【摘要】 目的 探究低溫等離子刀在基層醫(yī)院扁桃體切除術中的應用。 方法 選取2018年1月—2021年12月期間于上栗縣人民醫(yī)院就診需行扁桃體切除術的患者64例，按手術方式的不同分為2組，其中對照組31例行雙極電凝攝扁桃體切除術，觀察組33例行低溫等離子刀扁桃體切除術，比較2組患者圍術期相關指標、術后疼痛以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 觀察組術中出血量少于對照組（Plt;0.05），手術時間、恢復正常飲食時間和偽膜脫落時間均短于對照組（Plt;0.05）。術后1 d、3 d、5 d觀察組的視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS）評分均低于對照組（Plt;0.05）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05）。結論 在扁桃體切除術中，相比雙極電凝攝，應用低溫等離子刀對減少患者術中出血量、縮短手術時間、減輕術后疼痛、減少并發(fā)癥發(fā)生更具優(yōu)勢，具有臨床推廣價值。

【關鍵詞】 扁桃體切除術；低溫等離子刀；雙極電凝攝；手術時間；術中出血量

中圖分類號：R766.9" " " " 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）32-0025-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.32.009

針對耳鼻喉科常見的扁桃體增生肥大和慢性扁桃體炎，臨床多采用扁桃體切除術治療，常用的手術器械有激光、單極電刀等，其中又以雙極電凝攝和低溫等離子刀較為多見。上栗縣人民醫(yī)院應用較多的是雙極電凝攝，它具有操作便捷、可快速止血、治療效果佳等特點。但隨著雙極電凝攝應用的深入，發(fā)現(xiàn)部分患者術后易出現(xiàn)周圍組織水腫、偽膜脫落時間延長等情況，影響患者康復。因此尋找一種更安全、高效的手術器械是上栗縣人民醫(yī)院目前亟須考慮的因素之一。低溫等離子刀是近年來興起的一種集切割、消融、止血功能于一體的新型手術器械。有研究表明，低溫等離子刀不僅可邊切割邊止血，且對組織損傷小，有助于患者早日康復[1]。亦有報道顯示，雙極電凝攝的應用可增加患者術后發(fā)生繼發(fā)性出血的概率，也有可能導致偽膜脫落時間延長[2]。鑒于此，本研究通過對比2組患者療效、手術時間、術后疼痛及并發(fā)癥發(fā)生情況等，探究低溫等離子刀和雙極電凝攝2種器械在扁桃體切除術中的應用差異，希望為基層醫(yī)院尋找切除扁桃體所用的較佳手術工具，以便進一步推廣應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2021年12月期間于上栗縣人民醫(yī)院就診需行扁桃體切除術的患者64例，按手術方式的不同分為對照組（n=31）和觀察組（n=33）。對照組中男性20例，女性11例；年齡5～56歲，平均年齡（11.51±1.11）歲；體質量17～51 kg，平均（41.33±8.67）kg；扁桃體腫大Ⅰ度7例，Ⅱ度15例，Ⅲ度9例。觀察組中男性20例，女性13例；年齡4～47歲，平均年齡（11.40±1.99）歲；體質量16～67 kg，平均（40.09±12.56）kg；扁桃體腫大Ⅰ度5例，Ⅱ度21例，Ⅲ度7例。2組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：（1）滿足扁桃體切除術適應證；（2）術前檢查顯示凝血功能等正常；（3）無手術禁忌證；（4）無心肝腎等功能障礙；（5）均知情同意，已簽署知情同意書。

排除標準：（1）無法按時隨訪；（2）因飲食不當?shù)绕渌蛩匾鸬男g后再出血；（3）依從性差，不能積極配合；（4）妊娠期女性。

1.2 方法 2組患者扁桃體切除手術由同組醫(yī)師完成。患者氣管插管全麻，平臥墊肩，Davis開口器置于口腔，充分暴露口咽部。對照組應用雙極電凝攝切除扁桃體：鐮狀刀切開腭舌弓及黏膜，雙極電凝攝從扁桃體上級開始向下剝離扁桃體，邊剝離邊止血。待充分暴露扁桃體下級后用雙極電凝攝切斷，若是兒童患者一并將腺樣體切除。用止血棉球擦拭創(chuàng)面，視野清晰后用雙極電凝攝止血。止血棉球依次放入標本帶，待術后稱重。雙極電凝攝（Covidien llc，國械注進20153253597，型號Force FX-8C，雙極70 W/100 Ohm）雙極電切功率控制在25～30 W，雙極電凝功率控制在15～20 W。

觀察組應用低溫等離子刀切除扁桃體：低溫等離子刀切開腭咽弓及黏膜，暴露扁桃體上級，自上而下剝離扁桃體，邊剝離邊止血。兒童患者同樣切除腺樣體。低溫等離子手術系統(tǒng)（成都美創(chuàng)醫(yī)療科技股份有限公司，國械注準20143252238，型號PLA-600）等離子消融能量7擋，電凝能量3擋。

