【摘要】 目的 探究核磁共振（magnetic resonance，MR）擴(kuò)散成像在FOLFOX4化療方案治療晚期肝細(xì)胞癌效果評估中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2019年6月—2020年10月于萬年縣中醫(yī)院行FOLFOX4系統(tǒng)化療并獲得隨訪的60例晚期肝細(xì)胞癌患者的病歷資料，按患者FOLFOX4化療效果的不同進(jìn)行分組，其中完全緩解（complete response，CR）與部分緩解（partial response，PR）的48例患者劃分為有效組，疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）或疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）的12例患者劃分成無效組。所有患者均于入院時(shí)接受MR擴(kuò)散成像檢查，對比2組患者入院時(shí)、化療結(jié)束時(shí)的表現(xiàn)彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值；以Kendall's tau-b相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)MR擴(kuò)散成像檢測參數(shù)與FOLFOX4化療方案治療晚期肝癌效果的相關(guān)性；同時(shí)繪制受試者工作曲線（receiver operator curves，ROC），分析MR擴(kuò)散成像檢測參數(shù)在預(yù)測、評估FOLFOX4化療方案治療晚期肝細(xì)胞癌效果中的價(jià)值。結(jié)果 入院時(shí)，2組患者ADC值相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；化療結(jié)束時(shí)，有效組ADC值（1.78±0.34）高于無效組（1.29±0.26），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。Kendall's tau-b相關(guān)系數(shù)顯示，化療結(jié)束時(shí)，有效組的病灶最大直徑與ADC值呈負(fù)相關(guān)（r=-0.538，Plt;0.001）；ROC結(jié)果顯示，ADC值在評估FOLFOX4化療方案治療晚期肝細(xì)胞癌效果中的曲線下面積（area under curve，AUC）為0.880（95%CI為0.794～0.966，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.044，Plt;0.001）。結(jié)論 MR擴(kuò)散成像可為晚期肝細(xì)胞癌患者FOLFOX4化療方案治療效果的評估提供參考，值得臨床推廣運(yùn)用。

【關(guān)鍵詞】 晚期肝細(xì)胞癌；核磁共振擴(kuò)散成像；化療

中圖分類號：R445.2" " " " 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號：1672-1721（2023）32-0067-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.32.023

肝細(xì)胞癌在臨床具有較高的患病率，早期無特異性癥狀，多數(shù)患者經(jīng)臨床確診時(shí)已處于晚期，失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)[1-2]。化療作為全身性治療手段，現(xiàn)已被廣范運(yùn)用于晚期肝細(xì)胞癌患者治療中，能夠有效殺傷腫瘤細(xì)胞，降低腫瘤局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，提高患者短期生存率[3-4]。FOLFOX4化療方案（奧沙利鉑聯(lián)合5-氟尿嘧啶/亞葉酸）為治療晚期肝細(xì)胞癌常用化療方案，能夠有效控制患者病情，且不良反應(yīng)較輕[5]。然而不同患者對化療藥物的敏感性不同，部分患者經(jīng)化療后效果不理想，臨床應(yīng)盡早評估患者化療效果，以指導(dǎo)臨床采取更為有效的治療干預(yù)措施。核磁共振（MR）擴(kuò)散成像存在較高的成像分辨率，近年被廣泛運(yùn)用在肝病的檢查中。基于此，本研究探究MR擴(kuò)散成像在FOLFOX4化療方案治療晚期肝細(xì)胞癌效果評估中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年6月—2020年10月于萬年縣中醫(yī)院行FOLFOX4系統(tǒng)化療并獲得隨訪的60例晚期肝細(xì)胞癌患者的病歷資料。按患者FOLFOX4化療效果的不同進(jìn)行分組，其中完全緩解（CR）與部分緩解（PR）的48例患者劃分為有效組，疾病進(jìn)展（PD）或疾病穩(wěn)定（SD）的12例患者劃分成無效組。無效組男性7例，女性5例；年齡42～75 歲，平均年齡（60.49±6.57）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18.7～26.9 kg/m2，平均BMI（23.67±1.59）kg/m2；文化程度，小學(xué)1例，初高中4例，?？?例，本科及以上2例。有效組男性26例，女性22例；年齡43～76 歲，平均年齡（60.58±6.64）歲；BMI 18.6～27.1 kg/m2，平均BMI（23.65±1.62）kg/m2；文化程度，小學(xué)4例，初高中14例，?？?1例，本科及以上9例。比較2組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）》[6]中晚期肝細(xì)胞癌有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)；無法行手術(shù)切除，接受FOLFOX4系統(tǒng)化療；患者相關(guān)病歷資料齊全；預(yù)計(jì)生存期gt;6個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神疾患或視聽障礙、語言障礙，難以配合進(jìn)行檢查者；存在其他惡性腫瘤者；腎上腺皮質(zhì)不全者；存在全身性感染者；合并免疫系統(tǒng)疾病者；存在凝血功能異常者；合并酒精、藥物依賴史者；存在嚴(yán)重的腦器質(zhì)性疾病者。

