【摘要】 目的 比較改良式包皮環(huán)切術(shù)和傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)治療小兒包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖的效果。方法 選取2018年1月—2021年6月在興國(guó)縣婦幼保健院兒科接受手術(shù)治療的80例包皮過(guò)長(zhǎng)或包莖患兒作為研究對(duì)象，按治療方式的不同分成常規(guī)組和研究組，各40例。常規(guī)組接受傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)治療，研究組接受改良式包皮環(huán)切術(shù)治療，術(shù)后換藥處理均相同。觀察2組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口愈合時(shí)間和手術(shù)費(fèi)用。采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表（visual analogue scale，VAS）對(duì)2組年齡≥6歲的患兒進(jìn)行疼痛程度評(píng)估，并比較上述圍術(shù)期指標(biāo)和VAS評(píng)分。結(jié)果 2組患兒手術(shù)時(shí)間和手術(shù)費(fèi)用比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；研究組切口愈合時(shí)間短于常規(guī)組，術(shù)中出血量少于常規(guī)組（Plt;0.05）。2組≥6歲的患兒術(shù)后1 d的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；研究組≥6歲的患兒術(shù)后2 d、3 d時(shí)的VAS評(píng)分均明顯低于常規(guī)組（Plt;0.05）。研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為7.50%，低于常規(guī)組的25.00%（Plt;0.05）。結(jié)論 與傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)比較，改良式包皮環(huán)切術(shù)治療小兒包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖可縮短切口愈合時(shí)間，減少術(shù)中出血量，減輕術(shù)后疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，可作為治療小兒包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖的首選術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】 小兒；包皮；包莖；改良式包皮環(huán)切術(shù)；傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)

中圖分類(lèi)號(hào)：R726.9" " " " 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）32-0028-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.32.010

包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖是一種男性群體常見(jiàn)的生殖系統(tǒng)疾病，其中小兒是高發(fā)人群，臨床表現(xiàn)為排尿困難、包皮垢和局部炎癥等癥狀，對(duì)小兒身心健康和生理發(fā)育有不良影響。包皮環(huán)切術(shù)是目前治療小兒包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖的常用術(shù)式，此術(shù)式具有手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、患兒術(shù)后恢復(fù)快和費(fèi)用低等特點(diǎn)，在普外科、兒科和泌尿外科均應(yīng)用廣泛。隨著包皮環(huán)切術(shù)的廣泛應(yīng)用，臨床發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)也存在不足之處，如患兒術(shù)后疼痛明顯，易出現(xiàn)水腫等并發(fā)癥，而且與成人相比，小兒陰莖發(fā)育不充分，外形較小，對(duì)手術(shù)精細(xì)化操作的要求更高[1]。近些年包皮環(huán)切術(shù)逐漸改進(jìn)，其中以袖套式為代表的改良式包皮環(huán)切術(shù)備受醫(yī)患的關(guān)注和認(rèn)可。為進(jìn)一步明確改良式包皮環(huán)切術(shù)的應(yīng)用價(jià)值，本研究對(duì)80例包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖患兒進(jìn)行分組研究，比較改良式包皮環(huán)切術(shù)和傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)治療此類(lèi)患兒的效果，以為臨床術(shù)式選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象資料 本研究選取2018年1月—2021年6月在贛州市興國(guó)縣婦幼保健院兒科接受手術(shù)治療的80例包皮過(guò)長(zhǎng)或包莖患兒作為研究對(duì)象，按治療方式的不同分成常規(guī)組和研究組，各40例。常規(guī)組年齡3～12歲，平均年齡（7.52±2.01）歲，其中3～6歲11例，6～12歲29例，確診為包皮過(guò)長(zhǎng)26例，包莖14例。研究組年齡3～14歲，平均年齡（7.54±2.06）歲，其中3～6歲13例，6～12歲27例，確診為包皮過(guò)長(zhǎng)28例，包莖12例。2組患兒入院時(shí)在年齡分布和手術(shù)病因方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具可比性。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 包皮過(guò)長(zhǎng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：（1）包皮口覆蓋龜頭或大部分龜頭；（2）包皮完全覆蓋陰莖頭且不能上翻至陰莖冠狀溝；（3）雖然包皮能上翻露出龜頭，但包皮口很小，上翻困難；（4）3歲以后包皮仍不能翻轉(zhuǎn)至冠狀溝；（5）排尿時(shí)包皮鼓起如球，排尿困難；（6）雖用力可將包皮翻轉(zhuǎn)至冠狀溝，但不能自然恢復(fù)；（7）排尿時(shí)最后幾滴尿液不易排盡；（8）經(jīng)常性包皮發(fā)炎。醫(yī)師為患兒做包皮檢查時(shí)，出現(xiàn)上述任意2項(xiàng)即可確診為包皮過(guò)長(zhǎng)。

