趙珺,張博

超過(guò)靜脈溶栓時(shí)間窗的急性冠脈綜合征(ACS)通常行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)開(kāi)通梗死血管,防止心肌壞死。然而有10%～30%的患者在PCI后仍存在血管無(wú)復(fù)流現(xiàn)象,可導(dǎo)致心肌缺血持續(xù)進(jìn)展,易并發(fā)心力衰竭[1]。針對(duì)此類患者,臨床通常靜脈內(nèi)給予硝普鈉+替羅非班,以發(fā)揮擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管、抑制血小板聚集和血栓形成的作用。由于心肌持續(xù)缺血造成心肌收縮力降低,而常規(guī)方案改善心肌收縮力的效果有限,因此患者心功能恢復(fù)效果不佳[2]。左西孟旦為鈣增敏劑,其能在不增加心率、心肌耗氧量的情況下增加心肌收縮力,該藥治療心力衰竭的有效性已被臨床認(rèn)可[3-4],其用于輔助治療PCI后無(wú)復(fù)流并發(fā)心力衰竭的ACS患者,或可有效改善心肌灌注,促進(jìn)心功能恢復(fù)?，F(xiàn)觀察左西孟旦治療ACS行PCI血管無(wú)復(fù)流后并發(fā)心力衰竭的療效及其對(duì)心功能的影響,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2021年6月禮縣第一人民醫(yī)院收治的ACS行PCI后血管無(wú)復(fù)流并發(fā)心力衰竭患者107例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組(n=53)和B組(n=54)。A組:男31例,女22例;年齡55～75(65.35±8.13)歲;發(fā)病至PCI時(shí)間:8～16(13.53±2.11)h。TIMI血流分級(jí):0級(jí)20例,1級(jí)25例,2級(jí)8例;合并癥:糖尿病26例,高血壓30例,高血脂34例。B組:男28例,女26例;年齡56～75(65.72±8.66)歲;發(fā)病至PCI時(shí)間:8～17(13.65±2.20)h。TIMI血流分級(jí):0級(jí)21例,1級(jí)20例,2級(jí)13例;合并癥:糖尿病29例,高血壓24例,高血脂30例。2組臨床資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)禮縣第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),患者家屬均簽訂知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];(2)年齡<80歲;(3)PCI后TIMI血流分級(jí)0～2級(jí);(4)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在抗凝、抗血小板禁忌證者;(2)伴有惡性腫瘤者;(3)伴有自身免疫性疾病者;(4)心源性休克者;(5)伴有心臟瓣膜疾病者。

1.3 治療方法 A組患者于冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注注射用硝普鈉(廣東宏遠(yuǎn)集團(tuán)有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H20064559,規(guī)格:50 mg/支)200 μg+鹽酸替羅非班注射用濃溶液(魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H20090328,規(guī)格:50 ml ∶12.5 mg)10 μg/kg。B組患者在A組治療基礎(chǔ)上增加左西孟旦注射液(成都圣諾生物制藥有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H20110104,規(guī)格:5 ml ∶12.5 mg):先靜脈推注10 μg/kg的負(fù)荷量,之后以0.1 μg·kg-1·min-1速度持續(xù)泵注24 h。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)心肌灌注情況:于治療7 d后采用TMPG心肌灌注分級(jí)評(píng)價(jià),分為0～3級(jí),0級(jí)表示無(wú)對(duì)比劑進(jìn)入心肌,或僅有一過(guò)性的對(duì)比劑染色;1級(jí)表示對(duì)比劑進(jìn)入心肌緩慢,微血管染色不消失;2級(jí)表示對(duì)比劑進(jìn)入心肌組織和排空延遲(至少3個(gè)心動(dòng)周期);3級(jí)表示比劑在心肌組織中進(jìn)入和排空正常[6]。(2)心功能指標(biāo):于治療前、治療7 d后行心臟超聲(邁瑞DC-28)檢查,測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心排血指數(shù)(CI)。(3)心肌損傷指標(biāo):于治療前、治療7 d后,采集患者的外周靜脈血,采用生化分析儀(邁瑞I200)測(cè)定血清心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、B型鈉尿肽(BNP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平。(4)炎性反應(yīng)指標(biāo):于治療前、治療7 d后,采集全血后使用血細(xì)胞分析儀(希森美康XN9000)測(cè)定白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC),并采集血液離心后采用免疫分析儀(羅氏E411型)測(cè)定超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。(5)主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率:觀察患者治療后1年MACE發(fā)生情況。(6)不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 心肌灌注情況比較 治療7 d后,B組心肌灌注分級(jí)優(yōu)于A組(u=2.109,P=0.035),見(jiàn)表1。

表1 A組與B組心肌灌注分級(jí)比較 [例(%)]

2.2 心功能指標(biāo)比較 治療前,2組LVEF、CI比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療7 d后,2組LVEF、CI高于治療前,且B組高于A組(P<0.05或P<0.01),見(jiàn)表2。

表2 A組與B組治療前后心功能指標(biāo)比較

2.3 心肌損傷指標(biāo)比較 治療前,2組cTnI、BNP、CK-MB、ALT比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療7 d后,2組cTnI、BNP、CK-MB、ALT低于治療前,且B組低于A組(P<0.01),見(jiàn)表3。

表3 A組與B組治療前后心肌損傷指標(biāo)比較

2.4 炎性反應(yīng)指標(biāo)比較 治療前,2組WBC、hs-CRP比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療7 d后,2組WBC、hs-CRP低于治療前,且B組低于A組(P<0.01),見(jiàn)表4。

