【摘要】 隨著基本醫(yī)療服務(wù)日益受到重視和社會(huì)需求的不斷增長(zhǎng)，全科醫(yī)學(xué)與社區(qū)衛(wèi)生領(lǐng)域涌現(xiàn)出大量的科學(xué)研究問(wèn)題。這種基于問(wèn)題的科學(xué)研究工作促進(jìn)了學(xué)科的建設(shè)與發(fā)展。隸屬于臨床醫(yī)學(xué)范疇的全科醫(yī)學(xué)及側(cè)重于公共衛(wèi)生的社區(qū)醫(yī)學(xué)，其學(xué)科內(nèi)涵特征或其專業(yè)思維要素決定了科學(xué)研究的設(shè)計(jì)著力點(diǎn)和研究方法。但當(dāng)前，我國(guó)全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生領(lǐng)域科學(xué)研究存在的較為共性的問(wèn)題即是研究者對(duì)全科醫(yī)學(xué)科學(xué)研究思維特點(diǎn)的重視程度和思考深入度不足?；诖耍疚囊匀漆t(yī)學(xué)思維要素（“以人為中心”、整體觀、系統(tǒng)性）為基礎(chǔ)，分別從發(fā)現(xiàn)和定位研究問(wèn)題、組建多學(xué)科研究團(tuán)隊(duì)和實(shí)現(xiàn)技術(shù)交叉、制訂整體性和系統(tǒng)性研究設(shè)計(jì)3個(gè)方面對(duì)全科醫(yī)學(xué)思維引導(dǎo)下開展科學(xué)研究做出具體闡釋，并輔以同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科的實(shí)踐案例，以期為全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生領(lǐng)域研究者緊扣全科醫(yī)學(xué)內(nèi)涵特征開展科學(xué)研究提供參考，為全科醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的良性發(fā)展貢獻(xiàn)力量。

【關(guān)鍵詞】 全科醫(yī)學(xué)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；科學(xué)研究；研究設(shè)計(jì)

【中圖分類號(hào)】 R 197 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0053

【引用本文】 于德華. 全科醫(yī)學(xué)思維引導(dǎo)下的科學(xué)研究構(gòu)思［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2023，26（31）：3872-3876. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0053.［www.chinagp.net］

YU D H. Scientific research conception guided by general practice thinking［J］. Chinese General Practice，2023，26（31）：3872-3876.

Scientific Research Conception Guided by General Practice Thinking YU Dehua1，2，3

1.Department of General Practice，Yangpu Hospital，Tongji University，Shanghai 200090，China

2.Shanghai General Practice and Community Health Development Research Center，Shanghai 200090，China

3.Academic Department of General Practice，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200090，China

【Abstract】 With the increasing attention to primary care services and the growing of society needs，a large number of scientific research questions have emerged in the field of general practice and community health. This problem-based scientific research promotes the construction and development of the discipline. The discipline connotation characteristics and professional thinking elements of general practice belonging to the scope of clinical medicine and community health focusing on public health determine the design focus and research methods of scientific research. However，the common problem of scientific research in general practice and community health in China is the lack of attention to the characteristics of scientific general practice research thinking and insufficient depth of thinking. This paper explains the implemention of scientific research in detail guided by general practice thinking in three aspects including the identification and location of research questions，the building of multidisciplinary research team to achieve technology crossover and the development of holistic and systematic research design based on the elements of general practice thinking（\"human-centred\"，holistic approach，systematization），supplemented by the practice cases of the department of general practice of Yangpu Hospital，Tongji University，in order to provide a reference for researchers on general practice and community health to implement scientific research focus on the connotation characteristics，and contribute to the positive development of scientific research in general practice.

