黃俊 劉子林 季闖 周建林 方洪松 彭昊

股骨假體周圍骨折(periprosthetic femoral fractrues,PFF)是導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的第3大常見并發(fā)癥,其發(fā)生率逐漸增加[1]。初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)術(shù)后PFF的發(fā)生率為1.6%,翻修術(shù)后PFF的發(fā)生率為6.4%[2-3]。常用Vancouver分型指導(dǎo)臨床診斷及治療,其中,Vancouver B1型骨折是位于股骨干區(qū)假體穩(wěn)定的骨折類型,約占全部PFF的12.3%～28.0%,由于保守治療的骨折不愈合發(fā)生率高和長期臥床并發(fā)癥的風(fēng)險,一般需要手術(shù)干預(yù),切開復(fù)位內(nèi)固定是首選治療方式[4-5]。若將假體松動的骨折單純當作B1型骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定治療時,骨折不愈合及手術(shù)失敗率將較高,導(dǎo)致該類骨折治療難度大[6]。切開復(fù)位內(nèi)固定可采用鋼絲鋼纜、加壓鋼板、鎖定鋼板、皮質(zhì)異體骨板、形狀記憶環(huán)抱器或聯(lián)合固定等多種方式,在最佳內(nèi)固定方式上尚未達成共識[7-8]。我們對27例Vancouver B1型PFF病人的臨床資料進行回顧性分析,探討帶線纜孔及大轉(zhuǎn)子結(jié)合裝置的鎖定鋼板內(nèi)固定治療方式及臨床療效。

對象與方法

一、對象

2016年1月～2021年9 月我院因Vancouver B1型PFF行鎖定鋼板聯(lián)合鋼纜環(huán)扎內(nèi)固定治療的病人27例(27 髖),男14例,女13例;年齡53～90歲,平均年齡(72.81±10.83)歲,右髖13例,左髖14例。致傷原因均為低能量損傷所致;接受初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時年齡52～88歲,平均(70.56±10.73)歲。初次手術(shù)為人工股骨頭置換18例,全髖關(guān)節(jié)置換9例。初次置換術(shù)生物型假體24例,骨水泥型假體3例;初次髖關(guān)節(jié)置換置換原因:股骨頸骨折22例,股骨頭缺血壞死5例。納入標準:(1)診斷為PFF病人,結(jié)合病史、體征及過往影像學(xué)檢查,排除假體可疑松動,符合Vancouver B1分型標準[9];(2)初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為全髖關(guān)節(jié)置換或人工股骨頭置換術(shù);(3)依從性好,積極配合術(shù)后康復(fù)及隨訪。 排除標準:合并髖關(guān)節(jié)或其他部位感染;不能耐受手術(shù)而保守治療者; 其他肢體結(jié)構(gòu)、功能畸形影響術(shù)后功能評價;依從性較差。

二、方法

1.手術(shù)方法: 入院后均完善患骨盆正位及髖關(guān)節(jié)側(cè)位DR、CT平掃及三維重建,臥床患肢制動。麻醉成功后,協(xié)助病人取健側(cè)臥位,患髖后外側(cè)入路,切口近端在大轉(zhuǎn)子上2 cm,遠端延至所需長度,切開皮膚皮下、筋膜,經(jīng)股外側(cè)肌間分離,顯露假體及股骨斷端,術(shù)中觀察假體與股骨骨長入情況,是否存在微動,初步判斷假體穩(wěn)定性,復(fù)位鉗復(fù)位骨折后于股骨外側(cè)予鎖定板固定,鋼板長度應(yīng)跨越骨折且足夠長,約為骨折端長度4～5倍,近端鉤入轉(zhuǎn)子窩,保證遠端跨越骨折線最少4～6 cm,近端置入單皮質(zhì)螺釘,遠端置入雙皮質(zhì)螺釘,骨折近端以鋼纜導(dǎo)向器輔助下行鋼纜環(huán)扎,術(shù)中C臂機透視見確認骨折復(fù)位位置滿意,術(shù)中被動活動測試假體及骨折端穩(wěn)定性良好。予生理鹽水沖洗,留置引流管,逐層縫合傷口,無菌敷料覆蓋。

