魯順立 呂豹 張寧

不穩(wěn)定性骨盆骨折為最嚴重的一種骨盆骨折,50%～60%可致殘,嚴重還可導(dǎo)致病人死亡,對病人生命安全影響較大[1-2]。傳統(tǒng)保守治療不穩(wěn)定性骨盆骨折效果有限,根據(jù)病人骨折情況選擇合適術(shù)式有效進行牢靠固定及解剖復(fù)位,可有效穩(wěn)定骶髂關(guān)節(jié)[3]。骶髂關(guān)節(jié)前方鋼板固定為臨床治療不穩(wěn)定性盆骨骨折的常用術(shù)式,能夠提高局部功能,促進骨折部位恢復(fù)[4-5]。CT三維重建技術(shù)能夠作三維重建及多平面圖像處理,且無前后重疊,可獲得更細致的圖像信息,幫助掌握更詳細的骨折情況,利于手術(shù)進行及術(shù)后恢復(fù)[6-7]。本研究將CT重建技術(shù)應(yīng)用于骶髂關(guān)節(jié)鋼板治療不穩(wěn)定性骨盆骨折,并觀察其臨床療效。

對象與方法

一、對象

2020年1月～2022年1月本院接受治療的不穩(wěn)定性骨盆骨折病人80例,隨機分為對照組和觀察組,每組各40例。納入標準:(1)CT、X線檢查均符合《臨床診療指南·骨科分冊》中相關(guān)診斷標準[8];(2)肝腎功能、凝血功能及血常規(guī)等正常;(3)臨床資料完整,自愿配合本研究;(4)所有病人均行骶髂關(guān)節(jié)前方鋼板內(nèi)固定。排除標準:合并精神障礙或智力障礙;存在病理性骨折;合并其他部位嚴重損傷及骨折。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。兩組基本資料比較見表1。兩組基本資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組基本資料比較

二、方法

1.手術(shù)方法:對照組給予骶髂關(guān)節(jié)前方鋼板內(nèi)固定:病人取仰臥位,全身麻醉,將腹肌附著點(沿髂嵴向后)切開,充分顯露髂嵴關(guān)節(jié)、髂窩周圍,以輔助螺釘進行復(fù)位,再使用重建鋼板(5孔、2～3塊)成角斜行橫跨骶髂關(guān)節(jié)并固定,髂骨側(cè)可使用2～3枚螺釘固定,骶骨側(cè)使用1～2枚固定。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予CT三維重建技術(shù)指導(dǎo):使用螺旋CT(Fhilips Mx8000 Dwal Exp)掃描,從髂前上棘至坐骨結(jié)節(jié)水平在平臥位下依次掃描,約30～40層,重建間隔0.5 mm,厚度1.6 mm,層厚3 mm,螺距1.0～1.5 mm。每秒1層,300 mA,140 kV。將掃描數(shù)據(jù)傳送至Exceed 3D工作站進行三維重建,可將骨盆任意旋轉(zhuǎn),根據(jù)需求攝片。

2.觀察指標 :(1)術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標包括手術(shù)時間、出血量、下床時間、負重時間、住院時間、骨折愈合時間。(2)疼痛程度,分別于術(shù)前、術(shù)后1周、2周、4周以疼痛視覺模擬評分法(VAS)評估病人疼痛程度,共0～10分,分值越高表示疼痛越嚴重。(3)骨折復(fù)位情況,于術(shù)后4周以Matta評分評估骨折復(fù)位情況:優(yōu):骨盆后環(huán)分離移位不足4 mm;良:分離移位4～10 mm(骨盆后環(huán));中:分離移位10～20 mm(骨盆后環(huán));差:分離移位超過20 mm(骨盆后環(huán))。(4)骨折功能康復(fù)情況,于術(shù)后4周以Majeed評分評估病人骨折康復(fù)情況,85分及以上為優(yōu),良為70～85分,可為55～69分,差為55分及以下。(5)并發(fā)癥發(fā)生情況。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標比較見表2。結(jié)果表明,兩組出血量、骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),觀察組下床時間、負重時間、住院時間、手術(shù)時間均明顯短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標比較

2.兩組疼痛程度比較見表3。結(jié)果表明,兩組術(shù)前VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),觀察組術(shù)后1周、2周、4周VAS評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組 疼痛程度比較(分)

3.兩組骨折復(fù)位情況比較見表4。結(jié)果表明,觀察組骨折復(fù)位優(yōu)良率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組骨折復(fù)位情況比較(例,%)

4.兩組骨折功能康復(fù)情況比較,見表5。結(jié)果表明,觀察組骨折功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組骨折功能康復(fù)情況(例,%)

