王生鵬,李永芬,翟高杰,李正平 （青海省第四人民醫(yī)院,青海 西寧 810000）

腎結(jié)核作為臨床腎內(nèi)科常見疾病，近年來隨著結(jié)核菌抗藥性菌株增多、人口遷移等影響，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。腎結(jié)核好發(fā)于20-40歲的男性，患者臨床中以膀胱刺激征、血尿、無菌性膿尿、腰痛等為主要癥狀，影響患者生活質(zhì)量[2]。在腎結(jié)核的臨床診治過程中，由于喹諾酮類抗生素等的嚴(yán)重濫用，不典型泌尿系結(jié)核病例增多，臨床誤診誤治風(fēng)險(xiǎn)較高；大部分患者在確診時(shí)已出現(xiàn)腎積水、腎臟結(jié)構(gòu)功能破壞等嚴(yán)重并發(fā)癥狀，且多伴有患側(cè)輸尿管狹窄[3-4]。

關(guān)于腎結(jié)核的治療，單純藥物治療效果欠佳，臨床中以抗結(jié)核化療及患腎切除等為主要治療措施[5]。因此，在抗結(jié)核治療的同時(shí)，如何最大限度地保留患者腎臟結(jié)構(gòu)及功能，成為臨床治療關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容[6]。有文獻(xiàn)顯示，將輸尿管支架管（雙J管）放置在結(jié)核性輸尿管的狹窄處，可有效保持輸尿管通暢，減少腎臟功能損害，但我國(guó)相關(guān)報(bào)道較少[7]。我院于2020年1月-2021年12月共收治腎結(jié)核患者93例，采用輸尿管支架管輔助治療，旨在為此類患者的臨床治療提供科學(xué)理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2021年12月于我院就診的93例腎結(jié)核患者，所有患者采用隨機(jī)數(shù)字法按1∶1比例隨機(jī)分為觀察組（n=47）與對(duì)照組（n=46）。觀察組：男25例，女22例；年齡21-76歲，平均（46.49±5.17）歲；病程3-31個(gè)月，平均（11.65±1.74）個(gè)月；腎結(jié)核部位：左側(cè)27例，右側(cè)20例；腎積水程度：輕度24例、中度23例。對(duì)照組：男26例，女20例；年齡18-71歲，平均（46.18±5.23）歲；病程3-29個(gè)月，平均（11.34±1.69）個(gè)月；腎結(jié)核部位：左側(cè)24例，右側(cè)22例；腎積水程度：輕度25例、中度21例。兩組患者性別、年齡、病程、腎結(jié)核部位和腎積水程度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腎結(jié)核的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并經(jīng)尿?qū)崟r(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（FQ-PCR）尿結(jié)核桿菌脫氧核糖核酸（TB-DNA）、結(jié)核菌培養(yǎng)確診；②臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、血尿及腰部酸脹等癥狀，且臨床癥狀持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月；③所有患者彩超提示腎積水，且腎盂分離≥20mm；④患側(cè)腎小球?yàn)V過率＞10%的雙腎總濾過率；⑤本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙腎結(jié)核者；②伴有腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、糖尿病腎病等其他慢性腎病者；③合并其他泌尿系結(jié)石者。

