蒙建源 黃海 朱剛健

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)為腹股溝疝首要治療方案,其中Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)為傳統(tǒng)手術(shù)方式,療效好,但復(fù)發(fā)率高,術(shù)后不適癥狀較重,而經(jīng)腹股溝腹膜前修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)可在腹膜前間隙修補(bǔ),對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小,更有利于病人術(shù)后恢復(fù),成為腹股溝疝金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1-2]。有研究表明,腹股溝疝術(shù)后約11.6%的病人出現(xiàn)慢性疼痛,增加術(shù)后恢復(fù)時(shí)間,增加病人血栓、感染等全身并發(fā)癥的發(fā)生[3]。如何減輕腹股溝疝病人術(shù)后慢性疼痛已成為臨床醫(yī)師的亟需解決的難題。本文分析不同術(shù)式對(duì)腹股溝疝的治療效果、預(yù)后及疼痛的影響因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2019年1月～2021年12月我院行手術(shù)治療的腹股溝疝病人90例,按照手術(shù)方法分為三組,每組各30例。三組性別、病變位置、年齡、基礎(chǔ)疾病、病程等比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南(2018年版)》腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];(2)均為單側(cè)腹股溝疝;(3)無(wú)精神障礙、認(rèn)知障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn):患有腹腔感染;伴有免疫系統(tǒng)或造血系統(tǒng)疾病;有腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)禁忌證。

表1 三組病人一般資料比較

二、方法

根據(jù)病人的具體情況、醫(yī)生對(duì)某種手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)和個(gè)人的熟練程度,選擇具體手術(shù)方式。所有病人均進(jìn)行基本檢查,術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食。所有病人均采用聚丙烯片狀補(bǔ)片,并定期隨訪。

1.Lichtenstein修補(bǔ)術(shù):椎管內(nèi)麻醉,平臥位,以內(nèi)環(huán)與外環(huán)的連線做切口,依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜,并游離腱膜下間隙。游離精索與疝囊,還納疝囊后將補(bǔ)片放置于腹橫筋膜前,并間斷將補(bǔ)片與周圍韌帶縫合。注意將補(bǔ)片尾端圍繞精索進(jìn)行交叉,模擬內(nèi)環(huán)結(jié)構(gòu)。

2.經(jīng)腹股溝腹膜前疝修補(bǔ)術(shù):椎管內(nèi)麻醉,取平臥位,以內(nèi)環(huán)及外環(huán)的連線做切口,依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜,并游離腱膜下間隙,游離精索及疝囊,還納疝囊并進(jìn)入腹膜前間隙,予紗布鈍性分離足夠的腹膜前間隙,置入并鋪平腹膜前補(bǔ)片,后將另一補(bǔ)片放置于腹橫筋膜前,并間斷將補(bǔ)片與周圍韌帶縫合,注意將補(bǔ)片尾端圍繞精索進(jìn)行交叉,模擬內(nèi)環(huán)結(jié)構(gòu)。

3.腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù):(1)經(jīng)腹腔腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP):氣管內(nèi)全身麻醉,取仰臥位,于臍上做觀察孔,于左右腹直肌外側(cè)平臍水平做操作孔,建立氣腹(12 mmHg)。探查腹腔,確定疝囊位置,并于疝環(huán)上1～2 cm處切開腹膜,游離疝囊周圍,并游離腹膜前間隙,內(nèi)側(cè)越過中線,外側(cè)達(dá)到髂前上棘,上至聯(lián)合肌腱弓狀緣,下至恥骨梳韌帶下2 cm。置入大網(wǎng)孔重量型補(bǔ)片,將補(bǔ)片標(biāo)識(shí)點(diǎn)與腹股溝相應(yīng)解剖位置對(duì)齊,縫合腹膜,排盡氣腹。(2)完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TEP):氣管內(nèi)全身麻醉,取仰臥位,于患側(cè)臍旁做觀察孔,進(jìn)入腹膜前間隙,同時(shí)建立氣腹(12 mmHg)。于臍與恥骨聯(lián)合體表連線上、下1/3處做操作孔,分離并還納疝囊,游離腹膜前間隙,內(nèi)側(cè)越過恥骨聯(lián)合中線,外側(cè)達(dá)髂腰肌和髂前上棘,上至聯(lián)合肌腱上2 cm,下至恥骨梳韌帶2 cm。置入大網(wǎng)孔重量型補(bǔ)片,將補(bǔ)片標(biāo)識(shí)點(diǎn)與腹股溝相應(yīng)解剖位置對(duì)齊,排盡氣腹。

