【摘要】 目的 探討經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）監(jiān)測(cè)下對(duì)膿毒性休克患者進(jìn)行容量復(fù)蘇治療的臨床效果。方法 選擇2020年9月30日—2021年9月30日云陽(yáng)縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒性休克患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30例。試驗(yàn)組采用 TCD監(jiān)測(cè)指標(biāo)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行容量復(fù)蘇治療；對(duì)照組采用傳統(tǒng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行容量復(fù)蘇治療，調(diào)整液體復(fù)蘇、血管活性藥物。比較2組患者重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）入住時(shí)間、序貫器官衰竭估計(jì)（sequential organ failure assessment，SOFA）評(píng)分、病死率及醫(yī)療費(fèi)用情況。結(jié)果 治療后，試驗(yàn)組患者的ICU入住時(shí)間明顯短于對(duì)照組，SOFA評(píng)分、病死率及醫(yī)療費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論 TCD監(jiān)測(cè)相關(guān)顱腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)下進(jìn)行容量復(fù)蘇治療可縮短患者ICU入住時(shí)間，減輕其器官衰竭程度，降低病死率，改善患者預(yù)后，且醫(yī)療費(fèi)用較少。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)顱多普勒監(jiān)測(cè)；容量復(fù)蘇治療；膿毒性休克

中圖分類號(hào)：R459.7" " " " 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）32-0034-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.32.012

膿毒癥是一種全身炎癥反應(yīng)綜合征，大多是因明確或可疑的感染引起。膿毒癥具有發(fā)病迅猛、病情危重且病死率高等特點(diǎn)，若并發(fā)膿毒性休克，極有可能危及患者生命[1]。近年來(lái)隨著對(duì)膿毒性休克研究的深入及其理論基礎(chǔ)和臨床實(shí)踐的更新，臨床認(rèn)識(shí)到補(bǔ)充血容量用于膿毒性休克治療的價(jià)值顯著，可促使患者心輸出量及血紅蛋白水平顯著提升[2]。容量復(fù)蘇是一種循環(huán)支持手段，在膿毒性休克治療中十分關(guān)鍵，可對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)起到改善作用，對(duì)組織有效灌注壓具有維持作用，可使器官功能損傷獲得有效逆轉(zhuǎn)[3]。如今的膿毒性休克治療已實(shí)現(xiàn)微循環(huán)-器官功能、個(gè)體化-器官化的轉(zhuǎn)化，對(duì)代謝功能、器官功能的要求也隨之提高，逐漸將腎臟、大腦的血流指標(biāo)作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)。但神經(jīng)系統(tǒng)功能的評(píng)估與監(jiān)測(cè)以及大腦的血流指標(biāo)監(jiān)測(cè)相對(duì)落后，早期神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)指導(dǎo)是臨床進(jìn)行膿毒性休克治療的迫切需求[4]。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢查是對(duì)顱底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行評(píng)估的一種無(wú)創(chuàng)性檢查方法，在監(jiān)測(cè)腦血管疾病以及感染性疾病方面具有重要作用。鑒于此，本研究選取云陽(yáng)縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒性休克患者作為研究對(duì)象，旨在觀察TCD監(jiān)測(cè)下容量復(fù)蘇治療膿毒性休克的臨床效果，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年9月30日—2021年9月30日云陽(yáng)縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒性休克患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分成試驗(yàn)組、對(duì)照組，各30例。試驗(yàn)組中男性16例，女性14例；年齡18～80歲，平均年齡（66.95±12.03）歲；感染部位，泌尿系5例，肺部15例，腹腔8例，其他2例；對(duì)照組中男性17例，女性13例；年齡23～80歲，平均年齡（67.05±12.08）歲；感染部位，泌尿系5例，肺部17例，腹腔7例，其他1例。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P gt;0.05），具有可比性。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[5]中膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～80歲；（3）容量復(fù)蘇治療期配合度較佳；（4）患者或家屬知情本研究并簽署同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入住 ICU時(shí)間lt;24 h；（2）合并肝腎等器官衰竭；（3）TCD顳窗透聲不佳，獲取指標(biāo)不理想；（4）心肺腦復(fù)蘇術(shù)后；（5）合并腦外傷、嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)疾病或原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。X血管意外、顱內(nèi)感染或占位）；（6）治療依從性較低或中途放棄。