表4 A組與B組治療前后炎性反應(yīng)指標(biāo)比較

2.5 MACE發(fā)生率比較 B組、A組的MACE發(fā)生率分別為12.96%、22.64%。2組MACE發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.716,P=0.190),見(jiàn)表5。

表5 A組與B組MACE發(fā)生率比較 [例(%)]

2.6 不良反應(yīng)比較 B組、A組不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為24.07%、16.98%。2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.824,P=0.364),見(jiàn)表6。

表6 A組與B組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

部分ACS患者在PCI后無(wú)法實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈再灌注,心肌梗死區(qū)的微循環(huán)處于缺血狀態(tài),影響心臟組織器官的有效灌注,其是造成ACS患者術(shù)后并發(fā)心力衰竭的一大重要原因,可增加患者的病死率,因此應(yīng)積極采取措施進(jìn)行治療。無(wú)復(fù)流現(xiàn)象多由于微血栓形成、遠(yuǎn)端栓塞、血小板激活等多因素造成[7],因此常用替羅非班聯(lián)合硝普鈉抑制血管擴(kuò)張及血栓形成,防止無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生、促進(jìn)心功能恢復(fù)。但在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)上述藥物改善心功能的效果不足,可能是由于患者的心肌收縮力仍未恢復(fù),且梗死病灶還存在炎性細(xì)胞浸潤(rùn)[8]。左西孟旦能增強(qiáng)心肌收縮功能,可用于輔助治療PCI后血管無(wú)復(fù)流并發(fā)心力衰竭患者,以期提高心功能的恢復(fù)效果。

cTnI廣泛分布于心肌細(xì)胞胞漿,是診斷心肌損傷最特異的酶,且97%與心肌結(jié)構(gòu)蛋白結(jié)合;CK-MB是診斷心肌損傷最敏感的酶,當(dāng)心肌缺血缺氧損傷后,大量的cTnI、CK-MB從心肌細(xì)胞中釋放入血。BNP主要由左室心肌細(xì)胞合成分泌,主要參與血壓、血容量及水鹽平衡的調(diào)節(jié),左室壁張力異常時(shí)BNP分泌增多。行PCI時(shí)易形成斑塊碎片、微血栓,以及再灌注過(guò)程中白細(xì)胞被激活黏附、聚集于微血管內(nèi),并引起血小板聚集和內(nèi)皮功能損傷,同時(shí)hs-CRP水平升高[9]。本研究結(jié)果顯示,治療7 d后,B組hs-CRP、WBC、cTnI、BNP、CK-MB水平低于A組,說(shuō)明左西孟旦能減輕患者的心肌損傷,并降低炎性因子水平。經(jīng)分析,硝普鈉進(jìn)入血液后可釋放一氧化氮,在血管內(nèi)形成舒張平滑肌的緩激肽,從而擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管、舒張血管平滑肌,降低血管周圍阻力[2]。替羅非班能阻斷血小板表面的GPⅡb/Ⅲa受體,抑制血栓形成,并抑制血小板激活過(guò)程中的白細(xì)胞聚集、黏附和趨化、白三烯合成等,從而降低炎性反應(yīng),改善內(nèi)皮細(xì)胞功能。在此基礎(chǔ)上增加左西孟旦,該藥能直接與心肌肌鈣蛋白結(jié)合,穩(wěn)定鈣離子收縮需要的心肌纖維蛋白的空間構(gòu)型,發(fā)揮心肌收縮的作用,并增加心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(cAMP)的濃度,從而正性肌力;同時(shí)該藥還能通過(guò)激活鉀通道擴(kuò)張外周血管,降低心臟前負(fù)荷[10],從而改善心肌灌注和病變血管的微循環(huán),促進(jìn)正常血流的恢復(fù),減少再灌注所致炎癥反應(yīng)引起的損傷,從而改善炎癥狀態(tài)、減輕心肌損傷。

本研究結(jié)果顯示,治療7 d后,B組心肌灌注分級(jí)優(yōu)于A組,LVEF、CI高于A組,且2組MACE發(fā)生率比較,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,說(shuō)明左西孟旦能改善患者的心肌灌注和心功能。左西孟旦在不增加心肌耗氧量、心率的同時(shí)能增強(qiáng)心肌收縮力,且不影響舒張功能,從而改善心臟泵功能,還可降低冠狀動(dòng)脈血管阻力,增加心輸出量,改善血流動(dòng)力學(xué)。以及該藥經(jīng)靜脈給藥后的藥效作用可持續(xù)1周,可持續(xù)正性肌力、擴(kuò)張血管、降低心臟負(fù)荷。左西孟旦協(xié)同硝普鈉的擴(kuò)血管作用和替羅非班抑制血栓形成的作用,從而改善心肌灌注和心肌功能,減少M(fèi)ACE風(fēng)險(xiǎn)。此外本研究發(fā)現(xiàn),2組不良反應(yīng)總發(fā)生率無(wú)明顯差異,與王紫監(jiān)等[11]的研究一致,均證實(shí)了左西孟旦輔助治療的安全性。

綜上所述,左西孟旦輔助治療ACS PCI后血管無(wú)復(fù)流并發(fā)心力衰竭能明顯改善患者的心肌灌注,降低炎性因子水平,減輕心肌損傷,改善心功能,且不會(huì)增加MACE、不良反應(yīng)。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突。