唐智佳

質(zhì)子泵抑制劑(PPI)是通過特異性作用于胃黏膜壁細(xì)胞,降低細(xì)胞中H+-K+-ATP酶的活性,從而抑制胃酸分泌的一類藥物。由于其抑酸作用強(qiáng),特異性高,持續(xù)時間長,因此被廣泛應(yīng)用于消化性潰瘍、反流性食管炎等與胃酸相關(guān)疾病的治療以及應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防,并取得了明顯療效,同時,其過度使用現(xiàn)象也日益凸顯。現(xiàn)分析某三甲骨科醫(yī)院2019—2021年P(guān)PI應(yīng)用情況,以期對臨床合理、規(guī)范地使用PPI提供用藥參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 從貴陽市第四人民醫(yī)院合理用藥系統(tǒng)調(diào)取2019—2021年使用PPI的相關(guān)信息,包括藥品名稱、規(guī)格、使用數(shù)量及銷售金額。該院使用的PPI主要包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑鎂以及艾司奧美拉唑鎂6個品種。

1.2 方法 限定日劑量(DDD)指達(dá)到主要治療目的用于成年人的平均日劑量,根據(jù)世界衛(wèi)生組織的推薦,通過DDD來計算用藥頻度(DDDs)。DDD值參考《新編藥物學(xué)》(17版)[1]及藥品說明書推薦的常規(guī)劑量并結(jié)合該院臨床用藥經(jīng)驗(yàn)確定。DDDs=某藥的總用量(g或mg)/該藥的DDD,以此來衡量藥物的使用頻率,其值越大,表示該藥使用頻率越高,對該藥的選擇傾向性越大;反之,則越小。限定日費(fèi)用(DDC)=某藥年銷售金額/該藥的DDDs,用于衡量藥品的價格水平,表示患者應(yīng)用該藥的平均日費(fèi)用,DDC越大,表示患者要支付的費(fèi)用就越多。排序比(B/A)=藥品銷售金額排序(B)/DDDs排序(A),反映銷售金額與DDDs是否同步,用于衡量該藥總體價格水平,其值接近1表明該藥的銷售金額與DDDs同步性好,用藥合理性高;其值<1,表明該藥價格相對較高或使用頻率較低;其值>1,表明該藥價格相對較低或使用頻率較高[2]。

2 結(jié) 果

2.1 PPI使用量、DDDs、銷售金額、DDC及B/A 2019—2021年該院PPI的總銷售金額呈逐年上升趨勢,2020年較2019年增長10.8%,2021年較2020年增長26.0%。2021年P(guān)PI的銷售金額有較大幅度的增長,銷售金額排名前三位的分別為注射用泮托拉唑(40 mg)、注射用奧美拉唑鈉(40 mg)和注射用蘭索拉唑。2019—2021年該院注射用泮托拉唑鈉(40 mg)的銷售金額和DDDs排序均穩(wěn)居第一位,其B/A值均為1,說明其銷售金額與DDDs同步性好,用藥合理性高;注射用奧美拉唑鈉(40 mg)的銷售金額逐年上升,上升幅度較大,2021年較2020年上升了145.5%,其DDDs排序也從2019年的第7位上升至2021年的第4位;該院PPI的DDDs排序第1位的是注射劑,排名2～6位大多為口服制劑。具體數(shù)據(jù)見表1、2。

