劉維光 潘竹樓

腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(Transabdominal preperitoneal hernia repair,TAPP)為創(chuàng)傷輕、術(shù)后恢復(fù)快,適用于老年腹股溝疝病人[1]。老年病人并存疾病,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高,不利于預(yù)后康復(fù)[2]。因此,極有必要探討病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的有關(guān)影響因素。本研究旨在調(diào)查分析老年男性腹股溝疝腹腔鏡TAPP術(shù)后并發(fā)癥情況,分析有關(guān)影響因素,并建立預(yù)測模型。

對象與方法

一、對象

2020年3月～2021年11月我院收治行腹腔鏡TAPP治療老年男性腹股溝疝病人86例,年齡60～87歲,平均(70.26±4.83)歲;體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)18～32 kg/m2,平均(22.94±2.82)kg/m2;病程1～5年,平均(3.31±0.84)年;直疝19例,斜疝61例,復(fù)合疝(直疝伴斜疝)6例;右側(cè)41例,左側(cè)32例,雙側(cè)13例;平均疝囊直徑(4.37±0.96)cm;嵌頓疝5例;合并:冠心病11例,糖尿病15例,高血壓41例,前列腺增生58例,慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)24例;飲酒史39例;吸煙史44例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南(2018年版)》中腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];(2)男性;(3)年齡≥60歲;(4)行腹腔鏡TAPP治療;(5)臨床資料、隨訪信息齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):無法耐受手術(shù)治療;既往存在下腹部手術(shù)史;合并凝血功能障礙、重要器官衰竭、惡性腫瘤;合并腦血管疾病、精神系統(tǒng)疾病;長期應(yīng)用免疫抑制劑、激素治療;合并腹腔感染、腸梗阻。

二、方法

1.所有病人均行腹腔鏡TAPP,手術(shù)操作參考《腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)操作指南(2017版)》、《腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作指南》進(jìn)行[4-5],均由同一組醫(yī)師執(zhí)行操作。

2.收集病人年齡、BMI、病程、疝解剖類型、疝部位、疝囊直徑、嵌頓疝、合并癥(冠心病、糖尿病、高血壓、前列腺增生、COPD)、飲酒史、吸煙史等基線資料;統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等手術(shù)情況。

3.術(shù)后以電話隨訪、門診復(fù)查等方式對病人隨訪6個(gè)月,統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥[尿潴留、慢性疼痛(疼痛持續(xù)時(shí)間>3個(gè)月)、切口感染、陰囊血腫等]情況。依據(jù)病人術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥情況將其分為并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.手術(shù)及并發(fā)癥情況:86例病人均擇期采取腹腔鏡TAPP治療,順利完成手術(shù),平均手術(shù)時(shí)間為(34.26±6.79)分鐘,平均術(shù)中出血量為(7.92±2.84)ml;86例病人中76例無并發(fā)癥,10例發(fā)生并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率為11.63%,其中尿潴留2例,慢性疼痛3例,切口感染1例,陰囊血腫4例,均通過對癥處理后緩解。

2.術(shù)后并發(fā)癥影響因素的單因素分析:并發(fā)癥組年齡、BMI、合并COPD比例、疝囊直徑≥5 cm比例均高于無并發(fā)癥組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組病程、疝解剖類型、疝部位、嵌頓疝、冠心病、糖尿病、高血壓、前列腺增生、飲酒史、吸煙史、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥影響因素的單因素分析

3.術(shù)后并發(fā)癥影響因素的Logistic多因素回歸分析:以老年男性腹股溝疝腹腔鏡TAPP術(shù)后有無并發(fā)癥為因變量,有=1,無=0;將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義因素(年齡、BMI、COPD、疝囊直徑)為自變量,進(jìn)行Logistic多因素回歸分析。結(jié)果顯示,年齡、BMI、COPD、疝囊直徑為病人術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 病人術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥影響因素的Logistic多因素回歸分析

4.獨(dú)立危險(xiǎn)因素對病人術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的預(yù)測價(jià)值:陽性樣本,并發(fā)癥組;陰性樣本,無并發(fā)癥組;繪制獨(dú)立危險(xiǎn)因素(年齡、BMI、COPD、疝囊直徑)對老年男性腹股溝疝腹腔鏡TAPP術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的ROC曲線,得出年齡、BMI、COPD、疝囊直徑均對病人術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥有一定預(yù)測價(jià)值,曲線下面積(area under the curve,AUC)分別為0.757、0.689、0.688、0.732。見表3、圖1。

表3 獨(dú)立危險(xiǎn)因素對病人術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的預(yù)測價(jià)值

圖1 獨(dú)立危險(xiǎn)因素對病人術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測ROC曲線

