于 靜，陳麗云

（上海中醫(yī)藥大學(xué)圖書館1，科技人文研究院2，上海 201203）

血府逐瘀湯為清代醫(yī)家王清任所創(chuàng)，是中醫(yī)活血化瘀經(jīng)典代表方劑之一。其現(xiàn)代臨床應(yīng)用疾病譜[1]的范圍十分廣泛，涉及心血管、腦血管、婦科、眼科、精神等多個(gè)系統(tǒng)疾病，其中以心血管系統(tǒng)疾病為最多?，F(xiàn)代藥理研究顯示[2，3]，血府逐瘀湯具有抑制心肌纖維細(xì)胞增殖、促進(jìn)血管新生和內(nèi)皮細(xì)胞增殖以及改善血流變指標(biāo)等作用，有利于心血管系統(tǒng)疾病的預(yù)防與治療。心力衰竭是心血管疾病的一種，是許多器質(zhì)性心臟疾病的最終轉(zhuǎn)歸，也是心血管系統(tǒng)疾病的主要死亡原因之一。心力衰竭中醫(yī)辨證的相關(guān)研究表明[4]，血瘀是其病機(jī)證型的重要因素，常與其他證型合并出現(xiàn)。血府逐瘀湯作為活血化瘀的經(jīng)典方劑，也越來越多地應(yīng)用于心力衰竭的臨床治療中。目前，關(guān)于血府逐瘀湯治療心血管系統(tǒng)疾病的疾病譜及作用機(jī)制的論述相對較多，但針對血府逐瘀湯治療心力衰竭的相關(guān)研究總結(jié)和歸納尚有不足。因此，本研究通過收集整理血府逐瘀湯治療心力衰竭的相關(guān)文獻(xiàn)，統(tǒng)計(jì)分析文獻(xiàn)特點(diǎn)，并對具體的臨床使用情況做出分析，以期為其進(jìn)一步的臨床應(yīng)用與研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）和萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺作為文獻(xiàn)資料來源。檢索條件：CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫以“主題詞包含血府逐瘀湯”AND“題名或關(guān)鍵詞包含心衰或心力衰竭”為檢索條件，VIP 數(shù)據(jù)庫以“題名或關(guān)鍵字包含血府逐瘀湯”AND“題名或關(guān)鍵字包含心衰或心力衰竭”為檢索條件。檢索時(shí)間：自數(shù)據(jù)庫初始時(shí)間至2022 年5 月31 日。檢索范圍：期刊文獻(xiàn)與學(xué)位論文。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 檢索范圍中，將血府逐瘀湯及心力衰竭同時(shí)作為主要研究對象的所有文獻(xiàn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)文獻(xiàn)；②書摘介紹類文獻(xiàn)；③以血府逐瘀湯為基礎(chǔ)研制的成藥，并進(jìn)行研究的文獻(xiàn)；④以血府逐瘀湯為研究對象，但心力衰竭不作為主要研究疾病的文獻(xiàn)；⑤以心力衰竭為研究對象，血府逐瘀湯不作為研究重點(diǎn)的文獻(xiàn)；⑥文獻(xiàn)中雖提出使用血府逐瘀湯，但具體處方用藥中，血府逐瘀湯中藥成分不足五味的文獻(xiàn)。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，通過檢索工具、Excel 及人工篩選等方式，最終得到文獻(xiàn)139 篇。

1.3 方法 將139 篇文獻(xiàn)的題目、作者、作者單位、期刊情況、發(fā)表時(shí)間、主治疾病、合并用藥、方劑加減等信息進(jìn)行人工提取，錄入Excel 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)整理。依據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，對文獻(xiàn)類型、發(fā)表時(shí)間、發(fā)文機(jī)構(gòu)及地區(qū)、血府逐瘀湯治療心力衰竭的病例特征、合并用藥情況以及方劑加減情況做進(jìn)一步分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)概況

2.1.1 年代分布 最終納入文獻(xiàn)139 篇，文獻(xiàn)發(fā)表年代區(qū)間為1993-2022 年。從文獻(xiàn)時(shí)間分布上看：2010 年及以前相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量相對較少，每年發(fā)文數(shù)量不超過2 篇，有些年份則沒有文獻(xiàn)發(fā)表；2011-2015 年文獻(xiàn)數(shù)量出現(xiàn)了短暫起伏；2015-2022 年，相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量逐年上升，尤其近5 年文獻(xiàn)數(shù)量增長速度較快，最多的為2021 年（31 篇），見圖1。