【Key words】 General practice；Community health services；Research；Research design

作為一門具有鮮明內(nèi)涵特征的臨床學(xué)科，全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展內(nèi)生力之一就是科學(xué)研究。近二十年來(lái)，我國(guó)全科醫(yī)學(xué)相關(guān)領(lǐng)域的科學(xué)研究生產(chǎn)力水平明顯提高，在科學(xué)研究選題、研究?jī)?nèi)容、研究方法及研究團(tuán)隊(duì)成長(zhǎng)等方面有了長(zhǎng)足進(jìn)步，研究文章數(shù)量逐年遞增，全國(guó)已初步形成若干區(qū)域性科學(xué)研究主力團(tuán)隊(duì)，產(chǎn)生了一定數(shù)量的階段性科學(xué)研究成果［1］。但應(yīng)該看到，我國(guó)全科科學(xué)研究仍處在初級(jí)發(fā)展階段，主要表現(xiàn)在研究選題不夠?qū)挿骸⒀芯款愋捅容^局限、科學(xué)研究設(shè)計(jì)欠嚴(yán)謹(jǐn)、研究團(tuán)隊(duì)呈現(xiàn)“碎片化”現(xiàn)象、尚未形成有規(guī)模的合作網(wǎng)絡(luò)等［2］。在現(xiàn)存的全科科學(xué)研究“短板”中，比較共性的問(wèn)題是研究者對(duì)于全科科學(xué)研究的出發(fā)點(diǎn)和回歸點(diǎn)尚缺乏深刻認(rèn)識(shí)，對(duì)于全科科學(xué)研究的認(rèn)識(shí)常停留在所見的工作問(wèn)題層面，而并未對(duì)全科科學(xué)研究的思維特點(diǎn)做深入思考，導(dǎo)致選題膚淺、科學(xué)研究方法應(yīng)用錯(cuò)誤、重復(fù)投入資源、“片段性”研究等現(xiàn)象出現(xiàn)，阻礙了全科科學(xué)研究的良性發(fā)展。本文并非講解全科科學(xué)研究的具體設(shè)計(jì)方法，而是描述在著手科學(xué)研究前應(yīng)進(jìn)行的重要思考，或曰科學(xué)研究思路。這種思考方式雖然并不直接確定某種具體科學(xué)研究方案或科學(xué)研究工具/技術(shù)，但有助于研究者運(yùn)用全科醫(yī)學(xué)思維明確全科醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的主線，從而更加全面、真實(shí)地切中全科醫(yī)學(xué)發(fā)展所面臨的問(wèn)題、運(yùn)用符合全科醫(yī)學(xué)特點(diǎn)的科學(xué)研究方法，并對(duì)選題做出整體性、系統(tǒng)性設(shè)計(jì)。

1 全科醫(yī)學(xué)思維要素

無(wú)論是醫(yī)療保健服務(wù)對(duì)象，還是基本醫(yī)療特征和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力評(píng)價(jià)，全科醫(yī)學(xué)都體現(xiàn)出“以人為中心”這一學(xué)科內(nèi)涵特征及思維要素［3］。“以人為中心”體現(xiàn)出“生理-心理-社會(huì)”的醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，即關(guān)注到個(gè)體生理狀況背后的心理狀況和社會(huì)背景，而非只聚焦于單純的疾病或器官；“以人為中心”強(qiáng)調(diào)注重人性需求，即獲得尊重、社會(huì)支持和安全保障；“以人為中心”擴(kuò)大了“以患者為中心”的定義范疇，表明全科醫(yī)學(xué)的工作覆蓋面不限于已患疾病的人群和疾病診療，而是進(jìn)一步關(guān)注到健康人群和亞健康人群；“以人為中心”反映出工作內(nèi)容的轉(zhuǎn)變，即從“被動(dòng)醫(yī)療”轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)健康和健康促進(jìn)［4］。

