(kù)巴曲纈沙坦相關(guān)的臨床研究，為臨床用藥提供經(jīng)驗(yàn)和證據(jù)，為高血壓及高血壓合并癥患者帶來(lái)福音。