術后2組患者均給予頭孢類藥物或阿莫西林拉維酸鉀進行抗感染治療，約5 d，常規(guī)靜滴用藥，預防及減少傷口滲血。

1.3 觀察指標 （1）圍術期相關指標。共4項觀察指標，采用止血棉球稱重法測定術中出血量，記錄操作開始至術畢的手術時間、恢復正常飲食時間、偽膜脫落時間。（2）疼痛程度。于術后1 d、3 d及5 d時采用視覺模擬評分（VAS）法評估患者疼痛程度。最低分0分為無痛，最高分10分為疼痛劇烈并無法忍受，分數(shù)與疼痛程度呈正相關。在評估前告知患者疼痛評估意義，以增強患者配合度。（3）并發(fā)癥。術后由專人對2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況進行記錄，包括術后再出血（術后24 h 內出血為原發(fā)性出血，術后24 h 后出血為繼發(fā)性出血）和懸雍垂水腫。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍術期指標 觀察組術中出血量、偽膜脫落時間等相關指標均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 術后疼痛情況 術后1 d、3 d及5 d時觀察組VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 術后并發(fā)癥發(fā)生情況 2組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表3。

3 討論

扁桃體可抵御細菌和其他外來因子，是免疫系統(tǒng)的門戶性器官。扁桃體過度肥大可引起呼吸道阻塞，導致呼吸困難，嚴重者可發(fā)生猝死?，F(xiàn)階段治療扁桃體肥大的一線方案是扁桃體切除術，它具有高效、快捷等特點。早期的扁桃體切除術為扁桃體擠切術，具有剝離深淺無法掌控、術中出血量大等不足，現(xiàn)已被臨床摒棄。隨著臨床技術的改善，以圈套器切除為主的傳統(tǒng)剝離術逐漸應用于臨床，同樣具有操作方便等優(yōu)勢，但研究[3-4]發(fā)現(xiàn)該術式存在部分患者療效有限、術后疾病易復發(fā)等不足，何信[5]認為其操作過程中無法邊剝離邊止血，容易導致手術視野模糊，且術后多采用縫扎止血，易出現(xiàn)結扎組織過深、容易脫落等情形，臨床應用較少。隨著更多手術器械的出現(xiàn)，以雙極電凝攝切除為主的扁桃體切除術開始在各大醫(yī)院廣泛應用，與傳統(tǒng)術式相比具有同步止血、止血效果良好等優(yōu)點。上栗縣人民醫(yī)院亦引進了雙極電凝攝，但術中操作溫度可達1 600 ℃，易損傷扁桃體周圍和深層組織，使患者術后偽膜脫落時間延長、恢復正常飲食時間延后，對促進患者預后不太理想。低溫等離子刀是一種新型的外科手術工具，主要在低溫下操作（工作溫度僅為40～70 ℃），依靠導電介質在電極和組織周圍間形成一個100 μm 高度聚集的等離子薄層，層內等離子被加速，具有足夠的能量破壞組織內部分子鍵，使組織分解成低分子的原子等，從而達到切割、消融與止血的目的。秦勇等[6]報道中顯示，對30例患者實施低溫等離子刀扁桃體切除術，患者的治療總有效率可達100%，說明了低溫等離子刀在扁桃體切除術中的應用優(yōu)勢。

本研究結果顯示，2組患者手術時間、術中出血量比較，觀察組優(yōu)于對照組（Plt;0.05）。分析原因為，雙極電凝攝為鈍性分離，會較多地牽拉周圍組織，而低溫等離子刀為銳性分離，可減少對周圍組織的牽拉，且止血快速、效果好，在一定程度上縮短了手術時間，同時減少了術中出血量。本研究中，2組患者偽膜脫落時間及恢復正常飲食時間比較，觀察組短于對照組（Plt;0.05）。偽膜脫落時間與術中熱損傷有關，熱損傷越嚴重偽膜脫落時間就愈長。雙極電凝攝工作溫度高，熱損傷力度大，術后創(chuàng)面大，偽膜較厚，脫落時間也相對較長。低溫等離子刀工作溫度是所有熱切手術器械中最低的，且電流不直接流經組織。陳祥文等[7]認為，低溫等離子刀的熱損傷深度淺，僅（0.82±0.11）mm，且低溫等離子刀在切割扁桃體過程中刀頭可連接0.9%氯化鈉注射液，可降低等離子熱損傷，對周圍組織黏膜損傷小，有利于促進術后創(chuàng)面愈合和偽膜脫落，從而幫助患者盡早恢復正常飲食。但張妮等學