全科醫(yī)療服務(wù)通過(guò)預(yù)防和糾正（診療）兩個(gè)互相關(guān)聯(lián)的路徑來(lái)實(shí)現(xiàn)健康目標(biāo)，而非僅診治疾病，即“以人為中心”。這是全科醫(yī)學(xué)思維的基本點(diǎn)，無(wú)論是構(gòu)建服務(wù)體系、完善服務(wù)過(guò)程，還是評(píng)價(jià)預(yù)期結(jié)果，都要把握這一要素內(nèi)涵。近年來(lái)，國(guó)際上關(guān)于全科醫(yī)學(xué)基本醫(yī)療特征和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力評(píng)價(jià)的探討，如“3P3C模式”〔初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)（primary care）、“以患者為中心”的服務(wù)（patient centered care）、預(yù)防性服務(wù)（preventive care）、整體性服務(wù)（comprehensive care）、持續(xù)性服務(wù)（continuing care）、以社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)（community care）〕、“以人為中心”的患者之家（patient-centered medical home，PCMH）模式等，涉及的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)、首診、可及性、整體性、協(xié)調(diào)性、連續(xù)性、以社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)等共性內(nèi)涵指標(biāo)均是“以人為中心”的全科醫(yī)學(xué)要素的具體體現(xiàn)［5-6］。

“以人為中心”延伸出另外兩個(gè)全科醫(yī)學(xué)思維要素——整體觀和系統(tǒng)性，即從整體和系統(tǒng)的角度透視個(gè)體的健康需求和衛(wèi)生服務(wù)提供策略［7］。整體觀強(qiáng)調(diào)關(guān)注全生命周期的健康維護(hù)需求，以軀體、心理、社會(huì)的整體醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)評(píng)價(jià)個(gè)體及家庭的健康或疾病，而非關(guān)注孤立的器官狀態(tài)。系統(tǒng)性則要求全科醫(yī)生擔(dān)當(dāng)多學(xué)科醫(yī)療服務(wù)的協(xié)調(diào)者，有效整合藥物治療、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)、護(hù)理、心理等多學(xué)科技術(shù)，以開展系統(tǒng)性診療；有效協(xié)調(diào)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)健康促進(jìn)資源，從社區(qū)居民的健康促進(jìn)需求出發(fā)實(shí)施主動(dòng)健康管理，提升健康衛(wèi)生服務(wù)可及性和整體性；通過(guò)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，構(gòu)建多種形態(tài)的主動(dòng)健康管理項(xiàng)目，并提供系統(tǒng)的個(gè)性化醫(yī)療管理服務(wù)。在全科醫(yī)學(xué)與社區(qū)衛(wèi)生的發(fā)展政策、工作機(jī)制、可用資源等方面，整體觀和系統(tǒng)性的思維要素能夠更加全面、科學(xué)地搭建全科發(fā)展平臺(tái)。

綜上，“以人為中心”、整體觀、系統(tǒng)性全面體現(xiàn)了全科醫(yī)學(xué)思維特點(diǎn)，為全科醫(yī)學(xué)的醫(yī)療服務(wù)、科學(xué)研究、教學(xué)培訓(xùn)等提供了清晰導(dǎo)引。

2 全科醫(yī)學(xué)思維引導(dǎo)下的科學(xué)研究構(gòu)思

2.1 找尋問(wèn)題 與其他臨床醫(yī)學(xué)?？谱⒅匕l(fā)病機(jī)制和基礎(chǔ)研究不同，全科醫(yī)學(xué)的科學(xué)研究范疇具有特征性框架。（1）“以人為中心”的全科實(shí)踐體現(xiàn)。（2）從整體角度探究個(gè)體的健康維護(hù)及疾病管理，包括：個(gè)體的生理、心理和社會(huì)影響因素；個(gè)體在實(shí)施主動(dòng)健康中的能動(dòng)性作用；疾病狀態(tài)及發(fā)病機(jī)制中的個(gè)體、家庭、社會(huì)、環(huán)境、文化層面影響因素；發(fā)展基于全科基礎(chǔ)的臨床專科、專病技術(shù)，以實(shí)現(xiàn)社區(qū)臨床診療質(zhì)量和能力的整體性提升等。（3）從系統(tǒng)性角度研究健康管理和疾病診療，包括疾病預(yù)防、臨床診療、全程性康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)支持、心理疏解等多種技術(shù)的整合和實(shí)施［8-9］。

