張?jiān)葡?，范?jīng)絮

1.大慶龍南醫(yī)院（齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院）內(nèi)分泌科，黑龍江大慶 163453；2.大慶龍南醫(yī)院（齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院）腎內(nèi)科，黑龍江大慶 163453

糖尿病性視網(wǎng)膜病（diabetic retinopathy, DR）是一種視網(wǎng)膜微血管病，為糖尿病患者常見并發(fā)癥。DR可分為非增殖性和增殖性視網(wǎng)膜病變，增殖期視網(wǎng)膜病變表現(xiàn)為新生血管的生成以及纖維增生，甚至出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，需要進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)或者其他手術(shù)治療[1-3]；非增殖期癥狀比較輕，表現(xiàn)為微血管瘤、出現(xiàn)輕微出血及滲出、黃斑水腫，需要通過控制血糖改善微循環(huán)，促進(jìn)吸收[4-5]，但并不是所有的降糖藥物對(duì)DR都是有益的，在一項(xiàng)降糖藥物對(duì)2型糖尿病及其對(duì)DR的影響研究[6]中指出，人胰高血糖素樣肽-1（glucagon-like peptide-1, GLP-1）激動(dòng)劑不僅可以有效控制血糖，還對(duì)預(yù)防糖尿病眼部并發(fā)癥發(fā)生具有重要意義。利拉魯肽是一種GLP-1類似物，于2011年在我國(guó)上市，不僅降糖效果顯著，而且兼具減重、降脂等作用,臨床應(yīng)用越來越廣泛[7-10]，但對(duì)于治療DR效果及作用機(jī)制的研究較少，有文獻(xiàn)報(bào)道，DR的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及炎癥、氧化應(yīng)激等多種因素，基于此，本研究選取2019年10月—2021年10月于大慶龍南醫(yī)院內(nèi)分泌科接受治療的72例非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（nonproliferative diabetic retinopathy, NPDR）患者為研究對(duì)象，探究利拉魯肽對(duì)NPDR患者的臨床療效，并闡述其可能的作用機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將在本院內(nèi)分泌科接受治療的72例首次確診為NPDR的患者納入研究，所有患者均符合2型糖尿診斷標(biāo)準(zhǔn)，DR分期屬于Ⅰ~Ⅲ期且未出現(xiàn)黃斑水腫，按照平行、對(duì)照、隨機(jī)的原則分為對(duì)照組（n=36）和觀察組（n=36）。對(duì)照組男17例，女19例；年齡46~78歲，平均（57.45±3.41）歲；病程1~6年，平均（3.54±4.67）年。觀察組男16例，女20例；年齡45~80歲，平均（57.79±3.67）歲；病程1~7年，平均（3.92±4.78）年。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得患者及其家屬簽署知情同意書，已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2014年中國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南中診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他眼病史，或行內(nèi)眼手術(shù)的患者；②對(duì)本研究藥物過敏，依從性較差的患者。

1.3 方法

對(duì)照組NPDR患者均接受常規(guī)治療。早期進(jìn)行眼底檢查，嚴(yán)格控制飲食，指導(dǎo)其食用低糖、低脂、高蛋白的食物，遵循有計(jì)劃的隨訪，達(dá)到DR的早防、早治，每天適時(shí)、適量地服用降糖藥物，如二甲雙胍或阿卡波糖，控制FPG在4.0~7.0 mmol/L，2 hPG在5.0~10.0 mmol/L，合并有高血壓的患者服用氨氯地平控制血壓<140/90 mmHg，合并有高血脂患者服用阿托伐他汀控制總膽固醇在2.76 mm/L，并服用羥苯磺酸鈣改善患者微循環(huán)、減輕或阻止視網(wǎng)膜微血管的滲漏、阻止微血管基底膜增厚。觀察組NPDR患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用利拉魯肽（注冊(cè)證號(hào)S20160004）0.6 mg/d，皮下注射，1周后調(diào)整至1.2 mg/d，連續(xù)治療半年。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效 參考糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識(shí)將患者治療效果分為3個(gè)等級(jí)：顯效為視力穩(wěn)定或有所提高，新生血管減少、眼底出血以及眼底滲出均顯著吸收；有效為視力穩(wěn)定，新生血管減少或不增殖，眼底出血或滲出情況有所好轉(zhuǎn)；無效為視力略改變不受影響，眼底出血、滲出情況無好轉(zhuǎn)，甚至有部分患者出現(xiàn)血管增殖情況。臨床治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。采用造影或光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomog?raphy, OCT）檢查治療前后視野情況，計(jì)算視野灰度值（visual gray value, VGV）。

