辛亞,付愛霞,段真真

[河南省中西醫(yī)結合醫(yī)院(河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院)高血壓科,河南 鄭州 450000]

高血壓是目前臨床常見的慢性疾病,長期血壓異常會對心、腦、肺等多個器官造成嚴重損害,也是心血管疾病的典型危險因素,并與慢性腎功能不全、糖尿病等其他慢性疾病密切相關[1]。目前,藥物是控制血壓、阻止病情進展的主要手段,而健康行為是輔助治療的重要措施,但大量調查顯示,在長期的自我管理過程中,多數(shù)高血壓患者普遍存在由于缺乏專業(yè)指導和監(jiān)督而致使血壓控制不達標的現(xiàn)象,造成疾病進展,增加并發(fā)癥發(fā)生風險[2-3]。以往研究證實,家庭康復模式可不斷強化患者治療態(tài)度和信念,積極履行健康行為,能達到促進病情良性發(fā)展的目的[4-5]。專人管理是一種專業(yè)、專人對病患實施照護和管理的干預模式,相關研究認為,專人專崗專責有助于提高工作效率,使干預效果最大化[6]。微信平臺是近年來臨床應用較為廣泛的便利、高效的溝通途徑,在健康宣教、延伸管理方面取得突出成效[7-8]。由此,本研究以微信平臺為載體,將專人管理與家庭康復模式相結合應用于高血壓患者的院外康復管理中,以期為慢性病防控事業(yè)提供新途徑。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2021年1月至2022年1月河南省中西醫(yī)結合醫(yī)院收治的102例高血壓患者作為研究對象,其中男52例,女50例;年齡32～75歲,平均(61.04±10.68)歲。

1.2 納入排除標準(1)納入標準:符合《中國高血壓防治指南2018年修訂版》[9]高血壓診斷標準,年齡>18歲;具備聽說讀寫能力;自愿參與本研究,接受6個月的隨訪;有條件且能使用電腦/手機微信。(2)排除標準:繼發(fā)性高血壓;認知障礙;正在參加其他血壓管理相關項目;伴有心、腦、肝、腎等嚴重器質性疾病;未完整完成干預計劃。

1.3 干預方法

1.3.1對照組 接受常規(guī)干預。發(fā)放高血壓健康管理手冊,面對面進行健康教育,內容涉及高血壓基礎知識、治療手段、危害、堅持規(guī)律服藥的重要性、健康生活方式及心理疏導等;建立健康信息檔案,包含病患一般資料、有關疾病信息、檢查結果、隨訪信息等,每月1次電話隨訪,詢問患者現(xiàn)狀及健康行為情況,并給予患者科學、專業(yè)化指導,共干預6個月。

1.3.2觀察組 常規(guī)干預基礎上施加基于微信平臺的專人管理式家庭康復模式。管理團隊構成:由心血管主治醫(yī)生1名(制定并及時調整治療方案,處理病情有關問題)、藥劑師1名(用藥審核,用藥方案督導)、護士長1名(統(tǒng)籌安排工作,監(jiān)督管理干預計劃實施情況)、?？谱o士5名(N3級及以上)、干預計劃的固定落實者(即1名護士專門固定負責1組患者,負責干預措施的落實工作)構成。整個干預借助高血壓微信管理平臺,干預開始前,由專人添加患者為好友,建立“降壓關愛之家”交流群,開通“血壓管家”公眾號,為實施家庭康復干預做好準備工作。具體實施如下。(1)健康資訊和激勵:借助微信公眾號,以圖片、文字、視頻、動畫等形式定期推送高血壓相關健康資訊,如高血壓概述、高血壓的危害、高血壓的危險因素、健康生活方式、自測血壓重要性和注意事項、藥物使用注意事項等,以促進病患自我管理行為;每周1次向患者發(fā)送微信激勵和安慰語,如:“血壓高,營養(yǎng)好,粗茶淡飯正需要”“跑跑步,爬爬山,健康人生得幸?！薄案哐獕?須防范,關鍵就靠好習慣”“酒適量,煙不粘,大魚大肉一邊站”……(2)血壓監(jiān)測:指導患者準備血壓計,并鼓勵其自我監(jiān)測,囑咐其測量血壓時盡量選擇安靜時,測量前切勿喝咖啡、茶、酒等易引起心臟興奮飲料;同時,必須安靜坐15～20 min,保持平穩(wěn)呼吸,再測量血壓。定血壓計、定時間、定胳膊、定體位以及監(jiān)測人員。每次測量后記錄于血壓監(jiān)測手冊,根據(jù)血壓測量結果,指導患者每日監(jiān)測1次或2次。指導患者每月上傳1次血壓監(jiān)測結果,以便對患者病情和血壓控制效果進行評估。(3)藥物監(jiān)控和服藥提醒:入組時記錄患者用藥處方,若連續(xù)4周病患血壓水平仍高于目標值,及時聯(lián)系藥劑師和心血管主治醫(yī)生,根據(jù)患者血壓及病情更換藥物處方;建議患者準備藥物分裝盒,將每日所需服用藥物裝入分裝盒內,隨身攜帶,同時利用手機設置服藥提醒。(4)生活方式指導:①食用油,包括植物油每日攝入量<25 g;②減少鈉鹽攝入量,保持每日攝入量<6 g;③戒煙,限酒,每日白酒<50 mL,葡萄酒<100 mL,啤酒<300 mL;④堅持體育鍛煉,選擇合適強度有氧運動(如慢跑、游泳、騎自行車、打太極拳、跳健身舞、做韻律操等),每周3～5次,每次>30 min;⑤控制體重指數(shù)在18.5～23.9 kg·m-2;⑥規(guī)范作息,早睡早起,避免熬夜,保證睡眠時間至少7 h;⑦教會患者學會情緒自我疏導方法,如自我鼓勵法、語言調節(jié)法、森放松法、正念解壓法、宣泄疏導法等,囑其保持良好心理和情緒,保持心情放松,避免大悲大喜。(5)微信最美情話:以“最美情話”為主題,鼓勵病患在微信群內暢所欲言,互相鼓勵和祝福;同時,可分享旅行美好瞬間、美食小達人、自我管理技巧、“抗壓”經驗等;并可@固定管理者進行問題咨詢等。(6)微信訪視:由專人定時微信視頻訪視,每次45 min左右,選擇上午或下午訪視,時間盡量符合病患時間安排。訪視安排:第1個月每周1次,從第2個月開始每月1次,共9次。第1、2次訪視主要向患者介紹血壓控制不良危害、用藥依從性、測量工具及使用方法、血壓控制方法、高血壓發(fā)病及血壓控制不良的危險因素、健康行為模式等,介紹完畢后進行提問,以強化記憶,直至完全掌握。之后,每次訪視均復習上次講授內容,并詢問健康知識掌握情況和健康行為履行情況,如:您學到了哪些知識?為改善血壓控制,您會采取什么措施和方法?近期您做出了哪些改變,您覺得自己會達到血壓控制目標嗎?對于健康行為履行不佳者,可適當增加訪視頻率,進一步強化宣教、指導和監(jiān)督;對于履行較好者,給予食鹽量勺等小物品進行獎勵,以調動其積極性,增強依從性。共干預6個月。

