林建源 郭登方 張春 林楓 繆仙花 張代場(chǎng)

閉孔疝是一種罕見(jiàn)的盆腔疝,發(fā)生率低,約占腹外疝的1%左右[1]。絞窄性閉孔疝是指腹腔內(nèi)小腸等腹內(nèi)組織通過(guò)閉膜管缺損突出發(fā)生嵌頓引起,絞窄性閉孔疝病人死亡率高達(dá)12%～70%[2];臨床常見(jiàn)于高齡消瘦女性病人,這與高齡女性閉膜管解剖結(jié)構(gòu)退變及多胎妊娠等外界因素有關(guān)[3]。絞窄性閉孔疝臨床表現(xiàn)多以腹痛、腹脹、嘔吐等腸梗阻表現(xiàn)為主[4-5],體表查體很難發(fā)現(xiàn)或觸及腫塊,但通過(guò)急診多排CT掃描檢查一般可明確診斷。手術(shù)是絞窄性閉孔疝最有效的治療方式,可選擇腹腔鏡探查或傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù),手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)病人具體情況和術(shù)者把握程度選擇[6-7]。我們對(duì)11例絞窄性閉孔疝病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2012年1月～2020年12月在我院住院診斷為絞窄性閉孔疝的病人11例,均為老年女性病人,年齡76～93歲,平均年齡(82.2±10.8)歲;體重指數(shù)(BMI)(19.1±1.5)kg/m2。均因腹痛、腹脹、嘔吐等腸梗阻表現(xiàn)急診入院,術(shù)前體格檢查均未捫及體表包塊;腹部查體1例病人有腹膜炎體征、5例病人有下腹部局限性腹膜炎體征;血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)均有不同程度升高(表1)。

表1 11例病人入院相關(guān)情況

二、方法

1.腹部CT檢查:11例病人術(shù)前選擇全腹多排CT掃描檢查(圖1、圖2):可見(jiàn)疝入的腸管形成一“淚珠狀”囊性物,腸管受壓導(dǎo)致近端小腸管擴(kuò)張明顯,腸腔積氣、積液,出現(xiàn)氣液平等腸梗阻典型征象;同時(shí)可顯示閉孔疝的典型特征:患側(cè)恥骨上支閉孔溝內(nèi)及閉孔外肌和恥骨肌之間可見(jiàn)疝內(nèi)容物[8]。11例病人中發(fā)病部位在右側(cè)閉孔4例,左側(cè)閉孔7例。

A:右側(cè)閉孔疝(水平位);B:右側(cè)閉孔疝(冠狀位)

A:術(shù)前左側(cè)閉孔疝(水平位);B:術(shù)后復(fù)查左側(cè)閉孔

2.治療:急診入院后首先予以對(duì)癥支持治療,包括抑酸、抗感染、補(bǔ)液及胃腸減壓等支持治療。根據(jù)病人耐受情況及術(shù)者經(jīng)驗(yàn),選擇開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù),除1例93歲女性病人基礎(chǔ)情況差,家屬放棄手術(shù),其余10例均急診行手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)8例,其中2例因小腸壞死中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù),行切除吻合(圖3),其余6例手術(shù)均在腹腔鏡下完成。腹腔鏡手術(shù)操作方法:病人取頭低足高、患側(cè)抬高30°左右,采用三孔法,臍上緣置入10 mm Trocar作為觀察孔,患側(cè)平臍水平腹直肌外側(cè)緣和健側(cè)腹直肌外側(cè)緣臍水平下方2 cm分別置入2個(gè)5 mm Trocar。建立氣腹,氣腹壓力設(shè)置12 mmHg,在頭低腳高重力作用下,將近端擴(kuò)張腸管往上腹部推,充分暴露患側(cè)閉孔及絞窄段腸管,術(shù)中應(yīng)適當(dāng)松解閉孔疝環(huán),但要避免損傷閉孔血管及神經(jīng)。一般在疝環(huán)內(nèi)下方切開(kāi),拖拽腸管回拉時(shí)應(yīng)使用無(wú)損傷腸鉗,盡量拖拽嵌頓遠(yuǎn)端的腸管,因近端腸管擴(kuò)張水腫,容易撕裂?；丶{腸管,大量溫生理鹽水沖洗浸泡絞窄段腸管5～10 分鐘,觀察絞窄段腸管顏色及活力。若考慮腸壞死應(yīng)做腸切除吻合,小腸壞死穿孔可腹腔鏡下縫合修補(bǔ),并單純行閉孔疝修補(bǔ)術(shù),將疝囊底翻轉(zhuǎn)回拉入腹腔側(cè),縫扎疝囊頸并用3-0 Prolene連續(xù)縫合關(guān)閉閉膜管缺損,再間斷加強(qiáng)固定。2例病人采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù):1例選擇下腹部正中探查切口,另1例選擇左側(cè)腹直肌旁切口,其余術(shù)中操作同腹腔鏡手術(shù)。