在全科醫(yī)學(xué)科學(xué)研究框架下，可以進(jìn)一步圍繞臨床、人群健康、社區(qū)醫(yī)學(xué)、基層衛(wèi)生系統(tǒng)4個(gè)方向找尋研究問(wèn)題：（1）臨床問(wèn)題。如全科臨床中的慢性病規(guī)范化管理和管理能力提升，未分化疾病、多病共存的全科診療，社區(qū)身心疾病識(shí)別與處置，多學(xué)科技術(shù)整合醫(yī)療和人工智能在慢性病管理中的應(yīng)用等。（2）人群健康問(wèn)題。從臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生角度，面向家庭群體、生活社區(qū)/功能社區(qū)群體開展人群健康狀況評(píng)價(jià)、患病危險(xiǎn)因素評(píng)估及干預(yù)、健康促進(jìn)實(shí)施策略等研究，正是全科醫(yī)學(xué)有別于?？漆t(yī)學(xué)的科學(xué)研究思維特點(diǎn)。（3）社區(qū)醫(yī)學(xué)問(wèn)題。從個(gè)人及其家庭拓展至預(yù)測(cè)社區(qū)，又從社區(qū)預(yù)防的角度去維護(hù)個(gè)人及其家庭的健康，這是以社區(qū)為范圍的健康服務(wù)的重要特征，也是找尋社區(qū)醫(yī)學(xué)科學(xué)研究問(wèn)題的出發(fā)點(diǎn)。社區(qū)醫(yī)學(xué)注重運(yùn)用社會(huì)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)的觀念和理論，利用流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)的基本方法，通過(guò)開展社會(huì)調(diào)查、社區(qū)調(diào)查和人群篩查等活動(dòng)收集信息和資料；并通過(guò)分析和評(píng)價(jià)提出社區(qū)診斷，找出影響社區(qū)人群健康的主要問(wèn)題和影響因素，提出社區(qū)健康促進(jìn)計(jì)劃。盡管社區(qū)醫(yī)學(xué)的實(shí)施主體多為公共衛(wèi)生人員，但全科醫(yī)生通過(guò)接觸個(gè)別病例，可以及時(shí)預(yù)測(cè)或掌握有關(guān)疾病在社區(qū)中的流行趨勢(shì)和規(guī)律，同時(shí)迅速采取有效的預(yù)防和控制措施，以及時(shí)阻止有關(guān)疾病在社區(qū)中的流行。（4）基層衛(wèi)生系統(tǒng)問(wèn)題。我國(guó)基層衛(wèi)生系統(tǒng)的建設(shè)與發(fā)展存在大量需研究的問(wèn)題，如：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位、任務(wù)與資源、支持激勵(lì)與環(huán)境限制等，機(jī)構(gòu)運(yùn)行中的服務(wù)質(zhì)量與能力提升、全科基礎(chǔ)打造與?？品?wù)能力提升、人才職業(yè)發(fā)展的影響因素等。

在各種全科醫(yī)學(xué)可研究問(wèn)題的框架下，圍繞全科醫(yī)學(xué)思維要素，研究者可以從衛(wèi)生服務(wù)和學(xué)科建設(shè)兩個(gè)維度發(fā)掘科學(xué)研究方向或選題。（1）基于衛(wèi)生服務(wù)角度，可以考慮：社區(qū)個(gè)體及人群的健康服務(wù)需求和疾病譜特點(diǎn)，全科臨床診療質(zhì)量評(píng)價(jià)及提升策略，疾病的規(guī)范化診療，健康管理方式及效果評(píng)價(jià)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在首診、可及性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、綜合性等方面的能力評(píng)估及患者感受評(píng)價(jià)，各級(jí)全科醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療技術(shù)、人才培養(yǎng)等方面的協(xié)同發(fā)展策略，以及醫(yī)防融合、安寧療護(hù)等問(wèn)題。（2）基于全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)角度，可以考慮：綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科建設(shè)目標(biāo)、可能獲得的資源及發(fā)展路徑，新時(shí)代下社區(qū)衛(wèi)生管理的模式探索，以最大限度改善患者臨床結(jié)局為目標(biāo)的不同診療技術(shù)的協(xié)同及整合方式，基于崗位勝任力的全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、全科醫(yī)務(wù)人員職業(yè)發(fā)展等。

