李勁 徐盟 王兵 田銳

膽總管結(jié)石發(fā)病率為5%～29%,其中5%～30%合并膽囊結(jié)石[1],是急性膽源性胰腺炎、急性化膿性膽管炎的常見病因[1-2]。隨著微創(chuàng)外科的興起,腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)逐漸取代了開腹膽總管探查術(shù),是目前治療膽石癥的首選術(shù)式[2]。相比內(nèi)鏡逆行胰膽管造影及乳頭肌切開取石,LCBDE不但能保留十二指腸乳頭括約肌功能,也可避免發(fā)生醫(yī)源性胰腺炎[3]。然而,LCBDE術(shù)后需長期攜帶T管,給病人生活造成不便。本研究于膽總管探查完畢經(jīng)膽道鏡直視下順行置入單豬尾膽道支架后,行膽總管一期縫合術(shù),比較其與傳統(tǒng)LCBDE+T管引流術(shù)的療效及安全性。

對象與方法

一、對象

2019年6月～2022年6月因膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石于我院行LCBDE的病人98例,其中男性38例,女性60例,平均年齡(51.6±12.5)歲。按手術(shù)方式分為LCBDE+單豬尾膽道支架順行置入+一期縫合組(膽道支架組,40例)及LCBDE+T管引流組(T管引流組,58例)。兩組病人的年齡、性別組成、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、膽道條件、術(shù)前白細(xì)胞、營養(yǎng)狀況、肝功能及凝血功能指標(biāo),差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前影像學(xué)檢查確診膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石,且膽總管直徑≥8 mm;(2)年齡18～75歲;(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級;(4)行腹腔鏡下膽總管探查術(shù),限采用留置T管或膽道支架置入+一期縫合術(shù)式。排除標(biāo)準(zhǔn):既往上腹部手術(shù)史或合并化膿性膽管炎或重癥膽源性胰腺炎;腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹手術(shù);術(shù)中見膽道腫瘤或炎性狹窄;膽總管直徑<8 mm;無法一期取盡膽管結(jié)石。

表1 兩組病人基本特征

所有病人術(shù)前行磁共振胰膽管成像確診,并通過Synapse系統(tǒng)內(nèi)置工具測量膽管直徑、結(jié)石大小、數(shù)量。病人均簽署知情同意書,并通過倫理審查。

二、方法

1.手術(shù)方法:全身麻醉,二氧化碳建立氣腹,壓力維持12 mmHg。取頭高腳低左側(cè)傾斜臥位,四孔法切除膽囊。于膽總管前壁縱行切開約8～10 mm。膽道鏡下用網(wǎng)籃取盡膽總管結(jié)石,確保無殘石及乳頭肌結(jié)構(gòu)良好。(1)膽道支架組:膽道鏡直視下將斑馬導(dǎo)絲送入膽總管下段,越過乳頭進(jìn)入十二指腸腸腔。將7Fr Boston Scientific Advanix單豬尾支架循斑馬導(dǎo)絲置入膽管(圖1)。使用NaviFlex推送器將支架推向遠(yuǎn)端越過十二指腸乳頭進(jìn)入腸腔內(nèi),檢查后撤出裝置(圖2)。使用4-0可吸收線間斷或連續(xù)縫合關(guān)閉膽管切口。(2)T管引流組:根據(jù)膽管直徑選擇18～24號T管置入膽總管。使用可吸收縫線縫合固定T管,行注水試驗檢驗無膽汁滲漏。術(shù)畢均放置引流管于Winslow孔。

A.經(jīng)膽道鏡操作孔順行置入單豬尾膽道支架;B.支架放置完畢后縫合膽總管切口

圖2 膽道鏡目視檢查置入完畢的膽道支架

2.術(shù)后復(fù)查:膽道支架組病人腸道功能恢復(fù)正常后,每日觀察排便情況,統(tǒng)計支架自排出時間。并于術(shù)后2周常規(guī)復(fù)查肝膽彩超,若支架仍留存于膽管內(nèi),則行內(nèi)鏡取出。所有T管引流病人術(shù)后8周行T管造影后予以拔除。

3.觀察指標(biāo) :包括術(shù)中出血量、手術(shù)耗時、膽總管操作耗時(切開膽總管至關(guān)閉膽管切口耗時)、術(shù)畢當(dāng)日VAS疼痛指數(shù)及Caprini評分、術(shù)后首日肝功能指標(biāo)、術(shù)后白細(xì)胞正常所用時間、肛門排氣時間、抗生素使用時間、鎮(zhèn)痛藥物使用次數(shù)、術(shù)后住院時間、腹腔引流管拔除時間、膽道引流時間(膽道支架組為膽管支架排出時間,T管引流組為T管留置時間)、總費用及并發(fā)癥情況。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

1.手術(shù)情況:兩組手術(shù)情況比較見表2。膽道支架組手術(shù)耗時、膽總管操作耗時、出血量、術(shù)后VAS疼痛指數(shù)及Caprini評分均少于T管引流組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人手術(shù)情況比較

