王穎,羅文堅(jiān),王俊賢

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.老年心血管科;b.泌尿外科,河南 鄭州 450052)

心力衰竭是指心臟在收縮或舒張時(shí)產(chǎn)生障礙,無(wú)法將靜脈回心血液順利排出,進(jìn)而導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液聚集,但動(dòng)脈系統(tǒng)血液供給不夠,從而引發(fā)心臟循環(huán)障礙,此類(lèi)病癥主要是受感染、心臟負(fù)荷過(guò)重、藥物使用不當(dāng)?shù)纫蛩赜绊懻T發(fā)。心力衰竭患者早期會(huì)出現(xiàn)呼吸困難現(xiàn)象,同時(shí)在勞累之后會(huì)伴有水腫和身體乏力的癥狀,如不及時(shí)進(jìn)行干預(yù),會(huì)導(dǎo)致肺部長(zhǎng)期處于淤血狀態(tài),嚴(yán)重會(huì)出現(xiàn)呼吸道感染現(xiàn)象,甚至?xí)鸹颊吒渭?xì)胞萎縮、肝結(jié)締組織增生等現(xiàn)象,還會(huì)引發(fā)肝硬化[1-2]。奧瑞姆(Orem)自理運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理是一種現(xiàn)代化的新型護(hù)理模式,其通過(guò)全補(bǔ)償、局部補(bǔ)償、輔助宣教系統(tǒng)等激發(fā)患者最大自理潛能,能夠全方位滿足患者的自護(hù)需求,充分調(diào)動(dòng)患者的治療主動(dòng)性,調(diào)節(jié)患者的負(fù)面心理,提高了臨床治療效率[3-4]。本研究選取72例就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的心力衰竭患者,研究Orem自理模式運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)的臨床應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象納入患者對(duì)本研究目的和研究?jī)?nèi)容充分了解并且均自愿簽署知情同意書(shū),此外本研究已通過(guò)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。選取2017年1月至2021年12月就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的72例慢性心力衰竭患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組(n=36)和研究組(n=36)。常規(guī)組男19例,女17例;年齡45～67歲,平均(56.13±3.01)歲;病程2～13個(gè)月,平均(7.51±0.75)個(gè)月。研究組男18例,女18例;年齡45～67歲,平均(56.47±3.05)歲;病程2～13個(gè)月,平均(7.37±0.72)個(gè)月。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①綜合患者病史、臨床癥狀、體征、多普勒超聲檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治鲆约皩?shí)驗(yàn)室檢查確診為慢性心力衰竭;②慢性心力衰竭的病因?yàn)楣谛牟?③美國(guó)紐約心臟學(xué)會(huì)(New York Heart Association,NYHA)心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí);④具有完整的臨床治療資料。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①與納入標(biāo)準(zhǔn)不相符,除外急性心力衰竭,以及由高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病、心肌炎等導(dǎo)致的慢性心力衰竭;②合并肝、腎、肺等器官的腫瘤性疾病;③存在嚴(yán)重肝、腎功能異常以及嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良;④靜息狀態(tài)時(shí)心率超過(guò)120次·min-1;⑤伴有心源性休克或致命性心律失常;⑥運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能障礙;⑦合并嚴(yán)重的感染性疾病。

1.3 研究方法所有患者在住院后均按照醫(yī)囑進(jìn)行規(guī)范的祛除誘因、強(qiáng)心利尿、ACEI藥物治療。

1.3.1常規(guī)組 接受常規(guī)干預(yù),若患者處于發(fā)病72 h內(nèi),則需保證患者臥床休息,護(hù)士還需告知患者調(diào)整為低鹽低脂、高纖維易消化飲食,并密切觀察患者的病情變化,同時(shí)計(jì)量患者每24 h的液體出入量,輔助患者在床上進(jìn)食、翻身、排便等。當(dāng)患者處于發(fā)病72 h后直至出院階段,此階段病情逐漸平穩(wěn),則對(duì)患者和家屬進(jìn)行相關(guān)的健康宣教。