表1 2019—2021年該院各類PPI使用量、DDDs及其排序

表2 2019—2021年該院各類PPI銷售金額及其排序、DDC、B/A

2.2 門診、手術(shù)科室、非手術(shù)科室以及ICU使用各類PPI的DDDs及排序 將該院門診部使用PPI的DDDs進(jìn)行排序,其中第1～5位均為口服制劑,說明門診對于口服劑型的選擇性較大,其中雷貝拉唑腸溶膠囊的DDDs排序連續(xù)3年穩(wěn)居第1位;手術(shù)科室(包括骨一科、骨二科、骨三科、骨四科、普外科、泌尿外科、神經(jīng)外科、婦產(chǎn)科、手術(shù)麻醉科)使用PPI的DDDs進(jìn)行排序后,其中第1～3位均為注射用制劑,說明手術(shù)科室對于注射用的PPI選擇性比較大,其中注射用泮托拉唑(40 mg)連續(xù)3年穩(wěn)居第1位;非手術(shù)科室(包括內(nèi)一科、內(nèi)二科、老干一科、老干二科、康復(fù)科)使用PPI的DDDs進(jìn)行排序后,奧美拉唑鎂腸溶片在2019年和2021年均位居首位,注射用奧美拉唑鈉(40 mg)排名從2020年的第4位上升至2021年的第2位,泮托拉唑鈉腸溶膠囊從2019年的第6位上升至2021年的第4位,上升幅度較大;ICU使用PPI的DDDs排序后,其中第1～4位均為注射用制劑,說明ICU對于注射用劑型的選擇性較大,其中注射用奧美拉唑鈉(40 mg)從2019年的第2位上升至2021年的第1位,上升幅度較大,ICU在2021年使用了新的品種注射用艾司奧美拉唑鎂鈉,并且排名第3位。具體數(shù)據(jù)見表3和表4。

表3 2019—2021年該院門診、手術(shù)科室、非手術(shù)科室以及ICU使用各類PPI的DDDs排序

表3 2019—2021年該院門診、手術(shù)科室、非手術(shù)科室以及ICU使用各類PPI的DDDs

3 討 論

3.1 不同劑型PPI的DDDs分析 從2019—2021年該院PPI的DDDs排名表可以發(fā)現(xiàn),全院PPI的DDDs呈逐年上升的趨勢,且2021年新增了一個品種注射用艾司奧美拉唑鎂鈉,說明該院對PPI的用藥選擇逐年增加。

該院泮托拉唑共有1個注射劑型和1個口服劑型,注射用泮托拉唑(40 mg)的銷售金額和DDDs排序連續(xù)3年穩(wěn)居第1位,說明該院對于注射用泮托拉唑的選擇性較大。泮托拉唑與奧美拉唑同為第一代PPI,但泮托拉唑?qū)Ρ诩?xì)胞的選擇性比奧美拉唑、蘭索拉唑更專一,與質(zhì)子泵結(jié)合具有更高的選擇性,在分子水平上比奧美拉唑、蘭索拉唑的作用更為準(zhǔn)確,生物利用度比奧美拉唑提高7倍,達(dá)75%以上;泮托拉唑與細(xì)胞色素P450酶的結(jié)合力較弱,不易發(fā)生藥物代謝酶系的競爭性作用,因此在與其他藥物聯(lián)用時安全性和有效性均高于奧美拉唑或蘭索拉唑;泮托拉唑的線性動力學(xué)在腎功能不全、肝硬化患者或者老年患者中不變。有嚴(yán)重腎功能損傷的患者服用泮托拉唑后,無需調(diào)整劑量,甚至到腎衰竭的晚期亦如此。由于泮托拉唑具有選擇性高、療效好、低毒性等特點(diǎn)[3-5],故該院醫(yī)生更愿意選擇該藥物進(jìn)行相關(guān)疾病的預(yù)防和治療。泮托拉唑鈉腸溶膠囊的DDDs排序則由2019年的第6位上升至2021年的第3位,醫(yī)生對泮托拉唑口服劑型的選擇性也逐年增加。

注射用奧美拉唑有兩個規(guī)格,注射用奧美拉唑鈉(20 mg)的DDDs排名相對靠后,注射用奧美拉唑鈉(40 mg)的DDDs排名在注射用蘭索拉唑之后,但注射用奧美拉唑鈉兩個規(guī)格的合計DDDs排名僅次于注射用泮托拉唑。奧美拉唑口服劑型有兩個規(guī)格,其DDDs排名也相對靠后。奧美拉唑是第一代PPI,也是第一個用于臨床的PPI,奧美拉唑的適應(yīng)證是目前使用的PPI中最廣泛的,可用于非甾體類抗炎藥(NSAIDs)相關(guān)性潰瘍,卓—艾綜合征和預(yù)防應(yīng)激性黏膜損傷等疾病的治療[6],而且奧美拉唑?qū)儆趪一舅幬?推薦醫(yī)生優(yōu)先選用該藥物。但奧美拉唑主要經(jīng)肝藥酶CYP系統(tǒng)代謝,在合并使用某些藥物時不良反應(yīng)和藥物相互作用比較多[7],例如奧美拉唑既是CYP2C19的底物,又是該酶強(qiáng)效抑制劑。奧美拉唑(80 mg,1次/d)與氯吡格雷同時或間隔12 h服用時,奧美拉唑既可直接抑制CYP2C19,彼此又可競爭性抑制CYP2C19,使氯吡格雷活性代謝物血藥濃度下降45%(負(fù)荷劑量)或40%(維持劑量),導(dǎo)致其血小板聚集抑制率分別降低39%(負(fù)荷劑量)或21%(維持劑量)[8],因此,奧美拉唑應(yīng)當(dāng)避免與氯吡格雷聯(lián)合使用[9]。注射用艾司奧美拉唑鎂鈉是2021年新進(jìn)入該院的PPI,因此其DDDs排名比較靠后,艾司奧美拉唑?yàn)閵W美拉唑的S異構(gòu)體,可用于治療胃食管反流病、上消化道出血和預(yù)防應(yīng)激性黏膜損傷。