圖1 文獻(xiàn)數(shù)量年代分布圖

2.1.2 文獻(xiàn)類型分布 ①按發(fā)表途徑區(qū)分：139 篇文獻(xiàn)中，期刊文獻(xiàn)135 篇，學(xué)位論文4 篇，且均為專業(yè)型碩士論文；②按文獻(xiàn)寫作類型區(qū)分：臨床對照實(shí)驗(yàn)研究128 篇，其中2 篇為自身對照實(shí)驗(yàn)，其余均為隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)；醫(yī)案、專家治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)8 篇；Meta 分析1 篇；綜述1 篇；作用機(jī)制基礎(chǔ)研究1 篇。

2.1.3 文獻(xiàn)發(fā)表機(jī)構(gòu)及地區(qū)分布 以第一作者單位對文獻(xiàn)發(fā)表機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)：①發(fā)文機(jī)構(gòu)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的文獻(xiàn)，共計(jì)122 篇，約占文獻(xiàn)總數(shù)的87.77%，其中省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)占10.66%、地（區(qū)）級醫(yī)療機(jī)構(gòu)占43.44%、縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)占32.79%、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及私人診所占13.11%；②發(fā)文機(jī)構(gòu)為院校的文獻(xiàn)總計(jì)17 篇，占文獻(xiàn)總數(shù)的12.23%，發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量最多的機(jī)構(gòu)為湖南中醫(yī)藥大學(xué)（5 篇），且均與重慶市墊江縣中醫(yī)院合作發(fā)表。以第一作者單位對各地區(qū)發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，排在前5 位的省份是山東（16 篇）、河南（15 篇）、廣東（10 篇）、遼寧（9 篇）、甘肅（8 篇）。

2.1.4 文獻(xiàn)項(xiàng)目基金分布 139 篇文獻(xiàn)中有項(xiàng)目基金支撐的文獻(xiàn)共計(jì)16 篇。對項(xiàng)目支撐的文獻(xiàn)分布情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，若某文獻(xiàn)有2 個(gè)以上項(xiàng)目支撐，則取最高級別項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，見表1。

表1 文獻(xiàn)項(xiàng)目基金支撐情況統(tǒng)計(jì)表（n）

2.1.5 文獻(xiàn)期刊分布 期刊文獻(xiàn)共135 篇，具體統(tǒng)計(jì)情況如下：①文獻(xiàn)的期刊分布情況：共涉及期刊74種。發(fā)文量最多的期刊為《中國中醫(yī)急癥》（9 篇），其次為中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志（6 篇）、光明中醫(yī)（4 篇）、實(shí)用中醫(yī)藥雜志（4 篇）等；②核心期刊文獻(xiàn)情況：以文獻(xiàn)發(fā)表當(dāng)年期刊收錄情況為標(biāo)準(zhǔn)，135篇期刊文獻(xiàn)中，核心期刊文獻(xiàn)6 篇。涉及期刊及收錄情況如下：新中醫(yī)（北大核心）、中醫(yī)雜志（北大核心、CSCD）、中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志（北大核心、CSCD）、中藥藥理與臨床（北大核心、CSCD）、中成藥（北大核心、CSCD）、中華中醫(yī)藥雜志（北大核心、CSCD）。

2.2 臨床研究特征統(tǒng)計(jì) 去除醫(yī)案、Meta 分析及作用機(jī)制等文獻(xiàn)，剩余128 篇均為臨床對照實(shí)驗(yàn)研究。以此為基礎(chǔ)，對血府逐瘀湯治療心力衰竭的臨床研究特征做進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)。

2.2.1 急慢性特征統(tǒng)計(jì) 對128 篇臨床文獻(xiàn)研究病例，按照急性心力衰竭和慢性心力衰竭進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。對研究對象病名標(biāo)記為“充血性心力衰竭”“慢性充血性心力衰竭”以及“舒張性心力衰竭”的文獻(xiàn)，若文獻(xiàn)無特別說明，結(jié)合文獻(xiàn)內(nèi)容，在數(shù)據(jù)處理時(shí)將病名統(tǒng)一標(biāo)記為慢性心力衰竭。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，128 篇文獻(xiàn)中，研究對象為慢性心力衰竭的文獻(xiàn)共計(jì)124 篇，約占所有臨床文獻(xiàn)的96.88%。其余文獻(xiàn)中，急性心力衰竭3 篇，慢性心力衰竭的急性加重期1 篇。

