向晉濤

例1 患者男性,45歲。安置起搏器后隨訪,具體臨床資料不詳,行24 h動態(tài)心電圖檢查,動態(tài)心電圖系統(tǒng)為杭州百慧醫(yī)療器械有限公司生產的記錄儀及相應軟件。記錄總時長23 h 8 min,總心搏106 812次,其中竇性心搏319次,起搏心搏106 490次(單室起搏103 580次,呈VAT 模式,雙腔起搏2 910次,呈DDD 方式)。平均心率77 次/分,最快心率96 次/分,最 慢 心 率55 次/分。24 h t-RR 散 點 圖 及Lorenz-RR 散點圖分別見圖1z、圖2z。選擇典型的時段t-RR 散點圖及相應的Lorenz-RR 散點圖分別為圖1a、b及圖2a、b;選擇全程NN 間期的Lorenz-RR 散點圖或從全程Lorenz-RR 散點圖提取NN 間期散點圖見圖2c。其對應的典型片段心電圖見圖3a、b、c。

圖1 例1的24 h及選擇時段的t-RR 散點圖

圖2 例1的24 h及選擇性時段和全程NN 間期的Lorenz-RR 散點圖

例2 患者女性,64歲。安置起搏器后隨訪,具體臨床資料不詳,行24 h動態(tài)心電圖檢查,動態(tài)心電圖系統(tǒng)為杭州百慧醫(yī)療器械有限公司生產的記錄儀及相應軟件。記錄總時長23 h,總心搏84 274次,其中竇性心搏4次,房性早搏10次,室性早搏24次,起搏心搏84 233次(單室起搏52 170次,呈VAT 模式,雙腔起搏32 063次,呈DDD 方式)。平均心率61次/分,最快心率94次/分,最慢心率50次/分。24 h t-RR 散點圖及Lorenz-RR 散點圖分別見圖4z、圖5z。選擇典型的時段t-RR 散點圖及Lorenz-RR 散點圖分別為圖4a、b及圖5a、b;其對應的典型片段心電圖見圖6a、b。

圖3(1) 選擇性逆向出的典型片段心電圖

圖3(2) 選擇性逆向出的典型片段心電圖

圖4 例2的24 h及選擇時段的t-RR 散點圖

圖5 例2的24 h及選擇性時段的Lorenz-RR 散點圖

設置起搏器的AV 滯后功能是為了讓自身的竇性或房性P波有更多的機會從房室結下傳激動心室,但是太長的PR 間歇又會影響心房對心室血流的輔助效應,因此設置的滯后AV 間期不能太長,如例1為320 ms(估測的);而正常設置的感知的AV 間期(SAV)為180 ms(估測的),故滯后檢測起作用后P波經房室結下傳的PR 間期在180～320 ms之間。從例1中整體t-RR 散點圖中可以看出,該患者絕大部分的起搏方式為VAT,只有晚上一段時長(大約30 min)為DDD 方式,故筆者給出了以VAT 及DDD 兩種方式下進行AV 滯后功能的特征性散點圖,結合心電圖發(fā)現,在進行AV 滯后功能檢測時,會影響原有VAT 方式起搏的心率平滑功能,使其t-RR 散點圖分層為3層,Lorenz-RR 散點圖棒球拍形分離出游離的“4個”塊團,造成了心率的“不平滑”現象,而且滯后功能檢測起作用后,全程竇性心律(PR 間期在180～320 ms傳導)的總心搏數只有319 次,故筆者認為從經濟學或生理學上看該患者不宜開啟AV 滯后功能的檢測。

圖6(2) 選擇性逆向出的典型片段心電圖

設置起搏器的AA 滯后功能是為了讓自身竇性心搏有更多的機會出現,如例2設置的基礎DDD 起搏的頻率為60次/分(周長1 000ms),而滯后的AA 頻率為50次/分(周長1 200 ms)。也就是AA 滯后功能檢測后起作用的跟蹤頻率范圍為50～60次/分之間,從整體t-RR散點圖可以看出患者白天或清醒狀態(tài)(6:00～22:00)下有大量分布于1 000～1 200 ms之間的散點,說明AA 滯后功能檢測后起作用的跟蹤頻率量較大,而晚上或睡眠狀態(tài)(22:00～6:00)下基本上只有2條直線(上面直線稀疏),說明起搏器在不斷行使AA滯后功能檢測,而沒檢測到在50～60次之間的竇性P 下傳激動的心搏。該患者年齡較大,64 歲,從整體t-RR 散點圖圖形分布特征上看,筆者認為將該患者基礎起搏頻率設置為50次/分,而關閉AA 滯后功能或者將AA 滯后功能檢測頻率定為45次/分或40次/分,有可能更科學、更經濟。

從整體t-RR 散點圖上可清晰看到起搏器行使AV 滯后和AA 滯后功能檢測的行為特征,如間隔3 min檢測1次,每次檢測5個QRS波;以及檢測后行使的滯后頻率范圍內的心率跟蹤起搏情況,從而客觀評價滯后功能,根據作用大小制定適合患者自身的控制參數和決定是否關閉滯后功能或調整滯后參數。

從整體或局部t-RR 散點圖和Lorenz-RR 散點圖上可以看到AV 滯后和AA 滯后功能檢測時,隨時間發(fā)生的節(jié)律以及各種節(jié)律的互相作用,逆向出特征的心電圖,從心電圖上了解滯后功能的作用方式和工作特性。