姜曉嵐，孫繼梅，白帆，孫艷玲，劉斌

昆明市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，云南昆明 650011

慢性腎衰竭是各種慢性腎臟病持續(xù)進(jìn)展的共同結(jié)局，它是以代謝產(chǎn)物潴留，水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，俗稱尿毒癥。一旦發(fā)展到尿毒癥，通常會(huì)采用維持性血液透析治療。盡管目前血液凈化技術(shù)不斷改善，但維持性透析患者的病死率仍較高。有研究者指出，行維持性血液透析腎臟病終末期患者往往存在微炎癥狀態(tài)[1]。長時(shí)間微炎癥狀態(tài)會(huì)損傷腎病患者的生理機(jī)能，甚至?xí)又貦C(jī)體的腎功能損傷，增加患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)性。傳統(tǒng)臨床常用的血液透析為低通量透析，其雖可去除血液中的小分子廢物，然而無法有效地排出中、大分子代謝廢物，可能會(huì)造成礦物質(zhì)與骨代謝異常，甚至?xí)绊憴C(jī)體的殘余腎功能。近年來，由于高通量血液透析的高舒適度和高清除率，其也逐漸用于CKD5期患者血液透析治療[2]。本研究選取昆明市第一人民醫(yī)院2018年3月—2020年1月行維持性血液凈化的CKD5期患者60例作為研究對象，分析不同血液透析模式對糾正維持性透析患者微炎癥狀態(tài)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取本院收治的行維持性血液凈化CKD5期患者60例作為研究對象，按照隨機(jī)表法分為高通組和低通組，各30例。高通組中男17例，女13例；年齡49~79歲，平均（61.39±5.38）歲。低通組中男18例，女12例；年齡 47~80歲，平均（61.05±5.56）歲。兩組患者的年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性?？紤]到血液凈化治療患者的特殊性，在治療中如有患者去世或腎移植脫離透析，出現(xiàn)人員空缺，即新入一病例填補(bǔ)空缺。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者診斷為慢性腎臟病5期[3]，需行維持性血液凈化治療；②患者維持性血液凈化治療3個(gè)月以上；③研究取得患者許可，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①主治醫(yī)師評估患者預(yù)期壽命小于1年；②患者合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變、急性感染性疾??；③患者計(jì)劃接受活體腎移植。

1.3 方法

高通組患者采用高通量血液透析，患者的透析治療頻次有：3次/周、5次/2周、2次/周，使用HF15透析器，超濾系數(shù)設(shè)定在25 mL/h（mmHg·m2），透析液流量控制在500 mL/min，依據(jù)患者的實(shí)際狀況隨時(shí)調(diào)整參數(shù)，透析時(shí)間為4 h/次。

低通組患者采用低通量血液透析，患者的透析治療頻次有：3次/周、5次/2周、2次/周，使用F15透析器，超濾系數(shù)設(shè)定在 9 mL/h（mmHg·m2），依據(jù)患者的實(shí)際狀況隨時(shí)調(diào)整參數(shù)，透析時(shí)間為4 h/次。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并比較各組患者入組時(shí)、透析6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月的超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP）、白細(xì)胞介素-6（interleukin 6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）指標(biāo)，比較治療18個(gè)月后的殘余腎功能、血鈣、磷、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平。

①炎癥情況：于透析開始前、透析6 個(gè)月、透析12 個(gè)月、透析18 個(gè)月時(shí)分別采集所有患者的靜脈全血標(biāo)本。采用酶聯(lián)免疫方法測定患者血清炎性指標(biāo)IL-6、TNF-α 含量，hs-CRP采用免疫透射比濁法，儀器為全自動(dòng)生化分析儀，型號為日立7170型。

②腎功能情況：于透析18個(gè)月后檢查所有患者的殘余腎功能。血肌酐（serum creatinine, SCr）采用酶法進(jìn)行測定，尿肌酐（urine creatinine, UCr）采用酶法測定24 h尿液中的肌酐濃度，尿素氮（blood urea nitrog, BUN）含量單位為mg/dl。殘余腎功能的計(jì)算公式為殘余腎功能 RRF=（UCr/SCr+尿 BUN/血BUN）×24 h尿量×7×0.5。殘余腎功能表示慢性腎病終末期患者依然留存的部分腎功能，雖然終末期患者的殘余腎功能較少（僅有正常腎功能的10%或更低），然而殘余腎功能對機(jī)體去除過多水分與代謝廢物、維持部分內(nèi)分泌功能、維持營養(yǎng)供應(yīng)仍然具有重要作用。