雷貝拉唑鈉腸溶膠囊在該院PPI的DDDs排名中連續(xù)3年穩(wěn)居第2位,在口服劑型中排名第一,雷貝拉唑?qū)儆诘诙鶳PI,對質(zhì)子泵的抑制速度比其他PPI作用更快、更持久、抑酸強(qiáng)度更強(qiáng)。主要代謝途徑是在肝臟通過非酶途徑代謝,只有極少部分經(jīng)CYP2C19代謝,因此受CYP2C19多態(tài)性影響較小,與其他藥物的相互作用較小,是較安全的PPI。而且體外研究證實(shí),雷貝拉唑殺滅幽門螺桿菌的作用最強(qiáng)[3]。

該院蘭索拉唑有一個注射劑型和一個口服劑型,其DDDs排名均靠后,蘭索拉唑也是第一代的PPI,其特點(diǎn)是作用時間較長,但袁劍旋[10]使用口服雷貝拉唑聯(lián)合克拉霉素及阿莫西林治療胃潰瘍的效果優(yōu)于蘭索拉唑聯(lián)合上述藥物的治療效果,且蘭索拉唑與其他藥物的相互作用較雷貝拉唑多。因此,醫(yī)生更愿意選擇雷貝拉唑。

3.2 各類PPI的銷售金額及其排序、DDC、B/A分析 該院2019—2020年注射劑型的PPI中DDC從高至低排序依次為注射用蘭索拉唑、注射用奧美拉唑(40 mg)、注射用泮托拉唑、注射用奧美拉唑鈉(20 mg),2021年新增品種注射用艾司奧美拉唑鎂鈉后,該品種則為最高,其余品種排序未變,說明患者在使用注射用蘭索拉唑和注射用艾司奧美拉唑鎂鈉時需要支付的費(fèi)用較多,而使用注射用泮托拉唑和注射用奧美拉唑(20 mg)時所需要支付的費(fèi)用相對較少,從B/A的結(jié)果也可以看出注射用泮托拉唑和注射用奧美拉唑(20 mg)均為1,說明銷售金額與用藥頻度的同步性較好,用藥合理性好,而注射用蘭索拉唑、注射用奧美拉唑(40 mg)和注射用艾司奧美拉唑的B/A均小于1,說明藥物價格相對較高。

該院2019—2021年口服劑型的PPI中DDC最高的均是埃索美拉唑鎂腸溶片,該藥的B/A連續(xù)3年年均小于1,說明患者在使用該藥物時需要支付的費(fèi)用較多,藥物價格相對較高。2019—2021年口服劑型的PPI中DDC最低的是奧美拉唑腸溶片,說明患者在使用該藥物時需要支付的費(fèi)用最少,其B/A在2019年和2021年分別為2.00和2.20,均大于1,說明該藥的價格相對較低,而在2020年的B/A為1.67,說明2020年該藥物的使用頻率相對較低。2019—2020年其他口服劑型的PPI中DDC從高至低排序依次為奧美拉唑鎂腸溶片、雷貝拉唑鈉腸溶膠囊、蘭索拉唑片、泮托拉唑鈉腸溶膠囊,所有藥物的B/A均大于1,說明上述藥物的銷售金額與DDDs用藥頻度同步性均較差,口服劑型中DDDs排名第一的雷貝拉唑鈉腸溶膠囊其B/A 2019—2021年分別為2.50、2.00、2.00,綜合其DDC的排序可以看出該藥物的使用頻率較高。