1.2 方法 試驗(yàn)組均采用TCD監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)容量復(fù)蘇治療進(jìn)行指導(dǎo)，即對(duì)患者大腦中動(dòng)脈收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、舒張末期血流速度（end-diastolic velocity，EDV）及平均血流速度（mean velocity，Vm）、搏動(dòng)指數(shù)（pulse index，PI）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）進(jìn)行監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整液體復(fù)蘇、血管活性藥物。對(duì)照組均采用傳統(tǒng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)對(duì)容量復(fù)蘇治療進(jìn)行指導(dǎo)，即對(duì)患者乳酸、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、下腔靜脈直徑（inferior vena cava diameter，IVCD）、下腔靜脈呼吸變異度（inferior vena cava respiratory variation index， IVC-RVI）、中心動(dòng)靜脈-動(dòng)脈二氧化碳分壓差（Pcv-aCO2）、中心靜脈血氧飽和度（systemic central venous oxygen saturation，ScvO2）進(jìn)行監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整液體復(fù)蘇、血管活性藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)試驗(yàn)組與對(duì)照組相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果。比較2組患者的ICU入住時(shí)間、序貫器官衰竭估計(jì)（SOFA）評(píng)分變化、病死率、醫(yī)療費(fèi)用情況。SOFA評(píng)分[6]：呼吸、血液、肝臟、心血管、神經(jīng)和腎臟各系統(tǒng)為0～4分，每日評(píng)估取最差值，評(píng)分與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者相關(guān)顱腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 試驗(yàn)組30例患者TCD監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，PSV測(cè)值為35.1～115.5 cm/s，平均（94.43±14.12）cm/s；EDV測(cè)值為23.1～55.4 cm/s，平均（40.11±11.23）cm/s；Vm測(cè)值為41.1～73.9 cm/s，平均（57.31±14.28）cm/s；PI測(cè)值為0.70～1.43，平均0.97±0.27；RI測(cè)值為0.48～0.73，平均0.59±0.09。對(duì)照組30例患者傳統(tǒng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，乳酸水平測(cè)值為2.81～7.08 mmol/L，平均（4.38±1.32）mmol/L；CVP水平測(cè)值為11.15～14.93 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），平均（12.78±1.52）cmH2O；IVCD水平測(cè)值為9.00～21.01 mm，平均（15.12±4.28）mm；IVC-RVI水平測(cè)值為32.75%～68.18%，平均（47.68±14.58）%；Pcv-aCO2水平測(cè)值為6.82～10.96 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均（8.29±1.35）mmHg；ScvO2水平測(cè)值平均為（47.62±4.71）%。

2.2 2組患者治療前后SOFA評(píng)分比較 治療后，2組患者SOFA評(píng)分均較治療前降低，且試驗(yàn)組患者治療后的SOFA評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.3 2組患者ICU入住時(shí)間、病死率、醫(yī)療費(fèi)用比較 試驗(yàn)組患者中死亡1例，占比3.33%，對(duì)照組患者中死亡6例，占比20.00%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ 2=4.043，Plt;0.05）。試驗(yàn)組患者的ICU入住時(shí)間短于對(duì)照組，醫(yī)療費(fèi)用低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