1.4.2 臨床相關(guān)指標(biāo)檢測(cè) 分別于治療前、治療后抽取兩組患者靜脈血10 mL，3 000 rpm離心5 min，分離血清保存于-20℃待測(cè)，采用生化分析儀檢測(cè)兩組患者空腹血糖（fasting plasma glucose, FPG），餐后2 h血糖（2-hour postprandial blood glucose, 2 hPG）以及糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c, HbA1c），使用ELISA方法測(cè)定血清中超氧化物歧化酶（su?peroxide dismutase, SOD）、丙二醛（malondialdehyde,MDA）、過氧化氫酶（catalase, CAT）以及細(xì)胞間粘附分子-1（Intercellular adhesion molecule, ICAM-1）和血管細(xì)胞粘附分子-1（vascular cell adhesion mol?ecule-1, VCAM-1）濃度水平。

1.4.3 RT-PCR 檢測(cè)核因子-κB（nuclear factorkappaB, NF-κB）的mRNA、GLP-1的mRNA表達(dá) 分別于治療前、治療后抽取兩組患者靜脈血2 mL，置于EDTA-2Na抗凝管中，3 000 rpm離心10 min，分離獲得血漿保存于-80℃待測(cè)。采用mRNA試劑盒捕獲mRNA，再根據(jù)逆轉(zhuǎn)錄試劑盒獲得cDNA，最后進(jìn)行反轉(zhuǎn)錄·聚合酶鏈反應(yīng)（reverse transcriptionpolymerase chain reaction, RT-PCR）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用(±s)表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者治療總有效率為94.44%，顯著高于對(duì)照組的77.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前兩組患者VAG差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后觀察組患者VAG顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1、表2。

表1 兩組患者臨床治療效果對(duì)比[n(%)]

表2 兩組患者治療前后VAG對(duì)比(±s)

表2 兩組患者治療前后VAG對(duì)比(±s)

組別對(duì)照組（n=36）觀察組（n=36）t值P值治療前4.63±0.15 4.66±0.21 0.697 0.488治療后2.68±0.10 1.27±0.09 62.883<0.001

2.2 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較

治療前兩組患者 FPG、2 hPG、HbA1C、SOD、MDA、CAT、VCAM-1、ICAM-1水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后觀察組HbA1c、MDA、VCAM-1、ICAM-1水平顯著低于對(duì)照組，SOD、CAT水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但兩組患者FPG、2 hPG水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3、表4、表5。

表3 兩組患者治療前后血糖相關(guān)指標(biāo)對(duì)比(±s)

表3 兩組患者治療前后血糖相關(guān)指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別對(duì)照組（n=36）觀察組（n=36）t值P值FPG（mmol/L）治療前9.59±1.42 9.64±1.45 0.148 0.883治療后5.74±1.14 5.41±1.13 1.234 0.222 2 hPG（mmol/L）治療前13.45±1.57 13.29±1.59 0.430 0.669治療后6.06±1.22 5.68±1.26 1.300 0.198 HbA1c（%）治療前8.67±1.35 8.62±1.32 0.159 0.874治療后6.34±1.06 3.99±0.92 10.046<0.001

表4 兩組患者治療前后氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)對(duì)比(±s)

表4 兩組患者治療前后氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別對(duì)照組（n=36）觀察組（n=36）t值P值SOD（U/mL）治療前68.48±6.14 68.96±6.23 0.329 0.743治療后91.36±6.96 112.34±7.02 12.734<0.001 MDA（nmol/mL）治療前17.38±3.49 17.66±3.55 0.338 0.737治療后12.94±3.45 7.45±2.09 8.166<0.001 CAT（U/L）治療前42.56±6.02 43.78±6.24 0.844 0.401治療后58.38±6.59 70.54±7.03 7.572<0.001

表5 兩組患者治療前后ICAM-1、VCAM-1對(duì)比[(±s),μg/L]