1.2 方法 FOLFOX4化療方案。第1天采用注射用奧沙利鉑（蘇州二葉制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193119，規(guī)格50 mg）85 mg/m2靜脈滴注2 h；第1天、第2天應(yīng)用亞葉酸鈣（江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060197，規(guī)格100 mg）200 mg/m2靜脈滴注2 h；第1天、第2天采用5-氟尿嘧啶400 mg/m2靜推后，以600 mg/m2持續(xù)靜脈滴注22 h。21 d為1周期，化療3個(gè)周期評估化療效果。

化療效果評估與分組方法。CR為病灶消失，未見新病灶，持續(xù)時(shí)間gt;1個(gè)月；PR為腫瘤最大直徑及最大垂直徑之和縮小≥30%，持續(xù)時(shí)間gt;1個(gè)月；SD為腫瘤最長徑之和縮小lt;30%，或增加lt;20%；PD為腫瘤最大徑之和增加≥20%，或出現(xiàn)新病灶，其中CR與PR劃分為有效組，而PD、SD歸為無效組。MR擴(kuò)散成像檢查方法。運(yùn)用西門子 ESSENZA 1.5T超導(dǎo)MR，8通道體部相控陣線圈施以掃描，掃描之前囑咐患者

4 h禁食禁飲，訓(xùn)練屏氣，以減少屏氣掃描時(shí)的呼吸運(yùn)動(dòng)偽影；患者取仰臥位，施以常規(guī)磁共振掃描，探尋病灶數(shù)量、形態(tài)、大小等信息，之后予以彌散成像（diffusion weighted imaging，DWI）序列掃描，TR為3 600 ms、TE為73 ms、反轉(zhuǎn)角90°、回波鏈長度為46、信號平均次數(shù)為4次；視野（field of vision，F(xiàn)OV）為380 mm、矩陣為384×380、層厚6 mm、層間距7.2 mm、b值為50 s/mm2、800 s/mm2；圖像后處理在MR后處理工作站進(jìn)行，將DWI圖轉(zhuǎn)變成ADC圖，在DWI（b=800 s/mm2）圖上勾畫感興趣區(qū)（region of interest，ROI），將ROI復(fù)制到相同層面ADC圖上，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出平均ADC值。