包莖診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）包皮外口過(guò)小，緊箍陰莖頭部，不能向上外翻；（2）包皮可以勉強(qiáng)外翻，可嵌頓于冠狀溝處無(wú)法恢復(fù)。醫(yī)師為患兒做包皮檢查時(shí)，出現(xiàn)上述任意1項(xiàng)即可確診為包莖。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒年齡3～14歲，因出現(xiàn)包皮粘連、尿路感染等癥狀來(lái)院就診，確診為包皮過(guò)長(zhǎng)或包莖；（2）經(jīng)醫(yī)師與患兒父母講解溝通后，患兒父母均同意患兒接受手術(shù)治療，且對(duì)研究方案及目的知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡gt;14歲；（2）患兒父母拒絕在該院接受手術(shù)治療，或拒絕參與和配合研究；（3）患兒存在陰莖皮膚急性感染或先天性陰莖下彎、尿道下裂等手術(shù)禁忌證，或存在麻醉藥物相關(guān)禁忌。

1.4 方法 所有患兒均接受包皮手術(shù)治療，由同組兒外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師和麻醉師進(jìn)行手術(shù)。常規(guī)組患兒接受傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)治療，患兒取自然平臥位，軀體放松，術(shù)前用2%碘伏對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行常規(guī)消毒，采用異丙酚和芬太尼復(fù)合靜脈全身麻醉，麻醉起效后停用全麻藥物，用1%利多卡因1.5～2.0 mL行陰莖根部背神經(jīng)阻滯麻醉。用蚊彎止血鉗在包皮3、6和9點(diǎn)處鉗夾和提起包皮，縱向剪開(kāi)陰莖背腹側(cè)包皮，操作時(shí)注意保護(hù)系帶，避免系帶損傷。在距離冠狀溝約0.5 cm處環(huán)形切除過(guò)長(zhǎng)的包皮，包皮切除后常規(guī)皮下鉗夾出血點(diǎn)，電凝止血后用5-0醫(yī)用可吸收線(xiàn)對(duì)內(nèi)板和外板進(jìn)行間斷縫合處理，縫合后用凡士林油紗環(huán)形覆蓋傷口，彈力繃帶加壓包扎。

研究組患兒接受改良式包皮環(huán)切術(shù)治療，術(shù)前消毒處理和麻醉方法均同常規(guī)組。麻醉成功后將包皮上翻，盡量使陰莖呈伸直狀。根據(jù)患兒系帶的長(zhǎng)度，在距離冠狀溝0.5～1.0 cm處的內(nèi)板上做環(huán)形切口，記為A切口，切開(kāi)皮膚。將包皮調(diào)整至自然狀態(tài)后，在距離冠狀溝約0.5 cm處做環(huán)形切口，記為B切口，注意B切口盡量與A切口保持平行。然后在陰莖背側(cè)皮膚中線(xiàn)處行一縱向切口，與A、B切口相連后用蚊彎止血鉗提夾切開(kāi)的皮膚兩角，并在陰莖皮膚和淺筋膜處用小圓刀行銳性分離，分離過(guò)程中注意避免周?chē)軗p傷。環(huán)狀包皮整塊剝離后，對(duì)內(nèi)外板皮膚進(jìn)行袖套式切除。電凝充分止血后用5-0醫(yī)用可吸收線(xiàn)間斷縫合邊緣處，彈力繃帶稍加壓包扎。