4.觀察指標(biāo):(1)手術(shù)指標(biāo):包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間;(2)術(shù)后疼痛情況[5]:采用疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)對(duì)3組病人術(shù)后1 天、3個(gè)月、6個(gè)月疼痛進(jìn)行評(píng)分;(3)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況:包括術(shù)后尿潴留、切口感染、麻木感或慢性疼痛等并發(fā)癥及術(shù)后6個(gè)月的復(fù)發(fā)情況;(4)術(shù)后發(fā)生急慢性疼痛的影響因素:按照VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將所有病人分為疼痛組和無(wú)疼痛組,分析手術(shù)次數(shù)、疝環(huán)直徑、術(shù)后切口感染及手術(shù)方式等對(duì)術(shù)后慢性疼痛的影響,并采用多因素Logistic回歸分析病人術(shù)后發(fā)生急慢性疼痛的影響因素。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.手術(shù)指標(biāo)比較:Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)組的手術(shù)時(shí)間短于經(jīng)腹股溝腹膜前修補(bǔ)術(shù)組和腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)組,且經(jīng)腹股溝腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)組短于腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)組的術(shù)中出血量高于經(jīng)腹股溝腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)組和Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)組,且Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)組高于經(jīng)腹股溝腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)組的住院時(shí)間短于經(jīng)腹股溝腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)組和Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)組,而經(jīng)腹股溝腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)組短于Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組病人手術(shù)指標(biāo)比較

2.術(shù)后疼痛情況:三組術(shù)后1 天疼痛評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)組的疼痛評(píng)分均低于經(jīng)腹股溝腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)組和腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且經(jīng)腹股溝腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)組和腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)組疼痛評(píng)分相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組術(shù)后1 天、3個(gè)月、6個(gè)月的疼痛評(píng)分均依次降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)見表3。

表3 三組術(shù)后疼痛比較(分)

3.并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較:三組的復(fù)發(fā)率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)組的總并發(fā)癥發(fā)生率高于經(jīng)腹股溝腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)組和腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);經(jīng)腹股溝腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)組與腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)組的總并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 三組病人并發(fā)癥發(fā)生情況以及復(fù)發(fā)情況比較(例,%)

4.術(shù)后發(fā)生急慢性疼痛的影響因素分析:所有病人均隨訪6個(gè)月,其中疼痛10例,無(wú)疼痛80例,兩組病人的手術(shù)次數(shù)、疝環(huán)直徑、術(shù)后切口感染及手術(shù)方式等因素相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 術(shù)后發(fā)生急慢性疼痛的影響因素分析(例,%)

5.術(shù)后發(fā)生急慢性疼痛的多因素分析見表6。結(jié)果顯示,手術(shù)次數(shù)、疝環(huán)直徑、術(shù)后切口感染是影響病人術(shù)后急慢性疼痛的危險(xiǎn)因素,腹腔鏡手術(shù)是急慢性疼痛的保護(hù)因素。

表6 多因素Logistic回歸性分析病人術(shù)后發(fā)生急慢性疼痛的影響因素

討論

腹股溝疝多見于老年與兒童,病因通常與生活不規(guī)律、劇烈咳嗽、長(zhǎng)期便秘等腹內(nèi)壓增高因素有關(guān),若不及時(shí)治療,隨著病情的加重則可能導(dǎo)致病人出現(xiàn)絞窄或嵌頓,嚴(yán)重影響病人的生命安全[6]。目前臨床上主要采用手術(shù)修補(bǔ),其中傳統(tǒng)的開放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù),可有效改善病人的臨床療效,但創(chuàng)傷較大、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥較多,導(dǎo)致多數(shù)病人預(yù)后差[7]。有研究表明,慢性疼痛為疝修補(bǔ)術(shù)較為常見的并發(fā)癥,其影響因素較為復(fù)雜,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與疝環(huán)直徑、手術(shù)方式、術(shù)中操作不當(dāng)、手術(shù)縫合過深、麻醉方式等因素有關(guān)[8]。因此,尋找合適的手術(shù)方式對(duì)預(yù)防和減少術(shù)后發(fā)生慢性疼痛具有十分重要的意義。

