嚴鳳翔

肱骨近端骨折是常見肩部創(chuàng)傷,發(fā)生部位集中在上肢應(yīng)力薄弱點[1]。病人以老年人群多見,由于多數(shù)老年病人患有骨質(zhì)疏松,采取保守治療,恢復(fù)進程較緩,存在著諸多不確定性,加上骨折塊移位明顯(本研究納入病例Ⅲ型、Ⅳ型肱骨近端骨折病人),故推薦手術(shù)治療[2]。有研究表明,髓內(nèi)釘能對抗內(nèi)外翻、旋轉(zhuǎn)應(yīng)力,沿肱骨干軸插入髓腔,能更合理控制鎖定螺釘力臂,只要方法得當、位置精準,能良好復(fù)位肱骨頭骨折等[3]。TriGen交鎖髓內(nèi)釘為直形鎖定髓內(nèi)釘,是髓內(nèi)釘器械不斷發(fā)展的結(jié)果,因具備良好生物力學(xué)性能、軟組織無需過多剝離等優(yōu)點,已用于臨床[4]。有學(xué)者建議,髓內(nèi)釘治療后加用可調(diào)式肩外展架,在有效固定骨折端的同時,便于早期活動肩關(guān)節(jié),有利骨折愈合[5]。本研究對肱骨近端骨折病人進行TriGen交鎖髓內(nèi)釘治療,術(shù)后輔以肩外展架進行外固定治療?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2020年1月～2021年1月本院收治的55例肱骨近端骨折病人,按照治療方案不同分成兩組,對照組26例,行TriGen交鎖髓內(nèi)釘治療;研究組29例,行聯(lián)合TriGen交鎖髓內(nèi)釘輔以肩外展架治療。對比兩組一般資料,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

納入標準:(1)肱骨近端骨折,并經(jīng)X線、CT檢查等證實;(2)Neer分型Ⅲ型、Ⅳ型;(3)全部病例均在受傷后7天內(nèi)完成手術(shù);(4)肝、腎等功能均正常;(5)均完成1年隨訪,病歷資料等均完整;(6)均符合手術(shù)指征;(7)病人知情、同意本次研究。排除標準:伴有神經(jīng)損傷或肩周軟組織損傷;既往行肩關(guān)節(jié)手術(shù);開放性肱骨近端骨折;患有嚴重內(nèi)科疾病或患側(cè)肢體多段骨折;患有腦血管神經(jīng)病變,患有精神疾患;肩胛骨關(guān)節(jié)盂骨折,病理性骨折;患有惡性腫瘤。

二、方法

1.研究組:行TriGen交鎖髓內(nèi)釘輔以肩外展架治療。(1)TriGen交鎖髓內(nèi)釘:全身麻醉,體位調(diào)整至沙灘椅位,頭側(cè)偏固定,屈曲肘關(guān)節(jié),懸垂上臂,將前臂放置在手術(shù)操作臺上,行透視,不存在任何遮擋。作縱行切口,切口位置選擇肩峰前外側(cè),切口長約35 mm;鈍性分離,分離三角肌前側(cè)與中間肌纖維間隙,分離至能暴露肱骨近端、部分肩袖。復(fù)位肱骨頭、肱骨干,此項操作利用手法牽引、克氏針撬撥技術(shù)完成,復(fù)位后用克氏針固定。岡上肌腱與肌肉移行部位,定位至肱二頭肌肌腱內(nèi)側(cè)后方10 mm處,切開岡上肌,沿肌纖維,分離、顯露肱骨頭,透視,找到肱骨頭最高點,此點即TriGen交鎖髓內(nèi)釘?shù)倪M針點,進針過程謹慎操作,保護岡上肌腱,肱骨近端擴髓,擴髓后插入髓內(nèi)釘,控制髓內(nèi)釘尾端深入軟骨下2 mm,透視,示復(fù)位滿意,即完成遠端鎖定。用牽引縫線技術(shù),牽引、復(fù)位肱骨大小結(jié)節(jié),完成近端鎖定;取Orthocord高強縫線,采用“8”字縫扎肱骨大小結(jié)節(jié),退出克氏針。關(guān)閉切口。(2)肩外展架:在完成TriGen交鎖髓內(nèi)釘治療、拔除引流管后安放肩外展架,同時設(shè)置外展角度(80°～90°)、上舉角度(90°～100°),至疼痛緩解后3天在專業(yè)醫(yī)護人員指導(dǎo)下在外展架平面進行功能訓(xùn)練(要求病人主動伸/屈肘、上舉等),根據(jù)病人骨折愈合情況(定期復(fù)查X片)適時拆除肩外展架,繼續(xù)功能鍛煉,進行“爬墻”運動每次15分鐘,每天3次,“爬墻”運動目標“前屈上舉150°～170°、外展160°～180°”,至肩關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)。

2.對照組行TriGen交鎖髓內(nèi)釘固定,方法同研究組。術(shù)后第2天開始被動功能訓(xùn)練,術(shù)后第4周開始主動功能訓(xùn)練,視情況開始抗阻性功能訓(xùn)練。

3.觀察指標:(1)復(fù)位評價結(jié)果比較。術(shù)后3個月進行復(fù)位評價[6],復(fù)位評價結(jié)果分成優(yōu)(90～100分)、良(80～89分)、可(70～79分)、差(低于70分)。(2)骨折臨床愈合時間、骨折骨性愈合時間比較。(3)Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分[7]。Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分內(nèi)容包括:疼痛(15分)、肌力(25分)、功能活動(20分)、肩關(guān)節(jié)活動度(40分),總分100分,病人得分越高,肩關(guān)節(jié)功能越好。(4)隨訪1年肩關(guān)節(jié)活動度比較。隨訪1年,測量前屈上舉、外旋、外展活動度。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果