2.術(shù)后處理:術(shù)后24小時內(nèi)常規(guī)使用抗生素。術(shù)后第1天應(yīng)用低分子肝素鈉預(yù)防下肢靜脈血栓形成。術(shù)后6周內(nèi)指導(dǎo)病人患肢無負重進行股四頭肌、踝泵、屈髖屈膝等功能鍛煉,術(shù)后6周視病人疼痛耐受、復(fù)查骨折斷端骨痂生長及骨折愈合情況指導(dǎo)病人患肢部分負重,術(shù)后3個月、6個月、1年返院復(fù)查髖關(guān)節(jié)功能評分、骨盆正位及髖關(guān)節(jié)側(cè)位片,完全負重時間根據(jù)復(fù)查骨折愈合情況而定,隨訪滿1年后每6個月進行隨訪,觀察假體、內(nèi)固定穩(wěn)定性、骨折恢復(fù)及髖關(guān)節(jié)功能情況。

3.評價指標:采用Harris髖關(guān)節(jié)評分(Harris Hip Score,HHS)[10]、視覺模擬疼痛評分(Visual Analogue Scale Score,VAS)對術(shù)前和術(shù)后的髖關(guān)節(jié)功能進行比較。其中HHS評分包括疼痛、功能、活動度,滿分為100,髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)與評分成正比,90～100分為優(yōu),80～89分為良,70～79分為可,70分以下分為差。VAS評分為0～10,分數(shù)越高代表疼痛更為明顯。骨盆正位及髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片對假體、內(nèi)固定鋼板穩(wěn)定性及骨折愈合情況進行評估。當X線檢查提示骨小梁越過骨折線,骨折線模糊或消失是判斷骨折愈合的標準。觀察并記錄病人圍術(shù)期情況,包括術(shù)中并發(fā)癥、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、切口愈合情況和術(shù)后并發(fā)癥等情況。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果

1.圍手術(shù)期情況:27例病人均順利完成手術(shù),術(shù)中均未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷;圍術(shù)期均未發(fā)生再骨折、脫位等并發(fā)癥。手術(shù)時間為55～81分鐘,平均為(66.70±7.30)分鐘;術(shù)中出血量為140～315 ml,平均(240.67±49.10)ml;住院時間8～18天,平均(12.67±3.03)天,所有病人切口均獲得Ⅰ期愈合。

2.髖關(guān)節(jié)功能評價:術(shù)后隨訪12～58個月,平均(21.74±15.42)個月,完全負重時間12～18周,平均(14.07±2.22)周,27例病人在術(shù)前平均HHS功能評分和VAS疼痛評分分別為(31.84±3.92)分和(7.63±0.97)分,術(shù)后末次隨訪時分別為(85.43±4.73)分和(2.00±0.78)分,經(jīng)鎖定鋼板聯(lián)合鋼纜環(huán)扎內(nèi)固定治療后,HHS評分和VAS疼痛評分的臨床結(jié)局均較前明顯好轉(zhuǎn),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。依據(jù)末次隨訪時HHS評分評價髖關(guān)節(jié)功能,其中,優(yōu)7例,良17例,可3例,優(yōu)良率為88.9%。

3.影像學(xué)隨訪:27例末次隨訪時X線片示骨折線模糊或消失,骨折愈合時間為3～8個月,平均(4.23±1.21)個月,未發(fā)生骨折不愈合、延遲愈合及畸形愈合等,隨訪期間未發(fā)生內(nèi)固定鋼板、螺釘、鋼纜松動、移位、斷裂;假體位置及對應(yīng)關(guān)系良好,無假體松動、下沉等情況。

4典型病例介紹:病人,女,83歲。11年前于我院行左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),因摔倒致左側(cè)PFF,可見股骨后外側(cè)壁長斜行骨折,假體無松動,為Vancouver B1型。采用帶大轉(zhuǎn)子結(jié)合裝置及線纜孔的解剖鎖定鋼板聯(lián)合鋼纜環(huán)扎內(nèi)固定,末次隨訪時X線片顯示骨折線消失,骨折已愈合,鋼板、螺釘位置在位。見圖1。