經(jīng)腹股溝腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)恢復(fù)快、痛苦輕、復(fù)發(fā)率低,可減少術(shù)后疼痛及再次入院的發(fā)生。腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是以微創(chuàng)為理念的腹腔鏡手術(shù)方式,其通過腹腔或腹壁進(jìn)入腹膜前間隙修復(fù)發(fā)病區(qū)域,可有效避免腹腔內(nèi)臟組織的損傷,其不僅具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、便于發(fā)現(xiàn)并處理隱藏疝的特點(diǎn),無(wú)需固定補(bǔ)片,可減少腹腔內(nèi)的并發(fā)癥的發(fā)生,但腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)空間較小,尤其是TEP術(shù)式,導(dǎo)致手術(shù)操作難度較高,極易因醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和熟練度導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)[9-10]。有研究表明,經(jīng)腹股溝腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡下腹股溝修疝補(bǔ)術(shù)均可有效的治療腹股溝疝,且特點(diǎn)各異,根據(jù)病人的實(shí)際情況和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)選擇合適的手術(shù)方式,可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

肖強(qiáng)等[12]的研究與本研究結(jié)果相似,提示經(jīng)腹股溝腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝可明顯減少病人的住院時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生率,且不增加術(shù)后1天病人的疼痛及復(fù)發(fā)情況的發(fā)生。腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快,可提高病人的恢復(fù)速度,縮短住院時(shí)間,同時(shí),經(jīng)腹股溝腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)在手術(shù)過程中不僅能彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)的不足,簡(jiǎn)化操作方式,且腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)還能通過高清攝像發(fā)現(xiàn)并處理隱藏的疝,從而減少并發(fā)癥的發(fā)生,降低復(fù)發(fā),此外,腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)通過腹腔鏡下觀察,可以完整地探查腹腔情況,避免誤傷神經(jīng)及組織,降低術(shù)后急慢性疼痛的發(fā)生率[13]。此外,本研究結(jié)果還顯示,疼痛組與無(wú)痛組病人的手術(shù)次數(shù)、疝環(huán)直徑、術(shù)后切口感染及手術(shù)方式等因素存在差異;多因素Logistic回歸性分析結(jié)果顯示,手術(shù)次數(shù)、疝環(huán)直徑、術(shù)后切口感染是影響病人術(shù)后急慢性疼痛的危險(xiǎn)因素,腹腔鏡手術(shù)是急慢性疼痛的保護(hù)因素。陳曉鑫[14]的研究與本研究結(jié)果相似。影響術(shù)后急慢性疼痛的因素較為復(fù)雜,本研究中再次手術(shù)、疝環(huán)直徑>3 cm、術(shù)后切口有感染及腹腔鏡手術(shù)方式的病人術(shù)后發(fā)生急慢性疼痛的發(fā)生率明顯增高,說(shuō)明手術(shù)次數(shù)、疝環(huán)直徑、術(shù)后切口感染及手術(shù)方式與術(shù)后急慢性疼痛有關(guān)[15]。

綜上所述,經(jīng)腹股溝腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝可明顯縮短病人的住院時(shí)間,緩解病人疼痛癥狀,減少并發(fā)癥,且不增加復(fù)發(fā)情況的發(fā)生,手術(shù)次數(shù)、疝環(huán)直徑、術(shù)后切口感染是影響病人術(shù)后急慢性疼痛的危險(xiǎn)因素,腹腔鏡手術(shù)是急慢性疼痛的保護(hù)因素,臨床可根據(jù)病人情況選擇合適的手術(shù)方式。