焦霞霞,趙文理

0 引言

血小板減少癥作為臨床中較為常見的出血性疾病,是指成人血小板計數(shù)異常減少,連續(xù)3次小于100×109/L,主要表現(xiàn)為反復(fù)皮膚黏膜出血及出血后難以止血[1]。急診流行病學(xué)顯示,老年人是血小板減少癥的高發(fā)群體,發(fā)病率高達(dá)23%,其中病毒感染、自身免疫性疾病、藥物、肝病等因素均可誘導(dǎo)老年患者發(fā)病[2]。目前,雖然糖皮質(zhì)激素、靜脈注射丙種球蛋白是血小板減少癥的一線治療方案,但仍有少數(shù)患者對其無反應(yīng)或效果欠佳。針對此類患者,二線治療藥物成為首選。作為重要的二線藥物,TPO-RAs常用來治療糖皮質(zhì)激素治療效果欠佳和依賴的成人慢性或難治復(fù)發(fā)免疫性血小板減少癥,慢性丙型肝炎、骨髓異常綜合征、重型再生障礙性貧血、化療等引起的血小板減少癥[3-4]。本研究對1例超高齡血小板減少癥患者給予TPO-RAs進(jìn)行治療,取得較為滿意的效果。

1 病例資料

患者,女性,88歲。2021年11月4日因 “血小板減少1 d”就診于上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院血液科?；颊?0 d前出現(xiàn)雙上肢皮膚瘀點(diǎn)瘀斑,并偶有鼻出血,無牙齦出血及血皰,無嘔血、便血、咯血和血尿,無關(guān)節(jié)疼痛,無腹痛、腹瀉,無意識障礙,無發(fā)熱等不適癥狀。血常規(guī)結(jié)果顯示：白細(xì)胞(WBC)9.79×109/L,中性粒細(xì)胞(N)5.56×109/L,紅細(xì)胞(RBC)3.46×1012/L,血紅蛋白(Hb)91 g/L,血小板(PLT)3×109/L。胸部CT檢查提示右肺下葉內(nèi)側(cè)段慢性炎癥,當(dāng)時未采取任何治療。我院復(fù)查血常規(guī)結(jié)果為WBC 8.7×109/L,RBC 3.36×1012/L,Hb 90 g/L,PLT 5×109/L。門診擬以“血小板減少”收治入院。患者既往高血壓病史10余年,最高收縮壓為180 mmHg,長期口服替米沙坦40 mg,qd,目前血壓控制在145/90 mmHg,無特殊疾病史。

入院體格檢查：體溫36.5 ℃,心率100次/min,呼吸20次/min,血壓138/75 mmHg,神志清楚,輕度貧血,四肢皮膚可見散在瘀點(diǎn)瘀斑,淺表淋巴結(jié)、扁桃體、雙側(cè)腮腺、甲狀腺無腫大,牙齦無紅腫,胸骨無壓痛,心肺腹查體無異常。四肢關(guān)節(jié)無畸形及壓痛,雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 5.85×109/L,Hb 81g/L,PLT 5×109/L;尿常規(guī)、糞常規(guī)、心肌酶譜、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、心功能、甲狀腺功能、腫瘤指標(biāo)、結(jié)核抗體無異常;肝炎標(biāo)志物、梅毒抗體、HIV、EB病毒、巨細(xì)胞病毒和微小病毒B19、痰細(xì)菌及真菌培養(yǎng)陰性;幽門螺桿菌陰性;直接抗人球蛋白實驗陰性;免疫性指標(biāo)：抗核抗體陽性(1∶100)、抗心磷脂抗體陽性、抗非組蛋白抗體、抗SSA抗體陽性。專科檢查：骨髓穿刺檢查：骨髓增生活躍,粒紅比例正常,粒、紅、巨系均增生活躍,巨系伴成熟障礙,血小板少見;骨髓染色體核型、流式細(xì)胞學(xué)、骨髓活檢無異常。影像學(xué)檢查：腹部B超、心電圖、頭顱CT未見明顯異常;血管彩超：雙側(cè)頸部及下肢動脈粥樣硬化。

治療經(jīng)過：綜合臨床資料,診斷考慮血小板減少癥(自身免疫性疾病可能性大)。本例患者超高齡、有高血壓基礎(chǔ)病史,故未予激素進(jìn)行治療。2021年11月5日,對患者予以大劑量丙種球蛋白(20 g d1～d3)沖擊治療,同時輔以抗感染、平喘、預(yù)防出血等對癥處理。11月7日,復(fù)查血常規(guī)PLT 74×109/L,病情穩(wěn)定,予以出院。11月27日,電話隨訪知患者四肢皮膚有瘀點(diǎn)瘀斑,無出血點(diǎn),鼻腔偶有出血。

