劉杰,劉葛,袁哲,李天鵬,張春銅

近年來,抗菌藥物在臨床中應(yīng)用較廣泛,但不合理使用抗菌藥物導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥性增加、衛(wèi)生資源浪費成為我國重要的公共衛(wèi)生問題[1]。合理性監(jiān)管抗菌藥物對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)是一項艱難的任務(wù),既考驗醫(yī)院的管理能力,也要求醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素養(yǎng)[2-4]。抗菌藥物的管理不僅局限于使用強(qiáng)度、Ⅰ類切口預(yù)防用藥,也應(yīng)該關(guān)注藥物選擇、給藥方法、病原學(xué)送檢及病程錄的規(guī)范記錄等。淮南朝陽醫(yī)院是一所三級綜合民營醫(yī)院,存在抗菌藥物使用不規(guī)范的情況,為了遏制抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象的蔓延,在醫(yī)院質(zhì)控部門牽頭下,藥劑科臨床藥師自2017年6月起參與管理,并提供技術(shù)支持,經(jīng)過2年的運行,產(chǎn)生了良好的效果,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 從醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)提取2017年6月—2019年3月淮南朝陽醫(yī)院抗菌藥物相關(guān)數(shù)據(jù)及出院病歷2 298份,階段性分析、比較抗菌藥物的合理性。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)準(zhǔn)對照方法:臨床藥師以2015年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求建立抗菌藥物使用點評表,點評表的內(nèi)容包括是否有適應(yīng)證、是否有病原學(xué)檢查、藥物選擇、療效評價、給藥方法、給藥療程、藥品更換是否記錄、不良反應(yīng)是否記錄并上報等,以藥品說明書、2015年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、涉及疾病的相關(guān)指南及專家共識作為抗菌藥物使用點評標(biāo)準(zhǔn),抗菌藥物使用病歷由臨床藥師在臨床科室中各隨機(jī)抽選5份進(jìn)行點評,初評結(jié)果由院內(nèi)抗菌藥物專家審核后形成終評結(jié)果,錄入表格。同時利用HIS聯(lián)網(wǎng)運行的藥品管理系統(tǒng),定期導(dǎo)出各科室抗菌藥物使用強(qiáng)度(AUD)及病原學(xué)送檢率。

1.2.2 分析方法:臨床藥師對病歷終評結(jié)果并結(jié)合AUD、病原學(xué)送檢率進(jìn)行分析,內(nèi)容包括全院總體情況及各臨床科室具體表現(xiàn),針對不合理的科室提出針對性的整改方案和建議,并及時將數(shù)據(jù)反饋給院質(zhì)控部門。

2 結(jié) 果

2.1 病歷點評結(jié)果 2 298份出院病歷中,2017年6—8月點評病歷304份,2019年1—3月點評病歷357份。2019年1—3月,15項抗菌藥物使用不合理中有13項的不合理率明顯低于2017年6—8月,見表1。

表1 臨床藥師參與抗菌藥物管理后不同階段的抗菌藥物不合理情況

2.2 AUD值 2017年6月開始,醫(yī)院AUD值呈下降趨勢,尤其是2018年2月—2019年3月AUD值均處于40以下,達(dá)到了2013年專項整治提出的要求,見表2。

表2 臨床藥師參與管理期間AUD值

2.3 病原學(xué)送檢率 臨床藥師自2017年6月參與抗菌藥物管理后,病原學(xué)送檢率呈上升趨勢,高于2013年專項整治要求的“綜合性醫(yī)院住院患者治療性使用抗菌藥的送檢率不應(yīng)低于30%”的要求,見表3。

表3 臨床藥師參與抗菌藥物管理期間病原學(xué)送檢率

3 討 論

隨著臨床藥學(xué)?？频纳钊氚l(fā)展,通過內(nèi)部協(xié)作打造藥師品牌,提高了藥師的專業(yè)公信力[5]。臨床藥師參與醫(yī)院抗菌藥物管理,有助于醫(yī)院質(zhì)控管理有的放矢,也有助于臨床科室有針對性地進(jìn)行整改,促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。

