程曉松，胡居正

柳州市工人醫(yī)院創(chuàng)傷外科，廣西柳州 545000

肱骨大結(jié)節(jié)骨折常規(guī)使用的肱骨近端鎖定板存在寬度過(guò)小、覆蓋面不足、長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)等缺陷，導(dǎo)致固定骨折區(qū)域面積小、插板困難及神經(jīng)損傷等問(wèn)題[1]，常規(guī)三角肌胸大肌入路存在剝離面廣、出血偏多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、血管及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[2-4]。大結(jié)節(jié)鎖定板具有體積小、厚度薄、伸長(zhǎng)臂較寬等特點(diǎn)，可良好覆蓋大結(jié)節(jié)骨折部位。肩峰下前外側(cè)縱向小切口沿三角肌前中束間隙進(jìn)入，不僅有效保護(hù)了周?chē)∪廛浗M織，且可以有效減少術(shù)區(qū)出血。因此，選擇柳州市工人醫(yī)院2019年4月—2021年4月收治的經(jīng)肩峰前外側(cè)小切口聯(lián)合大結(jié)節(jié)鎖定板肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者34例作為研究對(duì)象，選擇傳統(tǒng)三角肌胸大肌入路結(jié)合肱骨近端鎖定系統(tǒng)（proxi?mal humeral internal locking system, PHILOS）鋼板治療的肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者30例，對(duì)比兩種手術(shù)方案后患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院經(jīng)肩峰前外側(cè)小切口聯(lián)合大結(jié)節(jié)帶柱鎖定板治療的肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者34例為觀察組，傳統(tǒng)三角肌胸大肌入路結(jié)合PHILOS鋼板治療的肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者30例為對(duì)照組。觀察組男性18例、女性16例；平均年齡（50±7）歲；Neer分型：二部分骨折32例，合并肩關(guān)節(jié)脫位2例。對(duì)照組男性16例、女性14例；平均年齡（49±6）歲；Neer分型：二部分骨折28例，合并肩關(guān)節(jié)脫位2例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究均獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)CT檢查確診為肱骨大結(jié)節(jié)骨折；②Neer分型為二部分骨折；③患者知情并同意該治療方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Neer分型為二部分骨折以外的肱骨大結(jié)節(jié)骨折者；②不配合治療者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)過(guò)程 所有患者術(shù)中均為全麻，由固定的一名外科醫(yī)生主刀完成所有手術(shù)，術(shù)中體位為沙灘椅位，術(shù)前30 min統(tǒng)一靜滴抗革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌的抗生素預(yù)防感染，觀察組在肩峰前外側(cè)做長(zhǎng)約5 cm縱向小切口，依次切開(kāi)皮下組織、淺筋膜直至三角肌表面的肌膜，然后在三角肌前中束間隙鈍性劈開(kāi)三角肌，暴露腋神經(jīng)前部的分支并注意保護(hù)，繼續(xù)向遠(yuǎn)端劈開(kāi)三角肌形成神經(jīng)下方的一個(gè)手術(shù)操作空間[5]，充分顯露肱骨大結(jié)節(jié)部分，臨時(shí)縫扎肩袖部分并以此牽引復(fù)位骨塊，將鋼板穿過(guò)腋神經(jīng)前部分支的下方放置并擰入螺釘，將肩袖縫合固定于鋼板上，術(shù)中C臂透視確認(rèn)鋼板及螺釘位置合適，逐層縫合切口，外展位懸吊固定患肢；對(duì)照組沿三角肌胸大肌間隙進(jìn)入，依次切開(kāi)皮下組織、淺筋膜，暴露腋神經(jīng)前部的分支并注意保護(hù)，暴露骨折部位，并采用PHILOS鋼板固定骨折。傷后平均4 d內(nèi)（1~7 d）進(jìn)行骨折內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)中所用鋼板由威高公司提供。

1.3.2 術(shù)后康復(fù)及復(fù)查 術(shù)后1周行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉（鐘擺樣被動(dòng)活動(dòng))，術(shù)后1、2、3、6個(gè)月及1年定期門(mén)診拍片復(fù)查，術(shù)后6周開(kāi)始行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉，所有患者按統(tǒng)一規(guī)定時(shí)間門(mén)診復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者骨折復(fù)位情況、切口情況、骨折愈合情況及術(shù)中情況，評(píng)估是否合并腋神經(jīng)損傷及肩關(guān)節(jié)功能。腋神經(jīng)損傷評(píng)估包括臨床查體及術(shù)后3個(gè)月時(shí)的肌電圖檢查情況，如患者觀察指標(biāo)異常則在術(shù)后6個(gè)月時(shí)再次復(fù)查。肩關(guān)節(jié)功能通過(guò)Constant-Murley評(píng)分評(píng)估，分別在術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)進(jìn)行。范圍0~100分，評(píng)分越高肩關(guān)節(jié)功能越優(yōu)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者骨折復(fù)位情況、切口情況、骨折愈合情況對(duì)比

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6~18個(gè)月，平均（12.0±6.0）個(gè)月。觀察組1例患者在鍛煉過(guò)程中大結(jié)節(jié)位置出現(xiàn)輕度移位，對(duì)照組中2例患者出現(xiàn)骨折塊移位，但兩組均沒(méi)有出現(xiàn)內(nèi)固定物松脫失效；兩組均無(wú)傷口感染情況；兩組均無(wú)延遲愈合、骨折不愈合情況。