2021年12月9日,因鼻腔持續(xù)性出血再次入院。血常規(guī)：WBC 9.86×109/L,Hb 85 g/L,PLT 2×109/L;胸部CT：右肺感染。立即對該患者予以吸氧、鼻腔填塞壓迫止血、大劑量丙球沖擊(20 g)、抗感染(頭孢他啶1 g)、血凝酶(0.5 IU)、氨甲環(huán)酸(0.5 g)、凝血酶原復(fù)合物針(300 U)、輸注血小板(1 U)等止血及對癥處理。12月10日,患者出現(xiàn)大量嘔血、便血,Hb 30 g/L,PLT 11×109/L,糞常規(guī)隱血陽性,出血癥狀評分為16分。立即予以禁食、大劑量丙球沖擊(40 g,d2～d3)、抑酸護(hù)胃(奧美拉唑針40 mg,靜推,q8h,d2～d6;80 mg,靜脈泵入,d2～d5)、重組人血小板生成素(rhTPO)(15 000 U,皮下注射,d2～d6)、輸注懸浮紅細(xì)胞(2 U,d2～d4)、輸注血小板(1 U,d2～d5)、冰凍血漿(1 U,d2～d3)、血凝酶(0.5 IU,靜脈注射,d2～d5;1 IU,肌肉注射,d2～d5)、氨甲環(huán)酸(0.5 g,靜脈注射,d2～d5)、凝血酶原復(fù)合物針(300 U,靜脈注射,d2～d5)、人纖維蛋白原(1 g,靜脈注射,d2～d3)、抗感染(哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g,靜脈注射,q8h,d2～d12)及營養(yǎng)支持等對癥處理。12月15日后患者出血癥狀好轉(zhuǎn),復(fù)查血常規(guī)：WBC 6.52×109/L,Hb 85 g/L,PLT 136×109/L,糞常規(guī)隱血陰性,尿常規(guī)無異常;免疫指標(biāo)：抗核抗體(1∶205)、抗SSA、抗SSB、抗心磷脂抗體均陽性,胸部CT：右肺感染較前好轉(zhuǎn),頭顱MRI、心電圖無異常。12月17日,患者PLT有下降趨勢,為進(jìn)一步預(yù)防致命性出血。12月21日,開始海曲泊帕(2.5 mg,qd,po)升PLT治療。12月26日,復(fù)查免疫指標(biāo)：抗心磷脂抗體陽性、抗dsDNA抗體10.61 IU/ml、組蛋白陽性、抗SSA陽性;凝血功能、腦鈉肽、電解質(zhì)、血糖、血脂無異常;胸部CT：兩肺少許纖維化灶,心電圖未見明顯異常;血管彩超：雙側(cè)頸部及下肢動脈粥樣硬化。12月28日,患者病情穩(wěn)定予以出院,門診隨訪血常規(guī)及藥物不良反應(yīng)。海曲泊帕治療期間,患者PLT在(100～240)×109/L范圍內(nèi)波動,肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、凝血功能也均在正常范圍內(nèi)。2022年3月以后,患者海曲泊帕劑量調(diào)整為5.0 mg,qd,po,每月門診隨訪1次,PLT仍維持在100×109/L以上,肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、凝血功能均在正常范圍內(nèi),頸部及下肢彩超結(jié)果顯示無血栓形成。血小板具體變化見圖1。

2 討論

血小板減少主要由血小板生成減少(血液系統(tǒng)原發(fā)疾病、藥物、惡性腫瘤、感染等原因所致)、破壞或消耗過多(免疫相關(guān)性疾病、彌散性血管內(nèi)凝血等)、分布異常(脾臟腫大)等引起[1]。有報道,與年輕患者相比,老年患者出血風(fēng)險及死亡率較高[5]。所以,對高齡患者進(jìn)行積極有效的治療極為重要。

圖1 血小板具體變化趨勢圖

綜上所述,TPO-RAs在治療超高齡血小板減少癥患者中具有良好的安全性和耐受性,能較快提高血小板水平,改善出血癥狀,是一種治療超高齡患者血小板減少癥的有效藥物。然而,ITP 治療方法也具有明顯的副作用,如動靜脈血栓形成、骨髓纖維化、惡性血液腫瘤,因此仍需定期監(jiān)測血栓指標(biāo)及進(jìn)行骨髓穿刺,以預(yù)防血栓形成。