1.3 觀察指標(biāo) （1）2組患者入院時(shí)、化療結(jié)束時(shí)ADC值對比。（2）ADC值與FOLFOX4化療方案治療晚期肝癌效果的相關(guān)性。（3）繪制受試者工作曲線（ROC），分析ADC值對預(yù)測、評估FOLFOX4化療方案治療晚期肝細(xì)胞癌效果的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用百分比表達(dá)，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用x±s表達(dá)，行t檢驗(yàn)；以Kendall's tau-b相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)ADC值與FOLFOX4化療方案治療晚期肝癌效果的相關(guān)性；繪制ROC，分析ADC值對預(yù)測、評估FOLFOX4化療方案治療晚期肝細(xì)胞癌效果的價(jià)值，以AUC評估，AUC值gt;0.90表示診斷效能較高，0.71～0.90表示有一定診斷效能，0.50～0.70表示診斷效能較差；Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者入院時(shí)、化療結(jié)束時(shí)ADC值對比 入院時(shí)，2組患者ADC值相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；化療結(jié)束時(shí)，無效組ADC值與入院時(shí)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；而有效組化療結(jié)束時(shí)的ADC值高于入院時(shí)，且高于無效組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 ADC值與FOLFOX4化療方案治療晚期肝癌效果的相關(guān)性 化療結(jié)束時(shí)，有效組的病灶最大徑（3.13±0.51）cm低于無效組（4.30±0.72）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.521，Plt;0.001）；Kendall's tau-b相關(guān)系數(shù)顯示，化療結(jié)束時(shí)，有效組的病灶最大直徑與ADC值呈負(fù)相關(guān)（r=-0.538，Plt;0.001）。

2.3 ADC值預(yù)測、評估FOLFOX4化療方案治療晚期肝細(xì)胞癌效果的價(jià)值 ROC結(jié)果顯示，ADC值在FOLFOX4化療方案治療晚期肝細(xì)胞癌效果評估中的AUC為0.880（95%CI為0.794～0.966、標(biāo)準(zhǔn)誤為0.044、Plt;0.001），見圖1。

3 討論

晚期肝細(xì)胞癌為原發(fā)性肝癌常見類型，起病較為隱匿，早期無明顯癥狀，致使多數(shù)患者確診時(shí)已錯(cuò)過手術(shù)治療時(shí)機(jī)，臨床還需采取其他治療方法[7-8]。化療為治療惡性腫瘤常用方法，屬全身性治療手段，可有效控制病情進(jìn)展[9-10]。FOLFOX4化療方案以奧沙利鉑為主，能夠有效殺滅癌細(xì)胞，控制病情進(jìn)展，延長患者生存周期，但仍存在部分患者治療效果欠佳、預(yù)后較差、短期生存率較低的情況。因此，臨床應(yīng)探尋一種安全有效的化療效果評估手段，以判定FOLFOX4化療方案治療晚期肝細(xì)胞癌患者的有效性，改善患者預(yù)后。

現(xiàn)階段，臨床常用的肝腫瘤檢查措施為超聲、CT等，其中超聲檢查操作依賴性較強(qiáng)，極易受操作醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)與水平影響。而CT等存在一定輻射作用，患者接受度較低。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的持續(xù)進(jìn)步，MR擴(kuò)散成像技術(shù)得以在臨床廣泛應(yīng)用，具備輻射小、無創(chuàng)等優(yōu)勢，并可從微觀層面評估病變。DWI是基于水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的MR擴(kuò)散成像技術(shù)，其ADC值能夠?qū)λ肿拥臄U(kuò)散予以定量分析，在預(yù)測肝、膽管等各種器官病變的良惡性與腫瘤分化程度中存在一定作用[11-12]。ADC能夠間接反映組織結(jié)構(gòu)與腫瘤分化程度，擴(kuò)散較快的組織信號衰減大，ADC值越大，DWI信號越小，而腫瘤分化程度與預(yù)后存在一定的聯(lián)系，推測檢測ADC值在評估晚期肝細(xì)胞癌患者化療效果中存在一定價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，有效組化療結(jié)束時(shí)ADC值高于無效組；Kendall's tau-b相關(guān)系數(shù)顯示，有效組化療結(jié)束時(shí)的病灶最大直徑與ADC值呈負(fù)相關(guān)（r=-0.538，Plt;0.001）；ROC結(jié)果顯示，ADC值在FOLFOX4化療方案治療晚期肝細(xì)胞癌效果評估中的，AUC為0.880（95%CI為0.794～0.966、標(biāo)準(zhǔn)誤為0.044、Plt;0.001）。提示ADC值能夠有效評估FOLFOX4化療方案治療晚期肝細(xì)胞癌患者的效果，且病灶最大直徑越小，其ADC值越大。因此，在實(shí)驗(yàn)室條件允許的前提下，臨床應(yīng)盡早運(yùn)用MR擴(kuò)散成像技術(shù)評估FOLFOX4化療方案治療晚期肝細(xì)胞癌患者的效果，以指導(dǎo)臨床采取相應(yīng)的輔助治療措施，確保患者獲得良好預(yù)后。然而值得注意的是，本次研究存在納入樣本量較少等不足，可能會(huì)對研究結(jié)果的可信度構(gòu)成一定影響。因此，后續(xù)臨床還需不斷完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)，繼續(xù)擴(kuò)大樣本量的納入，以進(jìn)行更深層次的研究，為臨床提供更為可靠、全面的指導(dǎo)。