③慢性腎臟疾病-礦物質(zhì)和骨疾?。╟hronic kid?ney disease-mineral and bone disorder, CKD-MBD）情況：于透析18個(gè)月后采集所有患者的靜脈全血標(biāo)本送檢，離心取上層清液，檢查所有患者的血鈣、磷、全段甲狀旁腺激素（intactparathyroid hormone,iPTH）指標(biāo)。iPTH應(yīng)用化學(xué)發(fā)光酶免疫分析法進(jìn)行測定，儀器為化學(xué)發(fā)光分析儀，購自美國貝克曼公司。血鈣、磷應(yīng)用酶法進(jìn)行測定，儀器為全自動(dòng)生化分析儀，購自日本日立公司。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0軟件學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。如果不服從正態(tài)分布，用M（P25，P75）描述，多組間比較H檢驗(yàn)。同組同一時(shí)間段治療前后比較，采用配對秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的炎癥情況比較

高通組治療后6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月時(shí)血IL-6、TNF-α水平均低于低通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.311、7.162、8.539、8.779、13.300、15.866，P<0.001）；兩組患者在6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月時(shí)血hs-CRP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的炎癥情況比較

續(xù)表1

續(xù)表1

2.2 兩組患者治療前后的腎功能、CKD-MBD情況比較

治療18個(gè)月，高通組患者的血磷、iPTH水平明顯低于透析前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.885、11.616，P<0.001），兩組患者的殘余腎功能低于透析前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.694、9.178，P<0.001）；治療18個(gè)月后，高通組患者的血磷、iPTH水平明顯低于低通組，殘余腎功能明顯優(yōu)于低通組，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者的血鈣水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后腎功能、CKD-MBD情況比較(±s)

表2 兩組患者治療前后腎功能、CKD-MBD情況比較(±s)

組別高通組（n=30）低通組（n=30）t值P值殘余腎功能（mL/min）透析前1.49±0.42 1.47±0.39 0.188 0.852治療18個(gè)月1.09±0.35 0.78±0.23 3.981<0.001血磷（mmoL/L）透析前2.15±0.27 2.17±0.28 0.308 0.759治療18個(gè)月1.38±0.32 1.62±0.36 2.598 0.012血鈣（mmoL/L）透析前2.24±0.19 2.27±0.18 0.884 0.380治療18個(gè)月2.29±0.25 2.31±0.23 0.321 0.750 iPTH（pg/mL）透析前423±195 426±139 0.074 0.941治療18個(gè)月302±96 395±109 3.403 0.001

3 討論

腎衰竭是各種慢性腎病持續(xù)進(jìn)展的共同結(jié)局，患者代謝產(chǎn)物潴留，水電解質(zhì)失衡，甚則累及全身各系統(tǒng)，已成為危害人類健康的重要公共衛(wèi)生問題之一。維持性血液凈化患者的病死率較高，近年來，有研究者發(fā)現(xiàn)微炎癥狀態(tài)可能參與維持性血液凈化腎衰竭患者的死亡[4]。微炎癥狀態(tài)是一種持續(xù)、隱匿的免疫性炎癥，由于患者體內(nèi)代謝毒素?zé)o法及時(shí)清除，累積的廢物可能不斷刺激免疫細(xì)胞導(dǎo)致免疫功能失衡，造成循環(huán)系統(tǒng)中TNF-α、IL-6等炎癥因子或相關(guān)蛋白處于輕微持續(xù)性上升狀態(tài)[5]。常規(guī)低通量血液透析會(huì)導(dǎo)致補(bǔ)體活化，誘導(dǎo)白細(xì)胞活化，進(jìn)一步加重機(jī)體的微炎癥狀態(tài)。微炎癥狀態(tài)還會(huì)促進(jìn)分解代謝，導(dǎo)致營養(yǎng)不良、動(dòng)脈粥樣硬化[6]。因此，減輕終末期腎臟病患者的微炎癥狀態(tài)對改善其預(yù)后具有重要的意義。