者[8-9]認為，低溫等離子刀的熱損傷深度還與其擋位、作用時間、刀片傾斜角度有關，因此可從這幾個方面入手，選擇合適擋位，減少作用時間，在不影響凝切效果的同時尋找最佳刀片傾斜角度，以減小術中熱損傷，促進患者術后康復。本研究中，觀察組術后1 d、3 d及5 d時的VAS評分均低于對照組（Plt;0.05），說明應用低溫等離子刀切除扁桃體有利于減輕患者術后疼痛。術中肌肉纖維組織牽拉擠壓和熱損傷等均會導致患者術后疼痛，低溫等離子刀切割時組織牽拉少、熱損傷程度小，故而可緩解患者術后疼痛。楊仲剛等[10]認為，低溫等離子刀操作在扁桃體包膜內進行，可避免神經末梢的裸露，減輕患者術后疼痛。鄧雅玲[11]同樣認為，在扁桃體切除術中應用低溫等離子刀可在一定程度上緩解患者術后疼痛。究其原因為，應用低溫等離子刀可精準切割扁桃體，減少對周圍組織的機械性損傷，可邊切割邊止血，術中視野清晰，避免誤傷組織。鄧雅玲通過觀察機體創(chuàng)傷應激指標血清皮質醇和反映機體創(chuàng)傷的指標——降鈣素原水平，發(fā)現(xiàn)術后觀察組低于對照組，表明應用低溫等離子刀切除扁桃體對機體創(chuàng)傷更小，患者術后疼痛輕。術后再出血是扁桃體切除術常見的并發(fā)癥之一，原發(fā)性出血的發(fā)生多與術中組織損傷較深、止血不徹底有關，繼發(fā)性出血多與偽膜脫落較晚有關，偽膜脫落可導致不穩(wěn)定的創(chuàng)面再次出血，懸雍垂水腫主要與手術損傷周圍懸雍垂部位黏膜有關。本研究中，2組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，觀察組低于對照組（Plt;0.05），說明應用低溫等離子刀切除扁桃體安全性較好，對預防繼發(fā)性出血、懸雍垂水腫有積極作用。在臨床實際應用中，患者需注意飲食，盡量以流食、半流食、軟食等為主，食物不可太熱、太硬，以減小食物對偽膜的刺激，同時也要減少清嗓、咯痰等動作或大喊大叫，以減小繼發(fā)性出血的發(fā)生風險。

綜上所述，在扁桃體切除術中應用低溫等離子刀切除，對減少患者術中出血量、縮短手術時間及偽膜脫落時間等優(yōu)勢明顯，同時還可減輕患者術后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有臨床推廣價值。但用于扁桃體切除的低溫等離子刀刀頭昂貴，如70刀頭約2 500元，且多為一次性，可能會增加患者醫(yī)療負擔，故而在治療過程中需根據(jù)患者實際情況靈活選擇，以免增加患者的經濟負擔。

參考文獻

[1]" "詹斌，劉亞輝，高凱，等.低溫等離子射頻消融扁桃體部分切除術與扁桃體全切除術治療兒童OSAHS的比較分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2018，39（1）：12-13.

[2]" "MANIMARAN V，MOHANTY S，JAYAGANDHI S K，et al.A retrospective analysis of peroperative risk factors associated with posttonsillectomy reactionary hemorrhage in a teaching hospital[J].Int Arch Otorhinolaryngol，2019，23（4）：e403-e407.

[3]" "楊濟民，周光耀，鄭永波，等.低溫等離子系統(tǒng)聯(lián)合腺樣體扁桃體切除術治療OSAHS患兒的臨床療效及安全性分析[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2019，16（2）：103-106.

[4]" "李柏滋，吳樹濃，盧堅，等.鼻內鏡下低溫等離子射頻消融術治療兒童OSAHS的價值探討[J].新醫(yī)學，2019，50（2）：134-138.

[5]" "何信.低溫等離子射頻刀扁桃體切除術治療慢性扁桃體炎的臨床療效觀察[J].吉林醫(yī)學，2020，41（2）：380-381.

[6]" "秦勇，劉一貞.雙極電凝法與低溫等離子射頻消融術應用于扁桃體切除患者效果對比[J].包頭醫(yī)學院學報，2019，35（1）：28-30.

[7]" "陳祥文，席慶明.低溫等離子短促點擊法切除兒童扁桃體的熱損傷及臨床療效分析[J].安徽醫(yī)學，2019，40（5）：550-552.

[8]" "張妮，徐佳，沈曉輝，等.低溫等離子扁桃體切除術后繼發(fā)性出血的危險因素分析[J].實用老年醫(yī)學，2021，35（11）：1207-1208.

[9]" "SCHLOSSHAUER T，KIEHLMANN M，RIENER M，et al.Com- parative analysis on the effect of low‐thermal plasma dissection device （PEAK plasma blade） vs conventional electrosurgery in post‐bariatric abdominoplasty：a retrospective randomised clinical study[J].Int Wound J，2019，16（6）：1494-1502.

[10] " 楊仲剛，張秀君，信樹明，等.低溫等離子消融術在兒童扁桃體腺樣體切除術中的應用效果[J].河北醫(yī)藥，2021，43（9）：1364-1367.

[11] " 鄧雅玲.等離子扁桃體切除與扁桃體常規(guī)剝離法切除對患者圍術期指標、術后疼痛及并發(fā)癥的影響[J].標記免疫分析與臨床，2019，26（4）：687-690.