2.2 兩組患者術(shù)中情況及平均骨性愈合時(shí)間對(duì)比

兩組患者平均骨性愈合時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。觀察組手術(shù)時(shí)間、出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況及平均骨性愈合時(shí)間對(duì)比(±s)

表1 兩組患者術(shù)中情況及平均骨性愈合時(shí)間對(duì)比(±s)

組別觀察組（n=34）對(duì)照組（n=30）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）50.2±10.5 87.6±9.7 14.734<0.05出血量（mL）30.5±5.5 103.5±10.5 35.427<0.05骨性愈合時(shí)間（周）11.5±2.5 12.0±2.8 0.755>0.05

2.3 兩組患者腋神經(jīng)功能對(duì)比

術(shù)后3個(gè)月兩組腋神經(jīng)功能評(píng)估，臨床查體中沒(méi)有患者出現(xiàn)腋神經(jīng)支配區(qū)域的肌肉萎縮及肌力下降，肌電圖檢查觀察組中2例（5.8%）出現(xiàn)三角肌前部輕度的神經(jīng)改變，此2例6個(gè)月復(fù)查肌電圖時(shí)恢復(fù)正常。

2.4 兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比

術(shù)后1年時(shí)觀察組肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能比較[(±s)，分]

表2 兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能比較[(±s)，分]

組別觀察組（n=34）對(duì)照組（n=30）t值P值術(shù)后6個(gè)月70.2±6.8 69.5±6.2 0.428>0.05術(shù)后1年87.5±7.4 71.5±6.5 9.134<0.05

3 討論

肱骨大結(jié)節(jié)是維系肩關(guān)節(jié)功能的重要結(jié)構(gòu),約30%的肱骨近端骨折累及大結(jié)節(jié)[6]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為單獨(dú)的肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位超過(guò)5 mm具有手術(shù)指征[7-8]，畸形愈合將影響肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[9]。目前手術(shù)治療單純移位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折常使用張力帶、空心釘、縫合錨釘、肱骨近端鎖定鋼板、縫線橋技術(shù)等[10-12]。王雨辰等[13]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后PHILOS鋼板組13例中，5例骨折移位<3 mm，末次隨訪時(shí)PHILOS鋼板組中1例發(fā)生大結(jié)節(jié)骨塊再移位、畸形愈合。而本文中僅1例患者在鍛煉過(guò)程中大結(jié)節(jié)位置出現(xiàn)輕度移位，但無(wú)骨折不愈合患者。張軍等[14]研究發(fā)現(xiàn)PHILOS鋼板組患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分為(84.5±5.8)分。而本文觀察組1年時(shí)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分為(87.5±7.4)分，明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

Gdr A等[15]研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的PHILOS鋼板存在寬度過(guò)窄、骨折覆蓋面不足、長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)等缺陷，導(dǎo)致其在使用過(guò)程中出現(xiàn)固定骨折區(qū)域面積小，插板困難等缺點(diǎn)。本文中大結(jié)節(jié)鎖定板具有體積小、厚度薄、伸長(zhǎng)臂較寬等特點(diǎn)，可良好覆蓋大結(jié)節(jié)骨折全部區(qū)域，配合鋼板上鎖定螺釘可穩(wěn)定固定骨折塊，與傳統(tǒng)的肱骨近端PHILOS鋼板相比具有更小的體積，因此術(shù)中更容易置入。另外，葉家寬等[16]采用常規(guī)三角肌胸大肌入路的手術(shù)時(shí)間為（89.3±19.5）min、術(shù)中出血量為（302.5±70.0）mL，表明傳統(tǒng)的三角肌胸大肌間隙入路存在出血偏多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)[17]。本文中肩峰下前外側(cè)小切口的手術(shù)時(shí)間（50.2±10.5）min及出血量（30.5±5.5）mL均少于傳統(tǒng)的三角肌胸大肌入路（P<0.05）。

目前肱骨大結(jié)節(jié)骨折的手術(shù)方式較多，不同手術(shù)方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，針對(duì)不同骨折類型手術(shù)方式的選擇也仍存在爭(zhēng)議，尚沒(méi)有一種手術(shù)方式被作為金標(biāo)準(zhǔn)。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是最常見(jiàn)的選擇，具有術(shù)野清晰，易于內(nèi)固定物置入等優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)包括軟組織損傷較大、血供破壞較多及血管神經(jīng)損傷等[18]。因此，一些學(xué)者推薦使用微創(chuàng)技術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折，以減少軟組織損傷、減少出血、縮短手術(shù)時(shí)間，這也是目前肱骨近端骨折的治療趨勢(shì)[19]。本文中的肩峰下前外側(cè)縱向小切口沿三角肌前中束間隙進(jìn)入，不僅有效保護(hù)了周?chē)∪廛浗M織，且可以有效減少術(shù)區(qū)出血，此入路可完全暴露大結(jié)節(jié)全部區(qū)域，為骨折塊復(fù)位及固定提供充足的操作空間。

因此，經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)大結(jié)節(jié)鎖定板聯(lián)合肩峰下前外側(cè)小切口治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折是一個(gè)很好的選擇，此手術(shù)方案能夠?yàn)楣钦蹚?fù)位及內(nèi)固定物植入提供充足操作空間，且經(jīng)三角肌前中束間隙進(jìn)入出血少、創(chuàng)傷小，沒(méi)有引起明顯的腋神經(jīng)損傷，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良。但本研究收集的患者數(shù)量偏少，患肢功能恢復(fù)的追蹤隨訪時(shí)間偏短，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大患者研究數(shù)量及繼續(xù)隨訪長(zhǎng)期療效。