李少輝,胡強,孫宇,劉蒙,歐陽曉

(1.徐州醫(yī)科大學附屬徐州市腫瘤醫(yī)院骨科,江蘇徐州 221000;2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇二醫(yī)院骨科一區(qū),安徽蚌埠 233000)

微創(chuàng)經椎間孔椎體間融合術(minimal invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)治療腰椎退行性疾病的療效確切[1-2],得到了骨科醫(yī)師的廣泛認可,但MIS-TLIF術中不同的融合方式對臨床效果也有所影響。2021年3月～2022年3月,本科采用椎間混合植骨聯合單邊椎弓根內固定MIS-TLIF手術治療腰椎退行性疾病,取得了滿意效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

入選標準:①具有典型的腰腿痛伴單側下肢神經根受損癥狀;②病程>1年,經嚴格保守治療>3個月,無好轉或加重;③伴有腰椎退行性變,椎間盤變性、椎間隙狹窄等腰椎不穩(wěn)因素存在;④影像學資料符合單側單節(jié)段腰椎間盤突出癥;⑤患者接受手術并簽署相關知情同意書。排除標準:①有嚴重的基礎疾病,不能耐受手術者;②既往有腰椎間隙手術感染病史;③伴有雙側神經根受損或腰椎側彎、椎體滑脫者。

1.2 一般資料

本組40例,男27例,女13例;年齡36～60歲;均為單側單節(jié)段腰椎間盤突出癥,其中L4～5突出29例,L5～S1突出11例。術前均行腰椎正側位片、CT及MRI檢查,以明確責任間隙和突出程度,排除其他腰椎病變。

1.3 手術方法

C臂機定位下,標記責任間隙及椎弓根體表投影?；颊呷砺樽?俯臥位,胸部及雙側髂骨棘軟墊墊高,腹部懸空。常規(guī)消毒鋪巾,在病變節(jié)段棘突旁開2.0～2.5 cm處作約2.5～3.0 cm切口,切開皮膚及皮下筋膜,鈍性分離多裂肌與最長肌間隙,直達關節(jié)突,放置擴張通道,連接冷光源,清除關節(jié)突椎板間軟組織,骨刀有限鑿除部分上下關節(jié)突,暴露椎間隙及黃韌帶,咬除部分椎板、擴大側隱窩及神經根管,神經剝離子保護硬膜囊及神經根,尖刀環(huán)形切開突出椎間盤,絞刀刮除剩余椎間盤,并處理上下軟骨終板;生理鹽水沖洗干凈后,將咬除的部分有活性的自體骨粒與同種異體骨混合修剪成合適大小,先植入椎間隙前側并壓實,后植入Cage內、放置于椎間隙。融合結束后,經肌間隙植入2枚椎弓根釘,預彎放置連接棒,鎖定螺釘,并適度加壓。切口外下方放置負壓引流。

術后常規(guī)預防性應用抗生素,并給予脫水、鎮(zhèn)痛等治療。術后24～48 h引流量少于50 mL時,拔除引流管。術后第3天行腰背肌功能鍛煉,并在腰部護具的保護下下床活動,3個月內避免腰部負重。3個月后末次隨訪,常規(guī)行腰椎正、側位X線檢查,了解內固定融合位置及椎間融合情況。

1.4 觀察指標及療效評價

手術前后采用VAS評分、腰椎JOA評分評估臨床結果。術后3個月拍攝腰椎正、側位片,了解內固定融合位置及椎間融合情況。融合的評價標準[3]:①融合器上下界面及前側可見骨橋形成;②融合器與椎體間的界面無明顯透光影。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

本研究病例均獲隨訪3個月,手術時間60～100 min,術中失血量150～250 mL。術前VAS評分為6～8(7.1±0.8)分,末次隨訪2～4(2.8±0.7)分,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術前JOA評分9～14(11.±2.4)分,末次隨訪16～28(21.9±6.2)分,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。末次隨訪X線片及CT檢查顯示,融合間隙無骨質吸收,有骨橋形成,達到骨性愈合。無螺釘松動、斷裂,無植骨吸收、骨不連、假關節(jié)形成,腰椎生理曲度恢復良好。典型病例見圖1。

圖1 患者,男,40歲。a:術前腰椎MRI提示L4-5椎間盤突出癥;b-d:術后3個月腰椎正側位片及CT檢查提示,腰椎融合良好,內固定物在位有效。

3 討論

MIS-TLIF手術中,提高椎間植骨融合率的前提是充足的骨量和保證骨的生物活性。理想的植骨材料應具有良好的生物降解性及相容性,且具有骨傳導和骨誘導作用。自體骨移植無疑是最佳的植骨材料,但在脊柱微創(chuàng)的理念下,切取的骨量及活性程度能否達到滿意的植骨要求,目前仍無統(tǒng)一定論。在自體骨量不足的情況下,切取自體骨不僅增加了術中失血量、延長手術時間,還可能出現相關并發(fā)癥。此時,同種異體骨有著不可替代的作用。同種異體骨經生物降解后,可保留成骨活性蛋白,有一定的誘導活性,可有效降低移植物免疫排斥反應,避免了應用自體骨或者同種異體骨所帶來的相關不足。

椎間混合植骨聯合單邊椎弓根內固定MIS-TLIF手術與傳統(tǒng)的腰椎融合術植骨相比,混合植骨解決了微創(chuàng)下骨量不足的問題,同時可加速移植骨生長速度、增加骨密度,促進術后恢復,減輕患者疼痛,且并發(fā)癥無增加,可行性、安全性良好,可有效促進植骨融合[4]。MIS-TLIF手術具有確切的微創(chuàng)效果,單邊的生理負荷可誘導新骨生成,最終形成骨性連接。Giorgi等[5]對經單邊固定MIS-TLIF手術進行了影像學分析,術后 24個月X線所見的融合率為96.8%?；旌现补遣粌H可減少骨吸收和促進成骨,也可減少切取自體骨手術帶來的創(chuàng)傷。邵相鋒[6]發(fā)現,混合植骨不僅可彌補同種異體骨單純植入與宿主組織相容性抗原存在差異的缺點,也能充分發(fā)揮自體骨理想的骨誘導活性,促進植骨愈合,提高了同種異體骨的粘附性,促進了骨內血管化。黃豪杰等[7]分析了混合植骨對椎間融合率的影響,發(fā)現混合植骨未發(fā)生免疫排斥反應,表明混合植骨是安全可靠的植骨方式。

本研究采用混合植骨行椎間融合術,植骨充分,融合率高,未出現異常情況。但因樣本量少,隨訪時間短,研究可能存在一定的局限性,最終效果仍需大宗病例的研究證實。