正確選題是科學(xué)研究的起點(diǎn)和關(guān)鍵。在選題過(guò)程中，研究者需要不斷學(xué)習(xí)和體會(huì)全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)、含義、功能，尤其是對(duì)全科醫(yī)學(xué)思維要素的理解和探究，這樣才能不斷拓展全科醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的選題視野、發(fā)現(xiàn)適宜的研究問(wèn)題，才能夠更加全面地透視全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展中的問(wèn)題和關(guān)聯(lián)方，并提升科學(xué)研究解決方案的系統(tǒng)性。

2.2 學(xué)科協(xié)同及技術(shù)交叉 全科醫(yī)學(xué)所面臨的科學(xué)研究問(wèn)題及可能使用的研究工具涉及臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、管理學(xué)等學(xué)科領(lǐng)域，尤其是社區(qū)疾病譜特征分析、疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)估、群體健康狀況及干預(yù)評(píng)價(jià)、疾病診療相關(guān)因素及診療決策等方向，需要采用諸多公共衛(wèi)生和管理學(xué)的理論及分析工具。如采用德爾菲法構(gòu)建適用于社區(qū)的各類評(píng)價(jià)指標(biāo)體系、疾病管理模式及結(jié)局評(píng)價(jià)、調(diào)查問(wèn)卷、勝任力模型等；采用結(jié)構(gòu)方程模型分析居民參與社區(qū)篩查的影響因素和作用方式、全科醫(yī)生量化激勵(lì)機(jī)制、社區(qū)重點(diǎn)人群的生活現(xiàn)狀及影響因素等；相比傳統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)模型，機(jī)器學(xué)習(xí)則能夠更精準(zhǔn)地進(jìn)行預(yù)測(cè)并持續(xù)納入新的數(shù)據(jù)，在疾病預(yù)測(cè)、圖片識(shí)別分類等領(lǐng)域應(yīng)用較為廣泛［10-11］。

因此，全科醫(yī)學(xué)的研究要提倡組建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，根據(jù)具體研究問(wèn)題的類別和既定目標(biāo)選用適當(dāng)?shù)难芯考夹g(shù)和工具，進(jìn)而制訂和實(shí)施科學(xué)的研究方案。當(dāng)然，組建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)的基礎(chǔ)是科學(xué)研究問(wèn)題的性質(zhì)和科學(xué)研究方案的需要，協(xié)作團(tuán)隊(duì)的組成與分工依特定的問(wèn)題和需要而定。建立全科醫(yī)學(xué)科學(xué)研究網(wǎng)絡(luò)是實(shí)現(xiàn)區(qū)域研究信息互補(bǔ)和研究資源共享的重要途徑。通過(guò)在全國(guó)或區(qū)域建立科學(xué)研究協(xié)作網(wǎng)點(diǎn)，開展圍繞共性問(wèn)題的多中心研究，探索符合我國(guó)國(guó)情的全科醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展道路。

2.3 系統(tǒng)設(shè)計(jì) 對(duì)于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)并列入計(jì)劃的選題，很多研究者會(huì)進(jìn)入匆忙起步而忽視系統(tǒng)設(shè)計(jì)的誤區(qū)，即在著手實(shí)施科學(xué)研究計(jì)劃前未對(duì)科學(xué)研究的整體布局和實(shí)施步驟做系統(tǒng)性思考。一方面，由于缺乏系統(tǒng)設(shè)計(jì)，研究者可能僅看到目前的問(wèn)題，而忽視了該問(wèn)題背后存在的關(guān)聯(lián)因素或系統(tǒng)性原因；另一方面，由于缺乏系統(tǒng)設(shè)計(jì)和整體研究框架，研究團(tuán)隊(duì)的協(xié)同機(jī)制和成員分工不明確，阻礙了信息共享，也導(dǎo)致多名研究者從事同類“片段式”研究、科學(xué)研究資源（人、財(cái)、物）重復(fù)投入，而“各自為戰(zhàn)”的局部性研究結(jié)果很難產(chǎn)生真正的研究?jī)r(jià)值。