2.2.2 原發(fā)病統(tǒng)計(jì) 在128 篇臨床文獻(xiàn)中，有26 篇未說明原發(fā)疾病，其余102 篇的研究病例包含一種及以上原發(fā)疾病。原發(fā)疾病包含冠心病的文獻(xiàn)數(shù)量最多，共計(jì)88 篇，占臨床文獻(xiàn)總數(shù)的68.75%；其次為肺源性心臟病，文獻(xiàn)數(shù)量為20 篇；其他還包括高血壓性心臟?。? 篇）、風(fēng)濕性心臟?。? 篇）、擴(kuò)張型心肌?。? 篇）等。將排名前2 位的原發(fā)疾?。ü谛牟　⒎涡牟。┙Y(jié)合文獻(xiàn)發(fā)表年代做進(jìn)一步的綜合分析，結(jié)果見圖2?？芍l(fā)疾病為肺心病的心力衰竭，其研究量在整個(gè)時(shí)間區(qū)間中一直處于相對較低水平，而原發(fā)疾病為冠心病的病例研究在2015 年之后處于上升趨勢，與文獻(xiàn)整體水平基本一致。

圖2 原發(fā)病為冠心病、肺心病的研究文獻(xiàn)年代分布

2.2.3 心功能指標(biāo)統(tǒng)計(jì) 通過對臨床文獻(xiàn)中研究病例治療前的心功能指標(biāo)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，可以進(jìn)一步了解血府逐瘀湯治療心力衰竭的病例特征，以期為后續(xù)研究和臨床治療提供參考。主要包括美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級和左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）2個(gè)指標(biāo)，具體情況如下：①心功能分級：1928 年由美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）提出的心功能分級是目前臨床使用較為廣泛的分級指標(biāo)[5]。在128 篇臨床文獻(xiàn)中，有78 篇標(biāo)明了研究病例治療前的心功能分級。心功能分級在Ⅱ～Ⅳ級的文獻(xiàn)最多，共計(jì)41 篇，其余依次為Ⅱ～Ⅲ級（25 篇）、Ⅲ～Ⅳ級（8 篇）、Ⅰ～Ⅲ級（1 篇）、Ⅳ級（1 篇）、Ⅰ～Ⅳ級（1 篇）。治療后，心功能分級改善提升程度在1～2 級；②左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）：不同LVEF 的心力衰竭，其對治療的反應(yīng)和預(yù)后也不同[6]，對該指標(biāo)統(tǒng)計(jì)可以反映血府逐瘀湯治療心力衰竭的疾病特征。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，在128 篇臨床文獻(xiàn)中，有68 篇注明了研究病例治療前的LVEF，LVEF在30%～40%的文獻(xiàn)41 篇，LVEF 在40%～50%的文獻(xiàn)20 篇，LVEF 在20%～30%的文獻(xiàn)3 篇，其余4 篇文獻(xiàn)僅標(biāo)記了LVEF 的上界值為45%，未說明下界值。治療后，LVEF 改善區(qū)間在10%～20%。