1.3 治療方法 所有患者均給予HRZE（H-異煙肼、R-利福平、Z-吡嗪酰胺、E-乙胺丁醇）規(guī)范、全程抗結(jié)核藥物治療及預(yù)防性保肝治療，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，根據(jù)病情變化、藥物耐受性等及時(shí)調(diào)整用藥方案。觀察組在此基礎(chǔ)上給予輸尿管支架管輔助治療：置管時(shí)機(jī)為抗結(jié)核治療4周后，患者結(jié)核得到初步控制，血沉穩(wěn)定。選擇WOLF F8/9.8輸尿管鏡，雙J管選擇德國(guó)萊凱輸尿管支架套裝。囑患者取膀胱截石位，硬膜外麻醉，輸尿管鏡下操作；經(jīng)尿道緩慢進(jìn)入膀胱，觀察病變情況；沿輸尿管間嵴找到輸尿管開口后，將泥鰍導(dǎo)絲插入，導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入管腔，上行至腎盂部位，自輸尿管鏡出水口留取腎盂尿標(biāo)本，活檢鉗咬取3塊病變組織送病檢，腎盂尿液標(biāo)本送檢抗酸染色、FQPCR TB-DNA檢查。若輸尿管狹窄，可借助輸尿管擴(kuò)張器進(jìn)鏡。雙J管更換頻率為3個(gè)月一次，停藥后將雙J管取出。所有患者治療周期為1年。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組患者臨床治愈率及腎切除率[8]：①治愈：尿頻、尿急、尿痛等排尿癥狀消失，患者無發(fā)熱及納差等；實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)及血沉等結(jié)果顯示正常，影像學(xué)檢查病灶穩(wěn)定，腎積水無進(jìn)展甚至癥狀減輕，尿TB-DNA、尿沉渣抗酸染色陰性；②腎切除：無功能結(jié)核腎，結(jié)核病變累及整個(gè)腎臟并導(dǎo)致腎臟實(shí)質(zhì)性廣泛破壞，合并腎細(xì)胞癌。（2）比較兩組患者治療前后腎盂分離度、腎實(shí)質(zhì)厚度。（3）比較兩組患者新發(fā)發(fā)熱、肉眼血尿、膀胱結(jié)核等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS24.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治愈率及腎切除率比較 觀察組臨床治愈39例，治愈率為82.98%，顯著高于對(duì)照組的45.65%；觀察組腎切除8例（17.02%），低于對(duì)照組的25例（54.35%）。兩組臨床治愈率及腎切除率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床治愈率及腎切除率比較[n(%)]

2.2 兩組腎盂分離度、腎實(shí)質(zhì)厚度比較 治療前，兩組患者腎盂分離度、腎實(shí)質(zhì)厚度比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，觀察組腎盂分離度減輕至（13.62±1.29）mm，對(duì)照組腎盂分離度增加至（32.15±2.64）mm，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組腎盂分離度比較，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=-42.860，P=0.000）。腎實(shí)質(zhì)厚度比較，觀察組腎實(shí)質(zhì)厚度（19.33±1.79）mm較治療前無明顯變化（P＞0.05），對(duì)照組腎實(shí)質(zhì)厚度下降為（11.58±1.45）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組腎實(shí)質(zhì)厚度比較，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=22.966，P=0.000）。見表2。

表2 兩組腎盂分離度、腎實(shí)質(zhì)厚度比較(,mm)

表2 兩組腎盂分離度、腎實(shí)質(zhì)厚度比較(,mm)

注：經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，與治療前比較*P＜0.05。

組別 n 腎盂分離度 腎實(shí)質(zhì)厚度治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 47 27.43±2.14 19.33±1.79對(duì)照組 46 27.56±2.21 13.62±1.29*19.47±1.86 11.58±1.45*t - -0.288 -42.860 -1.074 22.966 P - 0.774 0.000 0.286 0.000 32.15±2.64*19.89±1.91

2.3 兩組并發(fā)癥比較 觀察組新發(fā)發(fā)熱、肉眼血尿、膀胱結(jié)核等并發(fā)癥發(fā)生率為63.83%，高于對(duì)照組的32.61%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.074，P=0.003）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌感染所引起的慢性傳染性疾病，腎結(jié)核是指結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血行、淋巴或尿路感染腎臟組織后所導(dǎo)致的結(jié)核疾病[9]。由于腎結(jié)核早期癥狀特征不明顯，確診時(shí)患者多已出現(xiàn)輸尿管狹窄甚至梗阻、膀胱攣縮、腎積水等，進(jìn)而促使腎內(nèi)壓力急劇升高，腎臟結(jié)構(gòu)功能嚴(yán)重?fù)p害，影響患者預(yù)后[10]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療具有重要臨床意義。全身抗結(jié)核治療是臨床中腎結(jié)核治療的核心內(nèi)容，臨床效果較好；但長(zhǎng)期單純抗結(jié)核藥物治療，可能由于輸尿管閉鎖等造成治愈假象，導(dǎo)致腎臟發(fā)生進(jìn)行性損害，或輸尿管增厚等加重梗阻及積水，患側(cè)腎功能不同程度被損害，甚至需要腎切除治療[11]。因此，如何在抗結(jié)核治療基礎(chǔ)之上將腎積水有效引流，盡可能地保護(hù)患者腎結(jié)構(gòu)功能，成為臨床研究的熱點(diǎn)內(nèi)容。