綜上所述，MR擴(kuò)散成像技術(shù)在早期評估FOLFOX4化療方案治療晚期肝細(xì)胞癌患者效果中具有一定價(jià)值，可為臨床治療方案的調(diào)整提供參考，有利于改善患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1]" "CHUNGN J W.Hepatic arterial infusion chemotherapy for advanced hepatocellular carcinoma in the era of new systemic agents[J].Radiology，2022，303（2）：465-466.

[2]" KIM B，WON J H，KIM J，et al.Hepatic arterial infusion" "chemotherapy for advanced hepatocellular carcinoma：radiologic and clinical factors predictive of survival[J].Am J Roentgenol，2021，216（6）：1566-1573.

[3]" "陳嵩，吳志強(qiáng)，莊文權(quán)，等.經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合FOLFOX4方案持續(xù)動(dòng)脈灌注化療治療肝細(xì)胞癌合并門靜脈癌栓15例近期臨床療效評價(jià)[J].介入放射學(xué)雜志，2019，28（4）：328-333.

[4]" "許耀燦，陳科權(quán)，梁維朝，等.斑蝥酸鈉維生素B6注射液同步低劑量放療序貫FOLFOX4方案治療晚期肝細(xì)胞癌的臨床研究[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2020，25（1）：33-39.

[5]" "吳林耿，陳猛，茍慶，等.中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值對晚期肝細(xì)胞癌FOLFOX肝動(dòng)脈灌注化療近期療效的影響[J].中國醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志，2021，38（5）：602-605.

[6]" "中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）[J].臨床肝膽病雜志，2017，33（8）：1419-1431.

[7]" "SHINDOH J.Multidisciplinary approach to the treatment of advanced hepatocellular carcinoma in the era of new biologic agents[J].J Nippon Med Sch，2022，89（2）：145-153.

[8]" "ISHII M，ITANO O，IWAMOTO H，et al.Efficacy and safety of arterial infusion chemotherapy in patients with advanced hepatocellular carcinoma and child-pugh class B： a retrospective cohort study[J].Oncology，2022，100（5）：278-289.

[9]" "賀小軍，楊振宇，杜錫林，等.FOLFOX4化療方案聯(lián)合免疫治療在中晚期肝癌中的應(yīng)用價(jià)值（附2例報(bào)告）[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2019，27（14）：2518-2523.

[10]" "王晶，張泉，谷鵬，等.經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞治療前MR-DWI的不同b值下ADC值對肝細(xì)胞癌患者腫瘤進(jìn)展的評估比較[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2020，27（10）：1236-1240.

[11]" "章李，彭志毅.磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像表觀擴(kuò)散系數(shù)評估肝癌患者TACE療效[J].中國醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志，2019，36（5）：575-578.

[12]" "文澤軍，朱紹成.MR擴(kuò)散加權(quán)成像術(shù)前評估肝細(xì)胞肝癌分化程度的應(yīng)用價(jià)值[J].中國CT和MRI雜志，2020，18（4）：85-88，153.