1.3.2研究組 在常規(guī)組的基礎(chǔ)上接受Orem自理模式的運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理,結(jié)合患者NYHA心功能分級(jí),制定有關(guān)運(yùn)動(dòng)方案和運(yùn)動(dòng)量。(1)全補(bǔ)償。發(fā)病72 h內(nèi)患者臨床癥狀體征處于嚴(yán)重狀態(tài),此階段患者生活基本不能自理,對(duì)自理的要求也相對(duì)較低,應(yīng)保證患者臥床休息,護(hù)士需加強(qiáng)患者皮膚清潔護(hù)理,并指導(dǎo)患者咳嗽、排痰,隨后護(hù)士還需密切觀察患者心電圖、吸氧治療、體位調(diào)節(jié)、藥物使用、不良反應(yīng)、膳食攝入等基本狀況,待患者意識(shí)清醒時(shí),讓患者保持半臥體位,并輔助患者下肢進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng),防止靜脈血栓形成以及肺栓塞等并發(fā)癥,患者病情穩(wěn)定后,改為局部補(bǔ)償,直到患者生活能夠自理。(2)局部補(bǔ)償。發(fā)病 72 h后直到出院階段,此階段患者緩慢恢復(fù)生活自理能力,病情逐漸穩(wěn)定,由護(hù)士完全代替護(hù)理過(guò)渡到護(hù)士指導(dǎo)下患者自我護(hù)理,首先由護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo),輔助患者逐漸適應(yīng)康復(fù)活動(dòng),若患者心功能處于Ⅳ級(jí)時(shí),應(yīng)給予患者臥床休息、床邊活動(dòng)、室內(nèi)活動(dòng)等一系列康復(fù)護(hù)理,包含創(chuàng)傷清潔護(hù)理、被動(dòng)活動(dòng)肢體關(guān)節(jié)、床邊端坐懸吊下肢等簡(jiǎn)單肢體鍛煉,每次 15～20 min,每日2次;若患者心功能處于Ⅲ級(jí)時(shí),應(yīng)給予患者臥床休息、床邊扶持活動(dòng)的一系列康復(fù)護(hù)理,每次15～20 min,每日4～5次,患者未見(jiàn)不適反應(yīng),則需進(jìn)行反復(fù)室內(nèi)緩慢步行,每次10 min,每日3～4次,還應(yīng)進(jìn)行室外散步,每次10 min,每日2～3次,7 d為1個(gè)療程,患者在適應(yīng)后應(yīng)逐漸加強(qiáng)活動(dòng)耐力和時(shí)間;若患者心功能處于Ⅱ級(jí)時(shí),應(yīng)以有氧運(yùn)動(dòng)為主,室外步行每次400～800 m,每日2～3次,還應(yīng)進(jìn)行自行上下樓梯2～3層,每日1次?；颊咴谶m應(yīng)后應(yīng)觀察患者的心率,并提高運(yùn)動(dòng)量,如發(fā)生不良反應(yīng)則需停止鍛煉康復(fù),護(hù)士還應(yīng)指導(dǎo)患者實(shí)施自我生命體征觀察,并告知記錄體重、尿量的方法,激發(fā)患者的治療依從性,提高自我管理水平。(3)輔助宣教。護(hù)士應(yīng)在住院階段加強(qiáng)健康指導(dǎo)教育,首先應(yīng)給予患者一對(duì)一的個(gè)性化健康教育,提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí),讓患者主動(dòng)配合治療,還應(yīng)安撫急性期患者的情緒,建立較好的醫(yī)患關(guān)系,隨后護(hù)士還應(yīng)解答患者的疑問(wèn),提高心力衰竭病情的常識(shí)和預(yù)防教育,鼓勵(lì)患者放松身心,防止患者病情加重,加強(qiáng)患者對(duì)治療的自信,同時(shí)應(yīng)告誡慢性期患者早期下床運(yùn)動(dòng)的必要,讓患者早日離床活動(dòng),并引導(dǎo)患者說(shuō)出對(duì)護(hù)理的需求,調(diào)動(dòng)其積極配合,讓患者主動(dòng)參與完成治療,最后在出院階段需指導(dǎo)患者定期進(jìn)行復(fù)查,按時(shí)服用藥物,并堅(jiān)持低鹽低脂的飲食,保持樂(lè)觀心態(tài),防止勞累,并對(duì)患者每2周進(jìn)行電話隨訪1次,直至出院后1 a。

1.4 觀察指標(biāo)(1)希望水平。比較患者干預(yù)前后積極態(tài)度、行為、與他人親密關(guān)系的變化,使用Herth希望指數(shù)表量[5],共12個(gè)題目,3個(gè)方面,每方面4～16分,分?jǐn)?shù)越高希望水平越高。(2)生化指標(biāo)。比較患者干預(yù)前后左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)的變化。(3)運(yùn)動(dòng)耐力。比較患者干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)耐力變化,選擇長(zhǎng)度30 m且地面堅(jiān)硬平整的走廊,規(guī)定好起點(diǎn)與折返點(diǎn),測(cè)試前須告知患者注意事項(xiàng)與具體方法,在6 min后結(jié)束并記錄運(yùn)動(dòng)耐力。

2 結(jié)果

2.1 希望水平干預(yù)前兩組患者在積極態(tài)度、與他人親密關(guān)系、行為等方面的比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組在干預(yù)后,與常規(guī)組相比在積極態(tài)度、與他人親密關(guān)系、行為得分方面均提高(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者希望水平的比較分)