2.2.4 用藥特征分析 ①西藥使用情況：在128 篇臨床文獻(xiàn)中，有112 篇文獻(xiàn)在西藥的基礎(chǔ)上使用血府逐瘀湯進(jìn)行治療，約占臨床文獻(xiàn)總量的87.50%。所使用的西藥基本為治療心力衰竭的常規(guī)藥物：利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、β 受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、抗血小板聚集藥等；②合用其他方劑的情況：128 篇臨床文獻(xiàn)中，有104 篇文獻(xiàn)聯(lián)合使用了其他方劑，有24 篇單獨(dú)使用血府逐瘀湯。聯(lián)合使用數(shù)量排在前5 位的方劑是真武湯（77 篇）、保元湯（8篇）、苓桂術(shù)甘湯（7 篇）、生脈散（5 篇）、丹參飲（3 篇）。其余聯(lián)合使用的方劑還有小青龍湯、玉苓散、炙甘草湯，涉及以上方劑的臨床文獻(xiàn)各1 篇，聯(lián)合使用苓桂術(shù)甘湯、真武湯、血府逐瘀湯三方的文獻(xiàn)1 篇。結(jié)合文獻(xiàn)中對病例的證型分類，將聯(lián)合使用方劑與證型的對應(yīng)關(guān)系列舉如下，見表2；③藥味加減情況：對128 篇臨床文獻(xiàn)的藥味加減情況進(jìn)行整理，按照基礎(chǔ)方與原方劑的加減關(guān)系以及治療過程中是否存在隨證加減進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，見表3。由統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知，以原方劑直接做基礎(chǔ)方文獻(xiàn)有59 篇，對原方劑進(jìn)行加減后做為基礎(chǔ)方的有69 篇。治療過程中，隨證加減的文獻(xiàn)59 篇，未做隨證加減的文獻(xiàn)69 篇。

表2 合用方劑與證型對應(yīng)關(guān)系表

表3 基礎(chǔ)方與原方劑加減情況統(tǒng)計(jì)表

對原方劑加減做基礎(chǔ)方的情況做進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)：69 篇將加減后的原方作為基礎(chǔ)方的文獻(xiàn)中，對合用方劑進(jìn)行加減的文獻(xiàn)22 篇，其中出現(xiàn)頻率最高的是真武湯去生姜加干姜（5 篇）、真武湯去白術(shù)（4篇）、真武湯去芍藥（4 篇）；有66 篇是對血府逐瘀湯進(jìn)行加減，去除頻率較高的藥物是生地（33 篇）、赤芍（28 篇），增加頻率較高的藥物是黃芪（36 篇）、人參（5 篇）。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，血府逐瘀湯在心力衰竭治療領(lǐng)域的應(yīng)用與研究不斷增長，具體可以分3 個(gè)階段：2010 年及以前，文獻(xiàn)數(shù)量極少；2011-2015 年出現(xiàn)了較小的峰值；2015-2022 年，文獻(xiàn)數(shù)量加速上升。此發(fā)展趨勢可能與中醫(yī)領(lǐng)域?qū)τ诼孕牧λソ咿q證分型的認(rèn)識有關(guān)。在2014 年發(fā)表的《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》[7]中，慢性心力衰竭被劃分為3 種基本證型：氣虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證和陽氣虧虛血瘀證，每種證型都含有血瘀元素。因此，活血化瘀成為慢性心力衰竭的重要治法之一，血府逐瘀湯作為活血化瘀的代表方劑，在心衰的治療研究中也逐漸得到重視。

上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果在一定程度上體現(xiàn)了血府逐瘀湯治療心力衰竭的一些特征，主要表現(xiàn)在：①血府逐瘀湯主要用于慢性心力衰竭的治療，且原發(fā)疾病以冠心病居多，尤其近5 年，血府逐瘀湯治療冠心病心力衰竭的研究數(shù)量不斷上升；②治療病例的心功能受損程度基本在輕中度左右。根據(jù)前文的指標(biāo)統(tǒng)計(jì)，臨床文獻(xiàn)研究病例的心臟功能分級以Ⅱ～Ⅲ級為主，左室射血分?jǐn)?shù)在30%～50%；③血府逐瘀湯主要用于輔助治療，通常配合西藥、或與其他中醫(yī)方劑聯(lián)合使用。其中，西藥即治療心力衰竭的常規(guī)用藥，聯(lián)合使用的中藥方劑以真武湯為最多；④約53.90%的臨床研究是對血府逐瘀湯加減后用做基礎(chǔ)方，其中生地、赤芍是去除頻率最高的藥物，黃芪是增加頻率最高的藥物；⑤從對心功能分級及LVEF 的臨床改善情況來看，血府逐瘀湯在治療心力衰竭具有一定的有效性。