A:病人骨盆正位片;B、C:病人術(shù)后2天骨盆正位+左髖關(guān)節(jié)側(cè)位片;D:病人術(shù)后2年骨盆正位片

討論

Vancouver B1型骨折是假體穩(wěn)定無骨缺損的骨折類型,切開復(fù)位內(nèi)固定是其首選的治療方式[11-12]。但是,臨床誤將B2型骨折當作B1型骨折治療并不少見,術(shù)前、術(shù)中的仔細評估尤其重要,因為單單采用切開復(fù)位內(nèi)固定不足以固定松動的假體。明確病史及體征,既往是否存在無負重下髖關(guān)節(jié)疼痛、進行性的下肢短縮以及持續(xù)感染的體征;結(jié)合影像學(xué)檢查,檢查假體固定界面是否牢固,有無進行性的下沉均可以提示假體可疑松動[5]。即使再詳細的術(shù)前檢查,仍有少數(shù)病人松動是在術(shù)中發(fā)現(xiàn)。因此,術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)合術(shù)中情況綜合判斷假體是否松動可提高診斷的準確性[6]。

切開復(fù)位內(nèi)固定可選擇鋼絲鋼纜、加壓鋼板、鎖定鋼板、皮質(zhì)異體骨板、形狀記憶環(huán)抱器或聯(lián)合固定等多種方式[7-8]。鋼絲、鋼纜容易導(dǎo)致局部應(yīng)力集中和疲勞斷裂,術(shù)中、術(shù)后的移位和再發(fā)骨折率高。同種異體皮質(zhì)骨板骨具有受體骨相似的彈性模量,較少發(fā)生應(yīng)力集中,且可增加宿主骨骨量,加強骨折固定效果,加速骨折愈合,但成本較高、不易獲得以及可能造成疾病傳播[13]。鋼板螺釘固定是最常見的固定方法,鋼板螺釘固定能夠提供穩(wěn)定的力學(xué)結(jié)構(gòu),與普通鋼板相比,鎖定鋼板的固定效果更加穩(wěn)定,鎖定鋼板允許用常規(guī)方法插入非鎖定螺釘,同時能夠根據(jù)插入螺釘?shù)牟煌嵌孺i定,增加其承載重力的能力,增強其固定效果。由于假體柄存在的特點,骨折近端往往只能進行單皮質(zhì)螺釘內(nèi)固定,通常為了使固定更為牢固,鋼纜系統(tǒng)聯(lián)合骨折近端固定,以達到堅強內(nèi)固定的目的。

本研究中所有Vancouver B1型骨折均采用帶大轉(zhuǎn)子結(jié)合裝置的鎖定鋼板聯(lián)合鋼纜環(huán)扎內(nèi)固定治療,其優(yōu)點如下:(1)鎖定鋼板的大轉(zhuǎn)子結(jié)合裝置利于貼附股骨近端,有助于骨折獲得解剖復(fù)位;自帶鋼纜孔幫助鋼纜系統(tǒng)對骨折近端進行加強內(nèi)固定,經(jīng)輔助裝置收緊后,防止鋼纜上下滑動,減少手術(shù)時間。(2)鎖定鋼板提供了良好的橋接作用,傳導(dǎo)縱向負荷,不依賴與股骨間的壓配,保存了骨膜的血運;具有良好的抗扭曲及抗旋轉(zhuǎn)力,為近端單皮質(zhì)螺釘?shù)墓潭ㄌ峁┝己眯Ч鸞14]。(3)鎖定鋼板聯(lián)合鋼纜系統(tǒng)提供足夠的固定強度,有利于病人早日下地活動,減少并發(fā)癥。陳剛等[15]運用線纜鋼板內(nèi)固定治療14例Vancouver B1型骨折,骨折愈合率為100%,并能減少出血量,縮短手術(shù)時間,減少術(shù)后并發(fā)癥。曾慶亮等[16]同樣運用帶大轉(zhuǎn)子結(jié)合裝置鎖定鋼板治療13例Vancouver B1型骨折病人,末次隨訪時Harris評分平均為83.88分,所有病人均實現(xiàn)骨折愈合,無畸形愈合。

本研究中27例Vancouver B1型骨折病人均獲得骨性愈合,且末次隨訪時髖關(guān)節(jié)Harris評分及VAS疼痛評分改善顯著。因此,使用帶線纜孔及大轉(zhuǎn)子結(jié)合裝置的鎖定鋼板可以獲得穩(wěn)定的固定,獲得較好的早期療效。

本研究尚存在以下不足:(1)樣本量較小,未來需要多中心、大樣本、前瞻性的研究進行驗證;(2)未設(shè)置對照組,未能與其他治療方式比較;(3)本研究為回顧性研究,存在一定程度的回憶偏倚及選擇偏倚;髖關(guān)節(jié)功能評分均存在一定程度的主觀性。