表5 兩組患者治療前后ICAM-1、VCAM-1對(duì)比[(±s),μg/L]

組別對(duì)照組（n=36）觀察組（n=36）t值P值VCAM-1治療前723.56±55.69 739.36±57.82 1.181 0.242治療后567.98±43.59 522.35±33.47 4.982<0.001 ICAM-1治療前389.47±31.47 379.57±28.43 1.401 0.166治療后284.59±25.54 233.18±26.93 8.311<0.001

2.3 兩組患者NF-κB的mRNA、GLP-1的 mRNA相對(duì)表達(dá)量比較

治療前兩組患者NF-κB的mRNA、GLP-1的mRNA相對(duì)表達(dá)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后觀察組患者NF-κB的mRNA相對(duì)表達(dá)量顯著低于對(duì)照組，GLP-1的 mRNA相對(duì)表達(dá)量顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

表6 兩組患者治療前后NF-κB的mRNA、GLP-1的 mRNA相對(duì)表達(dá)量對(duì)比(±s)

表6 兩組患者治療前后NF-κB的mRNA、GLP-1的 mRNA相對(duì)表達(dá)量對(duì)比(±s)

組別對(duì)照組（n=36）觀察組（n=36）t值P值NF-κB的mRNA治療前0.95±0.13 0.94±0.14 0.314 0.754治療后0.61±0.08 0.32±0.10 13.587<0.001 GLP-1的 mRNA治療前0.17±0.07 0.16±0.09 0.526 0.600治療后0.49±0.10 0.95±0.12 17.669<0.001

3 討論

2型糖尿病是一種慢性炎癥性疾病，持續(xù)高血糖狀態(tài)可通過破壞線粒體功能、分泌炎癥因子等途徑誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激（endoplasmic reticulum stress, ERS），促進(jìn)活性氧自由基（reactive oxide species, ROS）形成，ROS可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，通透性下降、舒張力降低，促凝狀態(tài)增加，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能異常，而DR、糖尿病腎病等糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)生早期階段是血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙[11-13]，利拉魯肽是一種腸促胰島素，刺激胰腺β細(xì)胞分泌胰島素，抑制α細(xì)胞分泌胰高血糖素，減少與GLP-1受體結(jié)合，從而降低血糖濃度。已有研究表明，利拉魯肽不僅可以降低血糖，還可減輕患者應(yīng)激狀態(tài)[14-15]，在朱亭等[16]的研究中顯示利拉魯肽治療后可將SOD、CAT水平升高至（116.07±5.51）、（68.52±7.02）U/L，降低MDA水平至（4.46±0.57）μmol/L。而本研究結(jié)果顯示聯(lián)合使用利拉魯肽可以顯著提高DR患者的SOD、CAT 水平至（112.34±7.02）U/mL、（70.54±7.03）U/L，顯著降低MDA水平至（7.45±2.09） nmol/mL，這與上述研究結(jié)果一致，這提示利拉魯肽不僅可以改善患者血糖代謝異常狀態(tài)，還可以緩解氧化應(yīng)激，降低血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，預(yù)防或延緩糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)展。在李亞然等[17]的研究中指出，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷引發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡的同時(shí)，NF-κB信號(hào)通路可被激活，VCAM-1、ICAM-1等粘附因子基因的啟動(dòng)子或增強(qiáng)子中存在一個(gè)或多個(gè)κB序列，受NF-κB信號(hào)的調(diào)控，過度表達(dá)，引起炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步損傷血管，而本研究結(jié)果顯示聯(lián)合使用利拉魯肽可顯著降低NF-κB mRNA的表達(dá)，降低VCAM-1、ICAM-1水平，初步證實(shí)利拉魯肽通過調(diào)控NF-κB信號(hào)通路發(fā)揮抗氧化應(yīng)激作用，減少內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，鑒于本研究樣本量偏少，研究病例分型單一，無法明確利拉魯肽具體作用機(jī)制，但可在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步對(duì)NPDR患者進(jìn)行深入研究，以明確利拉魯肽在治療NPDR中的有效性和安全性。

綜上所述，利拉魯肽治療糖尿病性視網(wǎng)膜病臨床效果顯著，且利拉魯肽抑制氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)可能是通過NF-κB信號(hào)通路調(diào)控內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子表達(dá)實(shí)現(xiàn)。