2.術(shù)后恢復(fù)情況:膽道支架組與T管引流組術(shù)后第一天Tbil、γ-GT指標(biāo)均無顯著差異(P>0.05),而在肛門排氣時間、術(shù)后抗生素使用時間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時間、腹腔引流管拔除時間、術(shù)后住院時間、膽道引流時間及總費用上更少,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。支架組平均鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)少于T管引流組,但無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組間術(shù)后恢復(fù)情況比較

3.術(shù)后并發(fā)癥比較:兩組均無術(shù)后死亡及再次手術(shù),膽道支架組并發(fā)癥發(fā)生率更低,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。膽道支架組共2例病人出現(xiàn)膽漏,發(fā)生率為5.0%。1例予以腹腔引流管負(fù)壓引流1周后痊愈,1例繼發(fā)腹腔出血,行經(jīng)皮肝動脈栓塞術(shù)及內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD),于術(shù)后第9天順利拔管出院。T管引流組4例出現(xiàn)膽漏,發(fā)生率為6.9%。1例保守治療后好轉(zhuǎn),2例行ENBD后好轉(zhuǎn),1例予以腹腔積液穿刺引流后順利帶管出院;此外,支架組有3例術(shù)后2周復(fù)查支架未排出,遂予內(nèi)鏡下取出,術(shù)后2周支架留存率為7.5%。

討論

T管引流是治療膽總管結(jié)石的經(jīng)典術(shù)式,可預(yù)防術(shù)后膽漏與狹窄,并提供二期取石路徑。在腹腔鏡手術(shù)中,置管時間延長顯著增加了管道滑脫風(fēng)險,還可能發(fā)生早期膽漏、膽道逆行感染、膽汁丟失性營養(yǎng)不良、T管扭曲繼發(fā)梗阻、切口感染及不適等多種并發(fā)癥[4,17]。本研究中,膽道支架組的肝臟及胃腸道功能恢復(fù)速度更快。其原因可能在于膽道支架實現(xiàn)了膽管-十二指腸持續(xù)內(nèi)引流,有效減少了膽道壓力,促進(jìn)了肝功能及胃腸道微環(huán)境的恢復(fù),刺激胃腸道蠕動。腸道蠕動后,配合食糜刺激,又進(jìn)一步幫助支架排出[5],使得膽道內(nèi)引流時間在10天左右。這一結(jié)果同時表明,這類支架可能具有相對穩(wěn)定的自動卸載性能,可有效降低異物性結(jié)石的風(fēng)險[6]。此外,支架組術(shù)后VAS疼痛指數(shù)及Caprini評分低于T管引流組。VAS疼痛指數(shù)與病人下床活動意愿及術(shù)后平均下床活動時間呈負(fù)相關(guān)[7]。支架置入+膽管一期縫合避免了T管對膽管及腹壁切口的機(jī)械性刺激,降低了病人術(shù)后疼痛感,減少了鎮(zhèn)痛藥物使用并促進(jìn)早期下床活動,此外,支架組白細(xì)胞恢復(fù)正常時間、抗生素使用時間、術(shù)后住院時間及費用均短于(少于)T管引流組,與國內(nèi)外膽管一期縫合的相關(guān)研究基本一致[8-10]。

LCBDE后行膽道內(nèi)外引流配合一期縫合術(shù)已有許多臨床實踐[11-12],其中以LCBDE+ENBD并一期縫合較為常見,然而術(shù)中需內(nèi)鏡醫(yī)師配合,延長了手術(shù)時間,且對病人體位及全麻下氣道管理有較高要求[11]。先前尚有膽管內(nèi)置入泌尿外科單J管及自制聚氨酯導(dǎo)管的嘗試[5,13],但此類經(jīng)驗多為對非?？坪牟牡母脑?直徑與膽道鏡操作孔難以匹配,常需撤出膽道鏡后借助導(dǎo)絲進(jìn)行盲置,難以保證位置準(zhǔn)確,存在損傷膽管及十二指腸風(fēng)險[5-6,13]。此外,非自動卸載式支架依然存在殘留并繼發(fā)結(jié)石的不良事件[6]。本研究介紹的單豬尾膽道支架在膽道鏡直視下經(jīng)導(dǎo)絲置入,直觀易行,手術(shù)耗時及學(xué)習(xí)曲線短,能夠克服前述研究的不足。本方法不適用于一期無法取盡結(jié)石或膽總管直徑偏細(xì)的病人[2]。同時,本研究并未對兩組病人結(jié)石復(fù)發(fā)情況及遠(yuǎn)期并發(fā)癥進(jìn)行長期隨訪,樣本量偏小,具有一定的局限性。

綜上所述,單豬尾膽道支架置入的膽管一期縫合術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快、術(shù)后無需長期帶管,可極大改善病人術(shù)后短期生活質(zhì)量。但該術(shù)式對病人有一定要求,在符合適應(yīng)證的情況下,該方法具有推廣價值。