A:閉孔疝疝環(huán)口;B:小腸絞窄壞死

結(jié)果

11例病人中,1例家屬放棄手術(shù),住院3天自動(dòng)出院回家后死亡。其余10例病人術(shù)中均明確診斷為絞窄性閉孔疝伴腸梗阻,右側(cè)3例,左側(cè)7例;疝內(nèi)容物均為嵌頓小腸,4例因小腸壞死術(shù)中行腸切除吻合,3例發(fā)現(xiàn)小腸局部壞死穿孔縫合修補(bǔ),3例還納后經(jīng)過(guò)觀察腸管顏色和活力恢復(fù),單純行閉孔疝修補(bǔ)術(shù)。1例病人因感染性休克術(shù)后入住ICU,術(shù)后所有病人均未出現(xiàn)腸漏、腹腔感染積膿等并發(fā)癥,最終10例病人均痊愈出院,住院時(shí)間4～21天,平均8.6天(表2)。出院病人術(shù)后均進(jìn)行隨訪,隨訪期間病人均未發(fā)現(xiàn)閉孔疝復(fù)發(fā)。

表2 11例病人的手術(shù)方式及結(jié)果

討論

閉孔周?chē)饕獮楣切越Y(jié)構(gòu),缺乏伸展性。因此,閉孔疝極易發(fā)生絞窄,其中小腸絞窄最為常見(jiàn),70%以上閉孔疝以急性腸梗阻首診[9]。本研究11例病人均以腹痛、腹脹、嘔吐等急性腸梗阻表現(xiàn)入院,術(shù)中發(fā)現(xiàn)有小腸壞死或小腸壞死局部穿孔等。11例病人術(shù)前查體均未出現(xiàn)股內(nèi)側(cè)向下肢放射痛表現(xiàn),即Howship-Romberg(HR)征,文獻(xiàn)報(bào)道HR征其敏感性僅有15%～50%[10]。

閉孔疝發(fā)病率低,臨床較為少見(jiàn)。因此,很難第一時(shí)間引起接診醫(yī)師的注意,特別是年輕的急診科或普通外科醫(yī)師[11]。由于其梗阻部位較深,并不像腹股溝疝嵌頓有明顯包塊,閉孔疝體表體格檢查很難觸及腫物或包塊[12]。從本研究11例病人經(jīng)過(guò)術(shù)前CT影像診斷及術(shù)中證實(shí),術(shù)前多排CT檢查可以100%明確診斷,因此急診腹部CT是高齡、消瘦女性腸梗阻病人首選的輔助檢查手段,避免臨床漏診、誤診。閉孔疝罕見(jiàn),目前并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的治療建議。手術(shù)治療是絞窄性閉孔疝最有效的治療方式,但腹股溝疝管理國(guó)際指南并沒(méi)有對(duì)閉孔疝修補(bǔ)進(jìn)行描述,目前手術(shù)方式的選擇仍缺乏標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范[13]。有研究表明,單純閉孔疝縫合修補(bǔ)復(fù)發(fā)率10%,而采用補(bǔ)片修補(bǔ)復(fù)發(fā)率為2%左右[14]。本研究11例病人經(jīng)術(shù)前CT診斷明確,均選擇急診手術(shù)探查,其中包括腹腔鏡探查和開(kāi)腹探查。因術(shù)中發(fā)現(xiàn)大部分病人存在腸管絞窄壞死或局部穿孔,所有病人均只行單純閉孔疝縫合修補(bǔ)術(shù),術(shù)后隨訪1～6年,均未發(fā)現(xiàn)閉孔疝復(fù)發(fā)。病人多為高齡消瘦女性,手術(shù)耐受性差,急診手術(shù)主要目的為解除小腸絞窄性梗阻,挽救生命,放置補(bǔ)片可能存在增加手術(shù)麻醉時(shí)間及補(bǔ)片后續(xù)感染等風(fēng)險(xiǎn)。因此,對(duì)于絞窄性閉孔疝單純縫合修補(bǔ)是術(shù)中較為安全的選擇。對(duì)于腹腔污染輕,手術(shù)耐受性良好的病人,也可選擇輕量型大網(wǎng)孔補(bǔ)片,一期無(wú)張力修補(bǔ)。

綜上所述,對(duì)于高齡消瘦的老年女性病人,若出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等急性腸梗阻表現(xiàn),應(yīng)考慮絞窄性閉孔疝的可能,建議急診行腹部CT檢查以明確診斷。手術(shù)是絞窄性閉孔疝最有效的治療方式,可采取腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù),應(yīng)根據(jù)病人具體情況和術(shù)者把握程度選擇。腹腔鏡手術(shù)術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短。絞窄性閉孔疝腸管還納后單純縫合修補(bǔ)是較為安全的術(shù)式,但是否放置補(bǔ)片,應(yīng)依據(jù)術(shù)中腹腔污染情況及病人的手術(shù)耐受程度決定。