目前針對血府逐瘀湯本身的有效成分[8]、及其治療冠心病[9]、心肌梗死[10]等其他心血管系統(tǒng)疾病的作用機(jī)制研究相對較為豐富，但針對血府逐瘀湯治療心力衰竭的相關(guān)研究略顯不足。主要表現(xiàn)在：①基礎(chǔ)性研究不足：文獻(xiàn)類型以臨床對照試驗(yàn)為主，藥物作用機(jī)制、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究等基礎(chǔ)性研究相對較少；②多角度研究不足：文獻(xiàn)發(fā)文機(jī)構(gòu)主要集中在醫(yī)院、衛(wèi)生院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，高等院校及科研機(jī)構(gòu)相對較少，且以中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)居多。在收集到的139 篇文獻(xiàn)中，僅1 篇是基于生物信息學(xué)對血府逐瘀湯治療慢性心力衰竭機(jī)制的研究[11]。雖然，心力衰竭多由其他心血管系統(tǒng)疾病發(fā)展而來，但在病理特征及藥物治療機(jī)制等方面與其原發(fā)疾病仍然有一定的區(qū)別[12]。因此，有針對性地對血府逐瘀湯治療心力衰竭進(jìn)行多角度、基礎(chǔ)性研究，將有助于提升血府逐瘀湯治療心力衰竭的可操作性和有效性。

近年來，該領(lǐng)域研究數(shù)量有了明顯增加，但研究質(zhì)量還有進(jìn)一步提升的空間。主要表現(xiàn)在：①臨床研究存在一定的局限性。如樣本數(shù)量較小，大部分研究病例數(shù)量在100 例以內(nèi)；隨機(jī)分組規(guī)則不明確；臨床研究周期相對較短等問題；②項(xiàng)目支撐及核心文獻(xiàn)較少。135 篇期刊文獻(xiàn)，有項(xiàng)目基金支撐的文獻(xiàn)16 篇，核心期刊文獻(xiàn)6 篇，在總體文獻(xiàn)中的占比較少；③研究單位相對分散，較為集中的研究團(tuán)隊(duì)較為匱乏。因此，增加科研機(jī)構(gòu)與臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互合作，開展大樣本、高質(zhì)量的基礎(chǔ)性多角度研究可以作為未來研究的參考方向。

隨著中醫(yī)領(lǐng)域?qū)π牧λソ哐霾C(jī)的認(rèn)識加深，血府逐瘀湯作為活血化瘀經(jīng)典代表方劑在臨床中的應(yīng)用也逐漸增多。通過對臨床文獻(xiàn)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)歸納可知，血府逐瘀湯在心力衰竭的治療中具有一定的有效性。同時(shí)，在有關(guān)治療急性心力衰竭[13]和慢性心力衰竭[14]中藥藥物的統(tǒng)計(jì)研究中，血府逐瘀湯的組成藥物很多屬于高頻使用藥物，如桃仁、紅花、柴胡、枳殼、川芎、當(dāng)歸等，這從另一個(gè)側(cè)面也體現(xiàn)了其有效性。

《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[15]將中藥納入慢性心力衰竭的用藥治療，并提到了在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥治療的有效性，這與血府逐瘀湯的應(yīng)用方式具有一致性。慢性心力衰竭原發(fā)病多為冠心病[16]，因此，在臨床治療中，血府逐瘀湯多用于原發(fā)病為冠心病的慢性心力衰竭。針對不同的證候，往往與其他不同方劑聯(lián)合使用，其中聯(lián)合使用最多的方劑為真武湯。在制定基礎(chǔ)方時(shí)，約一半的臨床研究選擇對血府逐瘀湯進(jìn)行加減，較為突出的藥味加減方式是，加入黃芪、去生地和赤芍。而有關(guān)文獻(xiàn)研究[17]、網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究[18]以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[19]也都表明，黃芪含有治療心力衰竭的有效成分，是常用的中藥之一。

目前，對血府逐瘀湯治療心力衰竭的研究，大多以臨床對照實(shí)驗(yàn)為主，基礎(chǔ)性、多角度研究相對不足。且臨床對照實(shí)驗(yàn)存在樣本小、隨機(jī)規(guī)則不明確、實(shí)驗(yàn)周期不足、研究深度及團(tuán)隊(duì)合作較少等問題。但這些問題并非只有該研究存在，在中醫(yī)藥治療心力衰竭研究中存在臨床試驗(yàn)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，方法學(xué)不夠完善等問題。因此，加大基礎(chǔ)性研究、促進(jìn)多學(xué)科合作、開展大樣本、高質(zhì)量、規(guī)范化研究，是大多數(shù)中醫(yī)藥治療心力衰竭研究未來需要考慮的方向。