3.3 各類PPI在門診、手術(shù)科室、非手術(shù)科室以及ICU中的DDDs及排序分析 該院2019—2021年門診部對于PPI的選擇更多傾向于口服劑型,對于注射劑型選擇較少,這比較符合門診患者與住院患者的病情特點(diǎn),而在門診部口服劑型中DDDs排序中第一的是雷貝拉唑腸溶膠囊,注射劑型中的DDDs排序中第一的是注射用泮托拉唑。

2019—2021年非手術(shù)科室對于PPI的選擇同樣更多傾向于口服劑型,但2021年非手術(shù)科室對于注射劑型的PPI選擇增加,這與該院開展了內(nèi)鏡手術(shù)有關(guān)。2019和2021年非手術(shù)科室口服劑型中DDDs排序中第一的是奧美拉唑鎂腸溶片,2020年排名第一的則是泮托拉唑鈉腸溶膠囊,奧美拉唑鎂腸溶片排名第二位,2019和2020年注射劑型中的DDDs排序中第一的仍然是注射用泮托拉唑(40 mg),2021年注射用奧美拉唑鈉(40 mg)則上升為注射劑型的第一位,說明非手術(shù)科室在品種的選擇上越來越傾向于奧美拉唑,符合國家優(yōu)先選用基本藥物的要求,但建議使用價格更為便宜的奧美拉唑腸溶片和注射用奧美拉唑(20 mg)。

2019—2021年手術(shù)科室和ICU對于PPI的選擇則更傾向于注射劑型,ICU患者病情較重,很多患者無法口服藥物,因此選擇注射劑型符合患者病情的特點(diǎn),2019和2020年ICU注射劑型中的DDDs排序中第一的仍然是注射用泮托拉唑(40 mg),第二的是注射用奧美拉唑鈉(40 mg),2021年ICU注射劑型中的DDDs排序中第一的是注射用奧美拉唑鈉(40 mg),注射用泮托拉唑則排名第二。2019—2021年手術(shù)科室DDDs排序中第一的是注射用泮托拉唑鈉(40 mg),而且泮托拉唑的DDDs遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他的PPI注射劑型。該院為三甲骨科醫(yī)院,PPI在手術(shù)科室中主要用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生,但對于不具有高危因素(例如年齡<65歲,無消化道潰瘍、出血病史,無阿司匹林、激素長期用藥史)的患者,行骨折不復(fù)雜手術(shù)等,預(yù)防性使用PPI是不合理的。PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍指南中表明,對于僅具備1項潛在危險因素的患者,預(yù)防用藥時推薦口服PPI而非靜脈給藥;對于合并2個及以上高危因素的危重癥患者,如存在不能口服、有嚴(yán)重創(chuàng)傷等情況,可選擇靜脈給藥[11]。而且泮托拉唑沒有治療NSAIDs相關(guān)性潰瘍和預(yù)防應(yīng)激性黏膜損傷的適應(yīng)證,確有指征使用的病例推薦選用基本藥物奧美拉唑。

PPI的抑酸作用強(qiáng),療效明顯,臨床應(yīng)用十分廣泛。但要警惕PPI長期或高劑量用藥可能產(chǎn)生的不良反應(yīng),包括高胃泌素血癥、骨質(zhì)疏松、低鎂血癥、難辨梭狀芽孢桿菌感染、維生素B12和鐵吸收不良、肺炎、腫瘤等[2]。

綜上所述,該院2019—2021年在PPI的使用過程中仍然存在一些問題,尤其是外科更應(yīng)引起重視,需要避免過度使用和不合理使用的現(xiàn)象。臨床醫(yī)師在使用PPI時應(yīng)嚴(yán)格把握用藥指征,綜合考慮患者疾病和藥物作用特點(diǎn),選擇合適的品種、劑量及給藥途徑來進(jìn)行治療,并且規(guī)范用藥療程,做到合理用藥,避免過度浪費(fèi)。臨床藥師也應(yīng)加強(qiáng)PPI合理用藥培訓(xùn),針對臨床用藥中發(fā)現(xiàn)的問題開展藥學(xué)監(jiān)護(hù),進(jìn)一步促進(jìn)臨床合理使用PPI,保障患者用藥安全。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。