1.復(fù)位評價結(jié)果比較:研究組復(fù)位評價結(jié)果優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 復(fù)位評價結(jié)果比較(例)

2.骨折臨床愈合時間、骨折骨性愈合時間比較:研究組骨折臨床愈合時間短于對照組,骨折骨性愈合時間短于對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 骨折臨床愈合時間、骨折骨性愈合時間比較 (周)

3.Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較:術(shù)后1個月,研究組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后1年,對照組、研究組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分均高于術(shù)后1個月,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后1年,研究組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分較對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較(分)

4.隨訪1年肩關(guān)節(jié)活動度比較見表5。隨訪1年,兩組前屈上舉、外旋、外展活動度比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表5 隨訪1年肩關(guān)節(jié)活動度比較(度)

討論

肱骨近端骨折臨床治療需始終堅持良好復(fù)位原則,盡可能完整保留肱骨頭血運,有效維持骨折穩(wěn)定,便于盡早功能鍛煉,最終恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能[8-9]。目前,肱骨近端骨折臨床治療尚未標準化[10-11]。手術(shù)治療仍是絕大部分病人的首選,通過科學(xué)的手術(shù)方案,良好恢復(fù)肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu),且盡可能不破壞肱骨頭血管網(wǎng)的完整性[12]。髓內(nèi)釘治療同時具備成角穩(wěn)定、能抗旋轉(zhuǎn)等,適用于肱骨近端骨折治療[13-14]。

TriGen交鎖髓內(nèi)釘?shù)呐d起與應(yīng)用,擴展了髓內(nèi)釘適用范圍,可用于肱骨近端骨折治療[15-16]。TriGen交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折,通過牽引復(fù)位,利用肌肉肌腱的合頁作用,復(fù)位已移位的骨折塊。不僅如此,該術(shù)式選擇經(jīng)三角肌肩峰下前外側(cè)入路,此處最接近肱骨頭最高點,無需切開很長,便能暴露肱骨大結(jié)節(jié),為之后的復(fù)位提供有利條件。TriGen交鎖髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)勢包括增強固定角穩(wěn)定性、抗旋轉(zhuǎn)、保護血供等,且促使髓內(nèi)釘適用范圍增大。然而,單純使用TriGen交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折,無法有效固定肱骨大結(jié)節(jié)區(qū)域,切口疼痛、軟組織腫脹等問題仍然存在。

肩外展架單獨使用于肱骨近端骨折且屬內(nèi)收型病人[17]。對肱骨近端骨折病例來說,TriGen交鎖髓內(nèi)釘僅能復(fù)位骨折斷端,然而,術(shù)后仍存在切口疼痛、軟組織腫脹等問題,部分病人難以早期功能鍛煉,易發(fā)生肩關(guān)節(jié)功能受限。本研究中研究組病例統(tǒng)一增加肩外展架,使肩關(guān)節(jié)固定在適宜角度,維持骨折復(fù)位,進行早期功能鍛煉,促進肌肉收縮、血液循環(huán)、腫脹消退[18-19]。將其用于肱骨近端骨折治療,能有效防范肩關(guān)節(jié)組織粘連,視病人恢復(fù)情況,穩(wěn)固固定肩關(guān)節(jié)角度,搭配早期功能鍛煉,能在短時間內(nèi)恢復(fù)患側(cè)肩關(guān)節(jié)血運,為骨折愈合、功能恢復(fù)提供便利條件。

本研究結(jié)果表明,研究組復(fù)位評價結(jié)果優(yōu)于對照組。提示TriGen交鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合肩外展架能有效復(fù)位肱骨近端骨折,可能是由于肩外展架聯(lián)合TriGen交鎖髓內(nèi)釘用于治療肱骨近端骨折,更契合整體固定理念,能良好復(fù)位骨折。本研究中,研究組骨折臨床愈合時間短于對照組,骨折骨性愈合時間短于對照組。提示肩外展架聯(lián)合TriGen交鎖髓內(nèi)釘能縮短肱骨近端骨折病人骨折臨床愈合時間、骨折骨性愈合時間?？赡苁怯捎赥riGen交鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合肩外展架除了能有利骨折復(fù)位外,能有助于提高髓內(nèi)釘在肱骨近端骨折固定的牢固程度,良好保持固定穩(wěn)固,避免骨折移位,效果好于單純TriGen交鎖髓內(nèi)釘治療。本研究結(jié)果還顯示,術(shù)后1年對照組、研究組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分均高于術(shù)后1個月,術(shù)后1年兩組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。隨訪1年,兩組前屈上舉、外旋、外展活動度比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。說明在改善肱骨近端骨折病人肩關(guān)節(jié)功能、活動度方面,TriGen交鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合肩外展架的治療效果較TriGen交鎖髓內(nèi)釘單獨使用無顯著差異。

綜上所述,TriGen交鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合肩外展架有利肱骨近端骨折復(fù)位,縮短骨折臨床愈合時間、骨折骨性愈合時間,且利于改善早期肩關(guān)節(jié)功能、活動度。每種術(shù)式都有利弊,除了術(shù)式選擇外,準確把握手術(shù)時機、制定針對性的肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練同樣必要。