2.2 生化指標(biāo)干預(yù)前兩組患者LVEDD、LVEF比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與常規(guī)組相比,研究組干預(yù)后LVEDD降低,LVEF提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者生化指標(biāo)比較

2.3 運(yùn)動(dòng)耐力干預(yù)前兩組患者6 min步行距離比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與常規(guī)組相比,研究組干預(yù)后6 min步行距離延長(zhǎng),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者運(yùn)動(dòng)耐力比較

3 討論

心力衰竭的發(fā)病率和病死率很高,目前已成為一個(gè)主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題,并加重了患者和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)[6]。心力衰竭不是指單獨(dú)的病癥,而是心臟病到終末時(shí)期,其發(fā)病原因主要與心肌結(jié)構(gòu)遭到破壞、鈣離子復(fù)位延緩、能量代謝異常等密切相關(guān),臨床主要癥狀為乏力、呼吸困難等。心力衰竭患者會(huì)出現(xiàn)心律失常的癥狀,同時(shí)還會(huì)伴有肌肉抽搐和重度昏迷,若患者得不到及時(shí)有效的治療,心臟負(fù)荷會(huì)加重,嚴(yán)重的話還會(huì)誘發(fā)肺栓塞,進(jìn)一步加重心力衰竭的癥狀,甚至?xí)T發(fā)患者腳踝腫脹及行走困難,影響健康。盡管心力衰竭患者在及早診斷后的生存率有所提高,但預(yù)后仍然較差,有30%～40%的患者在確診后的1 a內(nèi)死亡[7]。心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)能力顯著下降,這對(duì)其健康相關(guān)的生活質(zhì)量存在不利的影響。隨著癥狀性心力衰竭患者壽命的延長(zhǎng),醫(yī)療服務(wù)的有效性和可及性變得前所未有的重要。在目前的臨床指南中,以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)已被廣泛推薦為心力衰竭患者綜合護(hù)理的一個(gè)組成部分[8]?；谶\(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)治療鼓勵(lì)并支持患者與醫(yī)護(hù)人員合作,從而實(shí)現(xiàn)并保持最佳身體健康。目前公認(rèn)的基于運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)治療項(xiàng)目應(yīng)該是全面的,除了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練之外還包括健康宣教和心理護(hù)理,以及關(guān)于健康和生活方式行為改變的建議[8]。

基于Orem自理模式的運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理可以激發(fā)患者的主觀能動(dòng)性,有利于清除患者的康復(fù)盲區(qū),有效提高患者的生存質(zhì)量,還可以最大程度地發(fā)掘患者的自身潛力,提升患者對(duì)治療的依從性,有效加強(qiáng)治療的效果[9]。初步研究表明,Orem模式運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理在慢性心力衰竭患者的治療中顯現(xiàn)出良好的效果,能顯著提高患者的生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)功能并明顯改善慢性心力衰竭患者的各項(xiàng)心功能指標(biāo)[10-11]。本研究對(duì)于慢性心力衰竭患者采取Orem自理模式的運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理,結(jié)果顯示,與常規(guī)組相比,研究組干預(yù)后積極態(tài)度、與他人親密關(guān)系、行為得分均提高,提示該方案可以提高希望水平。該方案可以引導(dǎo)患者完成自我部分護(hù)理內(nèi)容,有效提高患者治療依從性,讓患者積極加入治療全程,提升患者的自身價(jià)值感與成就感,加強(qiáng)患者治療的信心,且該方案可以有效提高自我護(hù)理的針對(duì)性和科學(xué)性,為患者提供不同程度的幫助,讓患者盡快恢復(fù),提高患者的希望水平[12]。經(jīng)進(jìn)一步研究表示,與常規(guī)組相比,研究組干預(yù)后LVEDD降低,LVEF提高,提示該方案可以改善心功能。該方案通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估,放松患者緊張的情緒,讓其能夠積極配合醫(yī)生的治療,讓患者更加了解鍛煉對(duì)于康復(fù)的重要性,提高患者進(jìn)行功能鍛煉的積極性和依從性,從而改善患者的心功能。此外進(jìn)一步的研究結(jié)果顯示,與常規(guī)組相比,研究組干預(yù)后6 min步行距離延長(zhǎng),表明該方案可以加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力。該方案可以在早期讓患者進(jìn)行鍛煉,有效加快血液的循環(huán),防止血栓和心室重塑的形成,促使心肌側(cè)循環(huán)的建立,逐漸加強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)耐力,從而提升患者的運(yùn)動(dòng)功能。

綜上所述,Orem自理模式運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)對(duì)于慢性心力衰竭患者可以提高希望水平,改善心功能,加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力。