膿毒性休克是一種嚴(yán)重臨床綜合征，多發(fā)生于機(jī)體感染后宿主反應(yīng)失調(diào)時(shí)，以外周血管發(fā)生收縮、舒張異常所造成的血流分布異常為主要表現(xiàn)，同時(shí)會(huì)出現(xiàn)循環(huán)血容量減少的情況[7]。全身膿毒癥是指在膿毒癥病原毒素和微生物的產(chǎn)物作用下引起的休克反應(yīng)，患者多存在組織灌注不足以及嚴(yán)重低血壓等現(xiàn)象，若治療延誤或方法不當(dāng)，重度組織灌注不足會(huì)造成多器官功能性衰竭，繼而引發(fā)器官功能障礙、新陳代謝紊亂、組織細(xì)胞缺氧缺血等不良情況，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[8]?？垢腥局委熌摱拘孕菘说耐瑫r(shí)，應(yīng)以靜脈液或紅細(xì)胞輸注、血管活性藥物應(yīng)用等積極的血流動(dòng)力學(xué)支持作為核心，其中靜脈液復(fù)蘇是膿毒性休克治療的基石。及時(shí)把控液體復(fù)蘇治療的時(shí)機(jī)并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)管理，對(duì)患者機(jī)體循環(huán)穩(wěn)定具有重要作用，可使血管內(nèi)容量不足的情況得以糾正，有效穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，改善器官功能，對(duì)其臨床預(yù)后具有積極影響。液體復(fù)蘇可改善患者血液循環(huán)，提升循環(huán)血量，確保組織灌注氧供充足，以預(yù)防多器官功能障礙。早期液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)可改善膿毒性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)與組織灌注，是有效逆轉(zhuǎn)疾病的關(guān)鍵，但液體復(fù)蘇不足或容量負(fù)荷極易導(dǎo)致患者器官功能惡化，其中容量復(fù)蘇不足可造成患者機(jī)體循環(huán)不穩(wěn)定、組織低灌注，最終導(dǎo)致器官功能衰竭；容量負(fù)荷可提高靜水壓，會(huì)出現(xiàn)器官水腫的情況，不利于器官功能的良好恢復(fù)。因此，臨床需合理確認(rèn)液體使用量及復(fù)蘇重點(diǎn)，確保液體復(fù)蘇的科學(xué)合理性，預(yù)防和減少因液體復(fù)蘇不足或容量負(fù)荷導(dǎo)致的并發(fā)癥，改善患者預(yù)后，降低病死率，縮短住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。重癥超聲檢查可對(duì)膿毒性休克患者血流動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)行快捷、連續(xù)地監(jiān)測(cè)，為評(píng)估患者容量、心功能提供新的方法，重癥超聲引導(dǎo)下液體復(fù)蘇對(duì)重癥患者的預(yù)后具有積極作用。目前臨床對(duì)重癥超聲檢查在重癥患者容量管理方面的認(rèn)識(shí)，多集中于心肺相互關(guān)系、超聲動(dòng)態(tài)指標(biāo)以及容量反應(yīng)性與心功能的相關(guān)性[9]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者對(duì)TCD監(jiān)測(cè)的接受度較高，TCD監(jiān)測(cè)具有經(jīng)濟(jì)實(shí)用、安全無(wú)創(chuàng)、可反復(fù)監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)評(píng)估以及無(wú)其他并發(fā)癥等優(yōu)勢(shì)。TCD技術(shù)在膿毒癥患者腦循環(huán)監(jiān)測(cè)中的價(jià)值顯著，且可預(yù)測(cè)其預(yù)后轉(zhuǎn)歸效果。TCD監(jiān)測(cè)引導(dǎo)下可對(duì)膿毒性休克患者的容量反應(yīng)性和心臟功能障礙進(jìn)行快速、準(zhǔn)確識(shí)別，有利于縮短休克時(shí)間[10]。有研究證實(shí)[11]，TCD應(yīng)用于臨床早期診斷膿毒癥相關(guān)性腦疾病具有重要意義，證明了TCD在膿毒癥監(jiān)測(cè)中的優(yōu)勢(shì)。

在膿毒性休克患者復(fù)蘇過(guò)程中，從臨床實(shí)踐、指南共識(shí)及實(shí)用性方面分析，傳統(tǒng)復(fù)蘇指標(biāo)監(jiān)測(cè)主要應(yīng)用氧代謝為導(dǎo)向的乳酸、CVP、IVCD、IVC-RVI、Pcv-aCO2及ScvO2對(duì)患者的復(fù)蘇治療提供指導(dǎo)[12]，但這些指標(biāo)具有局限性，無(wú)法直觀反映患者的器官功能狀態(tài)，因此臨床急需為指導(dǎo)容量復(fù)蘇治療膿毒性休克尋找新的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。本研究通過(guò)TCD監(jiān)測(cè)大腦中血流指標(biāo)PSV、EDV、Vm、PI和RI，探討了TCD監(jiān)測(cè)腦血流對(duì)膿毒性休克患者容量復(fù)蘇治療的臨床意義及指導(dǎo)作用，實(shí)現(xiàn)微循環(huán)向器官灌注和功能的順利轉(zhuǎn)化。本研究中對(duì)照組、試驗(yàn)組分別采用傳統(tǒng)指標(biāo)和TCD監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)容量復(fù)蘇治療進(jìn)行指導(dǎo)，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的ICU入住時(shí)間較對(duì)照組短，治療后SOFA評(píng)分及病死率、醫(yī)療費(fèi)用均較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），提示TCD監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)膿毒性休克治療、容量復(fù)蘇終點(diǎn)具有指導(dǎo)意義，為監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)功能并實(shí)現(xiàn)膿毒性休克向器官轉(zhuǎn)化尋求目的指標(biāo)，繼而顯著提升臨床治療效果；通過(guò)液體復(fù)蘇、血管活性藥物的合理調(diào)整，患者復(fù)蘇質(zhì)量得以顯著提升；液體管理準(zhǔn)確性較高，有利于促進(jìn)患者組織灌注的改善、病情的恢復(fù)，并對(duì)其器官衰竭具有抑制作用，促進(jìn)患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，可延長(zhǎng)患者生存期，降低病死率，縮短ICU入住時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，臨床應(yīng)用TCD監(jiān)測(cè)相關(guān)顱腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)有利于指導(dǎo)膿毒性休克患者容量復(fù)蘇終點(diǎn)，有利于及時(shí)調(diào)整液體復(fù)蘇、血管活性藥物，確保復(fù)蘇質(zhì)量的有效性和液體管理的準(zhǔn)確性，提升臨床療效，縮短患者的ICU入住時(shí)間，改善預(yù)后，且可減少患者 醫(yī)療費(fèi)用，值得臨床推廣使用。

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