1.4 觀察指標(1)一般資料。統(tǒng)計患者年齡、性別、受教育程度、病程、服用降壓藥種類數(shù)等信息。(2)高血壓治療態(tài)度和信念。干預前、干預6個月后采用高血壓治療態(tài)度與信念量表[10]評估,量表Cronbach’sα系數(shù)為0.812,重測信度為0.914。共21個條目,涉及服藥治療態(tài)度與信念、堅持治療態(tài)度與信念、治療困擾與信念及生活方式態(tài)度與信念4個維度,使用Likert 5級評分法,總分21～105分,評分越高,則受試者治療態(tài)度和信念越好。(3)血壓情況。干預前、干預3個月及6個月后統(tǒng)計兩組血壓變化情況,包括舒張壓、收縮壓及變化值。(4)慢性病管理評價。干預6個月后采用慢性病管理評價量表(patient assessment of chronic illness care,PACIC)[11]評價,量表各維度Cronbach’sα系數(shù)均在0.600以上,具備良好的信效度。量表涉及目標設定/因人施治、服務系統(tǒng)設計/實踐設計、隨訪/協(xié)作、問題解決/連貫性、患者主動性等維度,使用Likert 5級評分法,每項評分1～5分,總分5～25分,評分越高,說明醫(yī)護能為患者提供更為有效的慢性病管理指導,可較好地反映慢性病管理真實水平。(5)衛(wèi)生服務利用情況。統(tǒng)計兩組6個月內門診復診與再入院次數(shù)。

2 結果

2.1 一般資料兩組年齡、性別、病程、受教育程度、服用降壓藥種類數(shù)等資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 高血壓治療態(tài)度和信念比干預前兩組高血壓治療態(tài)度和信念評分相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預6個月后,兩組高血壓治療態(tài)度和信念量表各維度評分均較干預前升高,且觀察組高于對照組(P<0.05)。

表2 兩組高血壓治療態(tài)度和信念比較分)

2.3 血壓水平干預前兩組舒張壓、收縮壓相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預3、6個月后兩組血壓水平均較干預前降低,且觀察組低于對照組(P<0.05);干預3、6個月后觀察組舒張壓變化值、收縮壓變化值均高于對照組(P<0.05)。

2.4 慢性病管理評價干預6個月后,觀察組PACIC量表中各維度評分均高于對照組(P<0.05),即觀察組患者對慢性病管理評價認可和滿意度均優(yōu)于對照組。見表4。

表3 兩組血壓水平比較

表4 兩組慢性病管理評價比較分)