3.1 給藥頻次 為了保證抗菌藥物達(dá)到一定的治療效果,給藥頻次應(yīng)考慮藥物t1/2、最低抑菌濃度、抗菌藥物后效應(yīng),并結(jié)合藥動學(xué)與藥效學(xué)給藥。在臨床實際工作中,排除藥品說明書與參考文獻(xiàn)的錯誤引導(dǎo)外,普遍存在臨床給藥頻次不合理、給藥間隔執(zhí)行不嚴(yán)格的現(xiàn)象,王艷玲等[6]報道其錯誤率可達(dá)32.79%。本研究結(jié)果顯示,在臨床藥師參與抗菌藥物管理前3個月,抗菌藥物日給藥頻次不合理的現(xiàn)象較普遍,占21.71%,如頭孢哌酮舒巴坦、頭孢西丁、哌拉西林他唑巴坦及青霉素等β-內(nèi)酰胺類藥物醫(yī)囑基本為一天兩次,醫(yī)院長期醫(yī)囑均由靜脈藥物配置中心配制并送至臨床,一天兩次的醫(yī)囑被規(guī)劃為上午8:00和下午2:00,一天兩次給藥意味著患者在下午用藥后經(jīng)過4～5個t1/2,凌晨后血液中幾乎不再有藥物濃度,不僅不能起到較好的治療效果,還易引發(fā)耐藥菌出現(xiàn)[7];同樣的情況還存在于左氧氟沙星用藥頻次上,醫(yī)院臨床醫(yī)師習(xí)慣一天兩次給藥,該藥屬濃度依賴性,治療肺炎鏈球菌等下呼吸道感染時,AUC0-24/MIC90在25～63時可獲良好的療效,治療嚴(yán)重革蘭陰性菌感染時,AUC0-24/MIC90在100～125和Cmax/MIC>8時可獲得良好治療效果,并可減少細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生[8]。醫(yī)院在發(fā)現(xiàn)給藥頻次不合理現(xiàn)象后,臨床藥師在醫(yī)院開展抗菌藥物專項培訓(xùn),每月及時分析、總結(jié)病歷點評結(jié)果,通過質(zhì)控辦反饋給臨床科室,同時與不合理現(xiàn)象嚴(yán)重的科室溝通,最終給藥頻次不合理現(xiàn)象得到了明顯改善。

3.2 預(yù)防用藥 I類切口手術(shù)又稱清潔手術(shù),術(shù)野是人體無菌部位,局部無炎癥、無損傷,通常不需預(yù)防用抗菌藥物,此類切口手術(shù)預(yù)防用藥也是醫(yī)院抗菌藥物管理的重點。在預(yù)防用藥方面,2017年6—8月“Ⅰ類切口預(yù)防用藥時間”不合理率為8.22%,“預(yù)防用藥起點高”不合理率為11.84%。臨床藥師通過查閱病歷發(fā)現(xiàn),骨科在Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥上主要存在用藥療程過長及抗菌藥物品種選擇不合理,與關(guān)昊等[9]研究結(jié)果一致。針對清潔手術(shù),建議總預(yù)防用藥時間不超過24 h,少數(shù)患者可延長至48 h,過度延長用藥時間不但不會提高預(yù)防效果,反而會增加耐藥菌感染概率[7]。骨科手術(shù)可能的污染菌主要有金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌,預(yù)防用藥建議選擇一、二代頭孢,如果患者對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏,可選用克林素霉+氨基糖苷類,或氨基糖苷類+甲硝唑。針對抗菌藥物不合理使用情況,臨床藥師通過與相關(guān)科室主任及醫(yī)生溝通、科室培訓(xùn)、政策宣傳、數(shù)據(jù)反饋及不合理病歷分析等,并指定專業(yè)的臨床藥師協(xié)助整改,使各科室的抗菌藥物用藥情況得到一定改善,醫(yī)院Ⅰ類切口預(yù)防用藥時間大于24 h及預(yù)防用藥起點過高的情況也得以改善,2019年1—3月不合理率分別降至3.92%和5.60%。

3.3 病原學(xué)送檢率 病原學(xué)診斷是合理選用抗菌藥物的依據(jù),病原學(xué)送檢率的提高可影響抗菌藥物使用時限,促進(jìn)抗菌藥物的合理使用[10]。《2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》要求,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取綜合措施,提高血液及其他無菌部位標(biāo)本的送檢比例,如需采用抗菌藥物治療的住院患者,在予以抗菌藥物前,對微生物檢驗樣本送檢率制定了非限制使用級抗菌藥物不低于30%、限制使用級抗菌藥物不低于50%,特殊使用級抗菌藥物不低于80%的標(biāo)準(zhǔn),以促進(jìn)臨床合理用藥。