5.兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較,見表6。觀察組骨壞死、愈合不良、移位、感染等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表6 并發(fā)癥發(fā)生情況(例,%)

6.典型病例:50歲,女性,因外傷致骨盆骨折入院。經(jīng)手術(shù)治療予以骶髂關(guān)節(jié)八字鋼板穩(wěn)定骶髂關(guān)節(jié),以髖臼前方鋼板固定尺骨支骨折,術(shù)前、術(shù)后影像資料見圖1。

A:術(shù)前骨盆正位X線片示左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)部分分離,尺骨支骨折;B:術(shù)前骨盆三維CT重建示左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)較對側(cè)有分離損傷;C:術(shù)后4周骨盆正位X線片示恢復(fù)骨盆環(huán)穩(wěn)定

討論

不穩(wěn)定性骨盆骨折涉及恥骨聯(lián)合和骶髂關(guān)節(jié)的空間移位,屬于復(fù)雜的骨折類型,主要特征為后環(huán)、骶尾骨、髂骨及骶髂關(guān)節(jié)等受到嚴重損傷,常伴隨周邊軟組織損傷,治療難度高[9-11]。骶髂關(guān)節(jié)屬于一種微動關(guān)節(jié),主要由筋膜、盆底部肌肉及周圍韌帶組成,能夠穩(wěn)定骨盆[12]。骶髂復(fù)合體具有維持骨盆穩(wěn)定60%的作用,骨盆一旦受到暴力損傷極易導(dǎo)致骶髂及其周圍關(guān)節(jié)發(fā)生骨折[13]。臨床以往多采用外固定手術(shù)治療不穩(wěn)定性骨盆骨折,通過固定骨盆,降低死亡率,多用于臨時固定、開放性骨折及緊急搶救等[14]。近年來,臨床多采用骶骨后鋼板固定、前方鋼板固定等方式,其中骶髂骨關(guān)節(jié)前方鋼板固定能夠有效維持骶髂關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,但是恥骨聯(lián)合的分離穩(wěn)定性受到影響,且手術(shù)時間長、手術(shù)復(fù)雜,增加軟組織感染及損傷風(fēng)險[15]。骶髂關(guān)節(jié)神經(jīng)密集,此處進行手術(shù)易損傷神經(jīng),需兩塊鋼板進行固定,增加手術(shù)風(fēng)險。CT三維重建技術(shù)能夠清楚顯示骨折移位、范圍及復(fù)雜程度,將骨折具體情況全面顯示出來。史紀元等[16]研究顯示,將CT三維重建技術(shù)用于創(chuàng)傷性骨折可有效提高臨床治愈效果。

本研究將CT三維重建技術(shù)用于骶髂關(guān)節(jié)前方鋼板治療不穩(wěn)定性骨盆骨折。結(jié)果顯示,觀察組骨折功能恢復(fù)優(yōu)良率、復(fù)位優(yōu)良率、下床時間、負重時間、住院時間、手術(shù)時間明顯優(yōu)于對照組;兩組出血量、骨折愈合時間比較無明顯差異。提示CT三維重建技術(shù)用于骶髂關(guān)節(jié)前方鋼板治療不穩(wěn)定性骨盆骨折可有效縮短手術(shù)時間,減輕術(shù)后疼痛,促進恢復(fù)。可能是因為前方鋼板固定能夠同時顯露前環(huán)與后環(huán),顯露范圍可擴大至恥骨聯(lián)合到骶髂關(guān)節(jié),使切口同時固定前后環(huán)。此外,鋼板具有較強的可塑性,能夠更好地貼和骨盆面,緊密結(jié)合骨折斷端,進而減少骨折不愈合的可能性。CT三維重建技術(shù)可將腰骶叢及骶髂關(guān)節(jié)清晰顯示出來,在明確骨折具體情形下進行治療,進而提高手術(shù)效果,促進術(shù)后恢復(fù)。本研究還發(fā)現(xiàn),觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組?？赡苁且驗轺诀年P(guān)節(jié)前方鋼板是由前外側(cè)進入髂窩,能夠避免后路進入導(dǎo)致切口受壓引發(fā)的皮膚壞死及切口感染等并發(fā)癥。CT三維重建技術(shù)可將骨折局部的細微及復(fù)雜解剖部位立體的呈現(xiàn)出來,利于手術(shù)進行,也有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述,CT三維重建技術(shù)應(yīng)用于骶髂關(guān)節(jié)前方鋼板治療不穩(wěn)定性骨盆骨折可有效縮短手術(shù)時間,減輕病人疼痛,促進術(shù)后恢復(fù)。本研究納入樣本量較少,可能影響結(jié)果偏倚,還需在以后研究中增加樣本量進一步分析。