高通量血液透析是用高通量透析器在容量控制的血液透析機(jī)上進(jìn)行常規(guī)血液透析的一種技術(shù)。透析器要求超濾系數(shù)≥20 ml/（h·mmHg），要求血液流速>300 mL/min[7]。高通量血液透析清除溶質(zhì)的機(jī)制和常規(guī)HD相似，包括彌散、對流和吸附，但它屬于一種高效血液凈化方法，因?yàn)楦咄垦和肝霾捎玫氖强讖捷^大的高分子聚合物膜透析器，這種人工合成膜不僅生物相容性高，而且具有很高的彌散性能和水力學(xué)通透性，可以將更多量的1 000~12 000 D的溶質(zhì)從血液轉(zhuǎn)移至透析液中，所以能夠?qū)⒏嗟那曳肿恿扛蟮娜苜|(zhì)從血液中清除，從而提高透析效果[8]。

在本研究的結(jié)果中，高通組患者6個(gè)月、12個(gè)月治療后的血IL-6、TNF-α水平明顯低于低通組（P<0.05）；高通組患者18個(gè)月治療后的血IL-6、TNF-α、血磷、iPTH水平明顯低于低通組（P<0.05）；高通組患者的殘余腎功能明顯優(yōu)于低通組（P<0.05），提示高通量血液透析能糾正終末期腎臟病患者體內(nèi)的微炎癥狀態(tài)，調(diào)控機(jī)體的免疫平衡，改善患者的殘余腎功能，可促進(jìn)血磷、PTH的清除。有研究指出，高通量血液透析12個(gè)月治療后患者的血TNF-α水平為（3.15±0.60）pg/mL，明顯低于低通量者的（3.92±0.58）pg/mL（P<0.05）[9]，與本 研 究 的 結(jié) 果（42.89±13.05）mmoL/L vs（73.08±13.14）mmoL/L接近。高通量血液透析可有效地排出循環(huán)系統(tǒng)中的代謝廢物，患者體內(nèi)免疫較平衡，可緩解機(jī)體的微炎癥正態(tài)。還有研究發(fā)現(xiàn)，高通量血液透析治療后終末期腎病患者的IL-6、TNF-α比治療前降低，炎癥指標(biāo)低于常規(guī)血液透析[10]。余彬等[11]的臨床研究發(fā)現(xiàn)，高通量血液透析6個(gè)月治療后尿毒癥患者的平均IL-6為 172.68 ng/L，低于低通量的 265.39ng/L（P<0.05），同本研究的（25.49±6.84）mmoL/L vs（33.28±6.93）mmol/L類似，也說明高通量血液透析在控制微炎癥中的作用。高通量血液透析對血磷PTH的清除力更強(qiáng)。萬文杰等[12]經(jīng)研究顯示，高通量血液透析后慢性腎衰竭患者的iPTH由治療前的647.83 pg/mL降低至356.61 pg/mL，明顯低于低通量透析的472.35 pg/mL（P<0.05）；血磷由治療前的2.53 mmol/L降低至1.83 mmol/L，低于低通量透析的2.15 mmol/L（P<0.05），高通量血液透析治療可促進(jìn)血磷的排除。而本研究中高通量透析后血磷為（1.38±0.32）mmol/L，低通量透析為（1.62±0.40）mmol/L，可能是本研究測定了治療后18個(gè)月時(shí)患者的血磷，比萬文杰等[12]的治療時(shí)間長，從而使血磷水平降低。李星儒等[13]的調(diào)查研究指出，高通量血液透析治療相比低通量治療可減輕患者殘余腎功能的損傷，高通量血透后患者的殘余腎功能（1.08±0.42）mL/min高于低通量血透（0.51±0.32）mL/min（P<0.05），且前一種方式更能降低患者的血磷水平，與本研究的基本一致。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高通量血液透析的超濾率是低通量的3倍及以上，可調(diào)節(jié)機(jī)體的代謝狀態(tài)，提高患者的存活率[14]。由于高通量血液透析對患者循環(huán)系統(tǒng)中廢物的有效清除，該治療方法可減輕患者的微炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)鈣磷代謝的平衡，從而提高患者的臨床血液透析效果[15]。而且，高通量血液透析無需特殊的血液凈化設(shè)備，不用耗費(fèi)較多的置換液，具有更高的經(jīng)濟(jì)性和可普及性。

綜上所述，高通量血液透析能糾正終末期腎臟病患者體內(nèi)的微炎癥狀態(tài)，改善患者的殘余腎功能，可促進(jìn)血磷、PTH的清除，具有一定的治療優(yōu)勢。