在臨床藥師參與抗菌藥管理前,醫(yī)院住院患者治療使用抗菌藥物的送檢率雖能達(dá)標(biāo),但為了避免耐藥菌出現(xiàn)、達(dá)到精準(zhǔn)治療目的,臨床藥師收集整理數(shù)據(jù),將各科治療用藥未做病原學(xué)檢查及送檢率的結(jié)果也納入管理,及時反饋,使臨床科室及時了解抗菌藥物使用中送檢率情況,并通過總結(jié)、反復(fù)宣傳病原學(xué)送檢對抗菌藥物合理使用的指導(dǎo)意義。由表3數(shù)據(jù)可見醫(yī)院治療用抗菌藥物送檢率逐漸升高。當(dāng)然,通過抗菌藥物管理協(xié)作干預(yù)也可有效提高藥物治療前的樣本送檢率[11]。病原學(xué)送檢率的提高,可以減短患者抗菌藥物使用時間,促進(jìn)藥物的合理應(yīng)用,不但成功實現(xiàn)了目標(biāo)用藥的目的,還能整體性提高患者的滿意度。

3.4 抗菌藥物使用病程記錄 臨床藥師在病歷點評中發(fā)現(xiàn),抗菌藥物使用病程記錄的書寫存在不規(guī)范現(xiàn)象,影響臨床醫(yī)師對抗菌藥物應(yīng)用指征的把握,產(chǎn)生濫用和過度使用等不合理現(xiàn)象。為了規(guī)范抗菌藥物的使用,在針對抗菌藥物使用病程錄規(guī)范記錄上,醫(yī)院以2015版《安徽省病歷書寫規(guī)范》為基礎(chǔ),參照《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項點評指南》中抗菌藥物的點評要求,對抗菌藥物的規(guī)范使用提出要求:使用前用藥分析、用藥評價、換藥有記錄、停止使用有記錄,及時記錄并通過合理率反饋給臨床醫(yī)生,督促整改。由表1可見,經(jīng)驗選藥病程記錄無分析(包括無更換記錄)、病程記錄無療效評價、停藥病程記錄無記錄的不合理率由2017年6—8月的24.01%、10.86%、7.89%下降至2019年1—3月的20.17%、1.96%、5.32%,降幅明顯。規(guī)范病程錄書寫與管理是抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)管的重要部分,只有做好這一基礎(chǔ)性的工作才能進(jìn)一步做好抗菌藥物的實際應(yīng)用,合理選擇品種并確定合理的抗感染方案,并通過病程錄及時做出療效評價以確定合理的療程,從而保證抗菌藥物應(yīng)用全過程的合理性[12]。此外,表1中出現(xiàn)的“經(jīng)驗選擇抗菌藥物不正確”不合理率在2017年6—8月為3.62%,2019年1—3月則為5.60%,考慮是臨床藥師經(jīng)驗及能力的提升能對病歷做出更加準(zhǔn)確和客觀的分析。

3.5 AUD值 AUD是監(jiān)測抗菌藥物使用情況的重要指標(biāo)[13-14]。醫(yī)院在質(zhì)控辦牽頭下,臨床藥師通過及時監(jiān)測各臨床科室的AUD值,結(jié)合上年度及周邊醫(yī)院情況制定科室AUD目標(biāo)值,同時觀察對AUD值增高貢獻(xiàn)率較大的科室,重點跟蹤和分析。綜合醫(yī)院的外科系統(tǒng)基本以手術(shù)為主,醫(yī)生對抗菌藥物的使用重視程度不夠、知識欠缺,多存在過分依賴抗菌藥物預(yù)防術(shù)后感染的現(xiàn)象[15-16]。醫(yī)院普外科2017年6—8月AUD值平均在100左右,遠(yuǎn)高于同級別三級綜合醫(yī)院相同患者結(jié)構(gòu)的普通外科,通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)其該時間段Ⅰ類切口預(yù)防用藥率并未超過30%,但Ⅱ、Ⅲ類切口手術(shù)患者存在預(yù)防用藥時間過長、聯(lián)合用藥多、用藥療程長的情況,于是臨床藥師建議醫(yī)生控制用藥療程、選擇合適的抗菌藥物、使用適宜的劑量和減少不必要的聯(lián)合用藥,如肛周膿腫、化膿性闌尾炎用藥在未干預(yù)前使用頭孢地嗪聯(lián)合奧硝唑治療,干預(yù)后改用對需氧菌厭氧菌均有效的頭孢西丁;針對非嚴(yán)重的感染將頭孢曲松由2次/d改為1次/d使用;縮短Ⅱ、Ⅲ類切口手術(shù)預(yù)防用藥時間時間。

綜上所述,醫(yī)院存在抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象,但經(jīng)臨床藥師參與醫(yī)院抗菌藥物規(guī)范使用管理,可為臨床科室有針對性地提出用藥合理性建議,有效促進(jìn)抗菌藥物安全、有效、規(guī)范的使用。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。