2組患兒術(shù)后均無(wú)需使用抗生素預(yù)防感染，根據(jù)患兒的疼痛反應(yīng)情況，必要時(shí)可適當(dāng)服用止痛藥減輕疼痛?；純盒g(shù)后2 d拆除紗布和換藥，術(shù)后3 d暴露切口并用碘伏消毒，直至縫線(xiàn)自行脫落。

1.5 觀察指標(biāo) （1）記錄2組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口愈合時(shí)間以及手術(shù)費(fèi)用。（2）記錄2組患兒術(shù)后1 d、2 d和3 d時(shí)的疼痛情況，采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表（VAS）進(jìn)行評(píng)估。因考慮到部分患兒年齡偏小，無(wú)法準(zhǔn)確進(jìn)行VAS評(píng)分，故本研究?jī)H對(duì)年齡≥6歲的患兒進(jìn)行VAS評(píng)分，VAS評(píng)分為0～10分，患兒依據(jù)手術(shù)后疼痛情況進(jìn)行打分，得分越高表示疼痛越明顯。VAS評(píng)分前由醫(yī)護(hù)人員和家屬與患兒進(jìn)行必要的溝通并講解相關(guān)內(nèi)容，確保能順利完成VAS評(píng)分。（3）觀察2組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括陰莖水腫、血腫/出血、切口裂開(kāi)和感染的發(fā)生情況，并計(jì)算總發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)由專(zhuān)業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)人員采用中文版SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2或Fisher精確概率法檢驗(yàn)，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒手術(shù)情況比較 研究組切口愈合時(shí)間短于常規(guī)組，術(shù)中出血量少于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；2組患兒手術(shù)時(shí)間和手術(shù)費(fèi)用比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 2組≥6歲患兒術(shù)后疼痛情況比較 常規(guī)組和研究組≥6歲的患兒分別有29例、27例，均在指導(dǎo)下成功完成VAS評(píng)分。2組≥6歲患兒術(shù)后1 d的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后2 d、3 d時(shí)2組≥6歲患兒的VAS評(píng)分均明顯下降；術(shù)后2 d、3 d時(shí)研究組≥6歲患兒的VAS評(píng)分均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 2組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

小兒發(fā)生包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖的現(xiàn)象比較常見(jiàn)，若不積極治療，除影響患兒生理發(fā)育外，隨著患兒年齡增長(zhǎng)也可會(huì)對(duì)其心理、性格塑造產(chǎn)生不利影響，嚴(yán)重影響其學(xué)習(xí)和社交。傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)適應(yīng)證廣，適合各種類(lèi)型的包皮過(guò)長(zhǎng)或包莖，術(shù)中可采用根部皮膚環(huán)切、遠(yuǎn)端過(guò)長(zhǎng)包皮切除等方法切除過(guò)長(zhǎng)的包皮，使陰莖頭能正常外露。但傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)也存在一些弊端，不利于患兒術(shù)后恢復(fù)，增加患兒父母的擔(dān)憂(yōu)，如術(shù)中需要保留部分陰莖淺靜脈、筋膜和血管、淋巴管等組織，易延長(zhǎng)患兒術(shù)后持續(xù)疼痛時(shí)間，而且血管和淋巴管損傷會(huì)增加切口部位出血、血腫和感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，淋巴回流受限，易引起術(shù)后陰莖水腫等并發(fā)癥，使得切口愈合時(shí)間延長(zhǎng)，而且對(duì)愈合的美觀效果也可產(chǎn)生負(fù)面影響[4-5]?？紤]到小兒的陰莖生理發(fā)育特點(diǎn)，包皮環(huán)切術(shù)應(yīng)更加精細(xì)化，以盡量減小手術(shù)創(chuàng)傷，為患兒術(shù)后恢復(fù)和并發(fā)癥預(yù)防創(chuàng)造有利條件。