2.5 衛(wèi)生服務利用情況在干預的6個月內,觀察組復診次數(shù)為(2.18±0.69)次,對照組復診次數(shù)為(2.34±0.56)次;觀察組再入院次數(shù)為(0.07±0.02)次,對照組再入院次數(shù)為(0.08±0.03)次。觀察組復診次數(shù)、再入院次數(shù)均較對照組低,但差異無統(tǒng)計學意義(t1=1.366,P1=0.175;t2=1.981,P2=0.050)。

3 討論

近年來,隨著老齡化進程加快,慢性疾病發(fā)病率呈逐年升高態(tài)勢,例如糖尿病、高血壓、冠心病等,尤其是高血壓成為中老年人群較為常見的慢性疾病之一。統(tǒng)計顯示,目前我國高血壓患者的治療率、控制率均處于相對較低水平,分別為46.1%、16.9%,與西方國家存在較大差異[12-13]。另有研究認為,治療態(tài)度和信念是增強依從性和自我管理能力的重要內在因子,也是減輕醫(yī)療資源使用壓力的基礎條件[14-16]。同時,研究報道,高血壓患者自我管理現(xiàn)況不容樂觀,遵醫(yī)服藥率僅為66.7%,不吸煙者僅占35.2%,總體欠佳[17-18]?；诖吮尘?本研究將高血壓治療態(tài)度和信念作為重點指標,擬通過干預措施而轉變其治療態(tài)度和信念。基于微信平臺的專人管理式家庭康復模式是在前人研究基礎上,結合以往經驗和高血壓患者實際需求形成的一項干預措施,將目前應用較為廣泛、操作簡易、便捷的網絡溝通工具——微信作為干預落實的重要溝通和傳播工具,可使整個干預過程能快速、便捷、清晰地推行,并可通過視頻、語音等功能隨時與患者溝通交流,有助于醫(yī)護及時提供專業(yè)指導和行為監(jiān)督與提醒。與此同時,本研究采用專人管理模式,通過專崗專人負責干預措施的一一落實,專人負責可使干預服務更加規(guī)范化、責權明確,責任更加清晰,對提高干預質量、增強患者安全感和信任感具有重要作用。本研究將微信平臺與專人管理模式應用于高血壓患者家庭康復中,結果顯示,相比對照組,干預6個月后觀察組治療信念和態(tài)度得到提升,考慮可能與在干預過程中本研究更加注重健康宣教和激勵機制有關,以強化患者治療信念,為血壓控制奠定基礎。

健康促進,需注重挖掘信念的力量[19-21],本研究經長期監(jiān)測發(fā)現(xiàn),干預3、6個月后觀察組血壓水平均低于對照組,且變化值高于對照組,這一結果可能與患者治療信念和態(tài)度的逐漸改變密切相關。另外,研究證實,長期規(guī)律服藥、保持健康行為是高血壓治療的重要且有效手段,對控制病情,遏制病情進展具有積極作用[22]。鑒于此,在干預過程中,在心血管醫(yī)生、藥劑師等輔助下由專人通過微信對患者進行家庭康復指導,如血壓監(jiān)測、藥物監(jiān)控和服藥提醒、生活方式指導等,并加強微信訪視,在健康宣教的同時,進一步給予行為指導和監(jiān)督,這對控制病情、保持良好的血壓狀態(tài)至關重要。

國內外研究發(fā)現(xiàn),延續(xù)管理能降低慢性病患者對衛(wèi)生服務的使用頻率[23-24]。本研究顯示,與對照組相比,觀察組復診次數(shù)、再入院次數(shù)均較對照組降低,究其原因:①依托微信平臺進行專人管理,可使高血壓患者在居家康復過程中自我管理和健康行為能力不斷提升,血壓水平降低,病情得以改善,進而減少后期再住院次數(shù);②通過微信平臺,可實現(xiàn)護患隨時溝通交流,有問題直接咨詢醫(yī)護人員,能減少醫(yī)院復診次數(shù),這對減輕醫(yī)療資源使用壓力具有積極作用。目前,我國現(xiàn)有公共衛(wèi)生資源發(fā)展和分配不均衡,慢病管理隨訪中隨意性突出,管理手段落后,導致慢性病患者服務體驗感較差[25]。基于這一現(xiàn)狀,本研究注重資源合理分配,遵循專人專崗專職原則,注重高血壓患者的家庭康復指導,權責分明,使干預更加規(guī)范化和條理性,同時強調與患者的溝通和監(jiān)督,這不僅能提高醫(yī)院衛(wèi)生決策水平和整體醫(yī)療水平,增強患者的治療信念和依從性,還能使其充分感受到醫(yī)護關懷,改善就醫(yī)體驗,提高對慢性病管理的滿意度。

綜上,基于微信平臺的專人管理式家庭康復模式在高血壓居家管理中取得顯著效果,能協(xié)助其糾正治療態(tài)度和信念,控制血壓水平,減輕醫(yī)療資源使用壓力,改善慢性病管理體驗。本研究也有局限性:本研究未采用盲法,參與研究的工作人員和病患均了解分組情況,今后研究應盡量采取盲法,以減少實施和測量偏倚。