輸尿管支架管于2014年在泌尿外科學(xué)中被首次公布，是為引流尿液、防止輸尿管狹窄而留置于輸尿管內(nèi)的導(dǎo)管[12]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展進(jìn)步，輸尿管支架管在泌尿外科手術(shù)中被廣泛關(guān)注，并作為一種手術(shù)工具被臨床用于腎結(jié)石手術(shù)、輸尿管成型修補(bǔ)術(shù)、腎積水引流等[13]。輸尿管支架管可作為溝通腎臟與膀胱的橋梁，以確保腎臟內(nèi)的尿液可以順利排入膀胱。本研究采用輸尿管支架管輔助治療，操作簡(jiǎn)單，組織創(chuàng)傷小。結(jié)果顯示，觀察組臨床治愈率高于對(duì)照組，腎切除率較低，與李崇斌[14]等人的研究結(jié)果基本相符，證實(shí)了輸尿管支架管在腎結(jié)核治療中的有效性。在腎結(jié)核早期留置輸尿管支架管，可使引流更為通暢，腎積水現(xiàn)象明顯改善，腎實(shí)質(zhì)損害減輕，加速病灶愈合，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸[15]。腎盂分離是評(píng)價(jià)患者腎積水的指標(biāo)，通常腎盂分離＜4mm為正常，4-9mm為輕度腎積水，10-14mm為中度腎積水，＞14mm為重度腎積水[16]。治療后，觀察組腎盂分離度減輕，而對(duì)照組腎盂分離度增加，輸尿管支架管輔助治療可有效減輕腎盂分離，改善患者腎積水癥狀，減少其對(duì)腎功能的不良影響。腎實(shí)質(zhì)厚度是判斷腎臟老化及是否存在相關(guān)疾病的重要指標(biāo)，通常若出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)變薄，則提示患者腎臟出現(xiàn)慢性病變[17]。本研究在早期給予輸尿管支架管輔助治療后，患者腎實(shí)質(zhì)厚度不會(huì)發(fā)生變化，而未置管的患者，抗結(jié)核治療后腎實(shí)質(zhì)厚度明顯下降。

就并發(fā)癥發(fā)生情況來分析，兩組患者均先規(guī)范全身抗結(jié)核治療，待病情穩(wěn)定后再置管，可以有效預(yù)防手術(shù)造成結(jié)核桿菌全身血行播散，減輕膀胱刺激癥狀，同時(shí)出現(xiàn)新發(fā)發(fā)熱、新發(fā)膀胱結(jié)核等的風(fēng)險(xiǎn)均較低。但是，對(duì)于置管組來說，由于手術(shù)及置管的雙重刺激，新發(fā)血尿的發(fā)生率明顯增高，導(dǎo)致觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于對(duì)照組。針對(duì)新發(fā)血尿可以通過多飲水、多排尿等進(jìn)行緩解，必要時(shí)可給予相應(yīng)藥物對(duì)癥治療，安全性尚可[18]。

綜上所述，輸尿管支架管輔助治療腎結(jié)核臨床治愈率高，可有效減輕腎盂分離，改善腎積水癥狀，維持腎實(shí)質(zhì)厚度，減少腎實(shí)質(zhì)損害，降低腎切除率，保護(hù)腎功能，值得推廣應(yīng)用。