本研究中研究組采用改良式包皮環(huán)切術(shù)治療小兒包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖，取得了滿(mǎn)意的效果，與常規(guī)組比較，研究組的切口愈合時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少，術(shù)后2 d、3 d時(shí)的VAS評(píng)分和并發(fā)癥總發(fā)生率更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），與PAN P等[6-7]研究的結(jié)論一致。這表明與傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)相比，改良式包皮環(huán)切術(shù)治療小兒包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖具有手術(shù)微創(chuàng)、患兒術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕和并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)。分析原因?yàn)椋号c傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)的切除程度不同，改良式包皮環(huán)切術(shù)只切除內(nèi)外板的部分皮膚，對(duì)皮膚層下的淺筋膜大血管保護(hù)較好，可充分避免對(duì)陰莖背淺靜脈、淺淋巴管的損傷，對(duì)減輕術(shù)后疼痛和減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生有利[8]。包皮袖套式切除過(guò)程中對(duì)包皮系帶的完整性保留較好。在傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)中，系帶側(cè)易出現(xiàn)保留過(guò)長(zhǎng)、過(guò)短或出現(xiàn)褶皺的情況，增加與外板皮膚的吻合難度，會(huì)對(duì)切口愈合和愈合美觀度產(chǎn)生不良影響[9-10]。與傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)后用凡士林油紗環(huán)形捆扎相比，改良式包皮環(huán)切術(shù)因患兒術(shù)后疼痛程度降低，無(wú)需凡士林油紗環(huán)形捆扎，有利于手術(shù)部位的血液循環(huán)，可預(yù)防尿液潴留，且對(duì)患兒術(shù)后活動(dòng)影響較小，舒適度更好，因此更易被患兒和家長(zhǎng)接受[11]。

綜上所述，改良式包皮環(huán)切術(shù)治療小兒包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖的效果優(yōu)于傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)，對(duì)促進(jìn)患兒術(shù)后切口愈合、減輕疼痛和減少并發(fā)癥發(fā)生有明顯優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。

參考文獻(xiàn)

[1]" "羅愛(ài)平，吳科榮，程躍，等.中國(guó)商環(huán)與環(huán)切縫合器在兒童包皮環(huán)切術(shù)中的應(yīng)用對(duì)比[J].中國(guó)男科學(xué)雜志，2018，32（5）：60-62.

[2]" "蔣昌毅，陳勇，陳德強(qiáng)，等.改良包皮套扎器治療兒童包皮過(guò)長(zhǎng)的臨床分析[J].臨床泌尿外科雜志，2020，35（3）：217-219，223.

[3]" "蔣鶴松，仲冰，姜熙，等.美皮貼用于小兒包皮環(huán)切術(shù)后的臨床效果觀察[J].中華男科學(xué)雜志，2020，26（4）：377-379.

[4]" "MU J G，F(xiàn)AN L，LIU D，et al.A comparative study on the efficacy of four types of circumcision for elderly males with redundant prepuce[J].Urol J，2020，17（3）：301-305.

[5]" "ROMEUS L，LIU C，STANTON R，et al.Routine circumcision？ the role of prepuce in syndactyly repair[J].J Pediatr Urol，2020，16（4）：497-499.

[6]" "PAN P.A prospective study comparing modified foreskin reconstruction versus circumcision with tubularized incised plate urethroplasty for distal and mid penile hypospadias[J].J Pediatr Urol，2020，16（5）：674.e1-674.e7.

[7]" "拜合提亞·阿扎提，阿爾孜古麗·熱合曼，阿衣丁·西熱亞孜旦.改良包皮環(huán)切術(shù)治療小兒包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖的臨床效果分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2018，35（10）：2041-2043.

[8]" "黃怡，原勁楊，趙維明，等.改良包皮環(huán)切術(shù)臨床療效及意義[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2019，24（6）：441-444.

[9]" "AKYüZ O，?AM K.The management of phimosis seen after circumcision with thermocautery[J].Urol J，2020，17（1）：50-54.

[10]" " 彭瀲，韓躍輔，陳東，等.一次性包皮環(huán)切吻合器、包皮套扎器及傳統(tǒng)手術(shù)行包皮環(huán)切術(shù)的療效比較[J].中華男科學(xué)雜志，2020，26（12）：1101-1104.

[11]" " ?ZEN M A，GüNDODU G，TA" "SDEMIR M，et al.Are mechanical and chemical trauma the reason of meatal stenosis after newborn circumcision？[J].Eur J Pediatr，2019，178（1）：77-80.