5.預(yù)測模型對病人術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測價(jià)值: 根據(jù)獨(dú)立危險(xiǎn)因素建立預(yù)測模型,以是否發(fā)生并發(fā)癥作為狀態(tài)變量,預(yù)測概率值P作為檢驗(yàn)變量,繪制ROC曲線,結(jié)果顯示,預(yù)測模型的AUC為0.887,SE為0.045,95%CI為0.799～0.974,P<0.001。見圖2。

圖2 預(yù)測模型對病人術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的預(yù)測ROC曲線

6.預(yù)測模型的預(yù)測效能檢驗(yàn):以并發(fā)癥情況作為分類變量,預(yù)測概率值P作為自變量,采用交叉驗(yàn)證法檢驗(yàn)預(yù)測模型的預(yù)測并發(fā)癥分組與實(shí)際并發(fā)癥分組的一致性。結(jié)果顯示,預(yù)測模型的分類準(zhǔn)確率為80.23%(69/86)。見表4。

表4 預(yù)測模型的預(yù)測效能檢驗(yàn)

討論

TAPP雖屬微創(chuàng)手術(shù),但術(shù)后仍存在一定并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),尤其對老年病人而言,其病程長,常合并慢性疾病,體質(zhì)弱,術(shù)后更易發(fā)生各類并發(fā)癥[6]。

本研究對引起老年男性腹股溝疝腹腔鏡TAPP術(shù)后并發(fā)癥的有關(guān)因素采取單因素分析及Logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn),年齡、BMI、COPD、疝囊直徑均為病人術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年病人機(jī)體各項(xiàng)功能衰退,抵抗力降低,常合并前列腺肥大、COPD等基礎(chǔ)慢性疾病,術(shù)后易出現(xiàn)尿潴留、感染等并發(fā)癥[7]。對年齡偏大老年病人于術(shù)前應(yīng)掌握其健康情況,識別風(fēng)險(xiǎn)因素,采取相應(yīng)防范措施,減少并發(fā)癥發(fā)生。BMI較高病人,腹壁的脂肪層較厚,壓力大,易導(dǎo)致疝環(huán)粘連,致使手術(shù)難度增加,影響補(bǔ)片放置,且肥胖病人常合并糖尿病、代謝綜合征,也提高了術(shù)后出現(xiàn)切口脂肪液化幾率,易引起創(chuàng)面感染[8]。蔣正順等[9]研究表明,肥胖病人由于體內(nèi)脂聯(lián)素、抵抗素、內(nèi)脂素等脂肪因子含量較高,會加重疝修補(bǔ)術(shù)后機(jī)體炎癥,誘發(fā)慢性疼痛。對肥胖病人術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)合理飲食、積極控制體重,術(shù)中可視情況對脂肪層血管結(jié)扎處理,防止脂肪液化,有效縮短尋找疝囊時(shí)間。合并COPD術(shù)后由于喘息、咳嗽等因素可導(dǎo)致腹內(nèi)壓增加,持續(xù)腹內(nèi)高壓不利于切口愈合,且會加重陰囊腫脹;同時(shí),因COPD病人機(jī)體長期處于缺氧狀態(tài)下,交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性提高,腸壁平滑肌功能下降,腸管分泌減弱,可影響糞便排泄功能,引起便秘致腹內(nèi)壓增高;由于COPD病人長期應(yīng)用抗膽堿能藥,會提升尿潴留發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。對合并COPD病人術(shù)前應(yīng)積極采取藥物治療,避免咳嗽,可視情況予以止咳化痰藥,可適當(dāng)增加高纖維食物攝入,防止便秘。疝囊直徑為病人術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥高危因素,與高大爽等[11]研究相符。疝囊直徑越大,術(shù)中修補(bǔ)范圍越大,導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長、手術(shù)創(chuàng)面增大、術(shù)中出血量增加、創(chuàng)傷加重,可明顯增加術(shù)后疼痛、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示,年齡、BMI、COPD、疝囊直徑預(yù)測病人術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的AUC均≥0.688,預(yù)測價(jià)值肯定,可作為并發(fā)癥預(yù)測的候選指標(biāo)。

本研究利用篩選出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素建立預(yù)測模型,ROC曲線顯示,預(yù)測模型的AUC為0.887,預(yù)測效能良好。應(yīng)用該預(yù)測模型可早期識別出術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥高危病人,為并發(fā)癥預(yù)測及防治提供有力參考。經(jīng)交叉驗(yàn)證法檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn),預(yù)測模型的分類準(zhǔn)確率為80.23%,也證實(shí)了預(yù)測模型對術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測效能。

老年男性腹股溝疝TAPP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍較高,其危險(xiǎn)因素包括年齡、BMI、COPD、疝囊直徑,據(jù)此建立的預(yù)測模型對發(fā)生并發(fā)癥具有良好預(yù)測效果,臨床可據(jù)此采取針對性預(yù)防措施,以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)病人康復(fù)。但本研究所選樣本數(shù)量有限,仍需擴(kuò)大樣本選取范圍,增加樣本量進(jìn)一步探討。