開展全科醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的系統(tǒng)設(shè)計(jì)，首先要對(duì)科學(xué)研究選題進(jìn)行相關(guān)性和系統(tǒng)性思考。對(duì)于全科醫(yī)學(xué)具體臨床問(wèn)題，要考慮軀體-心理-社會(huì)的系統(tǒng)性因素、預(yù)防-治療-康復(fù)等整合性醫(yī)療技術(shù)；對(duì)于衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展問(wèn)題，要考慮需求、質(zhì)量、能力、模式和效果等因素；對(duì)于學(xué)科建設(shè)和發(fā)展問(wèn)題，要關(guān)注管理、資源、技術(shù)、人才、科學(xué)研究和教學(xué)等方面因素。只有對(duì)目前單個(gè)問(wèn)題進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，才能發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性影響因素，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)多個(gè)問(wèn)題及成因，為制訂系統(tǒng)解決方案打下基礎(chǔ)。

基于問(wèn)題的關(guān)聯(lián)性分析，科學(xué)研究的系統(tǒng)性設(shè)計(jì)就包含了主要研究問(wèn)題、研究總目標(biāo)、研究主線及各分支項(xiàng)目（分目標(biāo)及實(shí)施方案）等科學(xué)研究要素，重點(diǎn)在于體現(xiàn)總體布局下的分部計(jì)劃，由此可以共享研究數(shù)據(jù)信息，避免重復(fù)投入，提高研究效率，并實(shí)現(xiàn)分項(xiàng)研究集成化，整合各分部研究成果，從而提高整體研究的價(jià)值。

3 案例解析

以同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科開展的“區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展”研究作為解析案例。區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展是指在一定區(qū)域范圍內(nèi)，以實(shí)現(xiàn)資源互補(bǔ)和資源利用最大化為目標(biāo)，整合各種醫(yī)療資源，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)互相協(xié)作、協(xié)同發(fā)展，其價(jià)值在于通過(guò)資源整合與共享，彌補(bǔ)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資源不足，優(yōu)化區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源的布局，從而提高區(qū)域內(nèi)的衛(wèi)生服務(wù)能級(jí)，為居民醫(yī)療與健康提供更均衡、更多層次的保障，最終促進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)施。在眾多“構(gòu)建衛(wèi)生保障體系、強(qiáng)化基層能力建設(shè)”的選題中，研究團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)深入分析，緊密結(jié)合全科醫(yī)學(xué)的思維要素，將“區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展研究”作為研究方向，于2014—2020年開展研究，系列研究在學(xué)術(shù)界產(chǎn)生了一定影響力，相關(guān)研究成果被當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門納入衛(wèi)生工作計(jì)劃。

3.1 定位問(wèn)題，明確研究思路 在區(qū)域醫(yī)療中心與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生資源整合、分級(jí)診療實(shí)踐推行過(guò)程中，仍存在兩大問(wèn)題：（1）區(qū)域性醫(yī)療中心（綜合醫(yī)院）與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在雙向轉(zhuǎn)診協(xié)作中標(biāo)準(zhǔn)不明、路徑不清，因此雙向轉(zhuǎn)診低效、不暢。我國(guó)自2015年大力推動(dòng)分級(jí)診療制度建設(shè)以來(lái)，從現(xiàn)況分析、理論模型到實(shí)踐模式的研究覆蓋已較為全面，已有較為成熟的實(shí)踐模式，慢性病亦成為公認(rèn)的分級(jí)診療制度建設(shè)突破口。然而，與國(guó)外研究實(shí)踐相比，我國(guó)現(xiàn)行研究缺乏“上下行”轉(zhuǎn)診的規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)［12］。因此，亟須形成基于區(qū)域特征與需求，精準(zhǔn)轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療的有效方法。（2）固有的綜合醫(yī)院?？婆c社區(qū)全科的協(xié)作方式局限于醫(yī)療的單向扶持，對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)等服務(wù)能級(jí)內(nèi)涵提升收效甚微。雖然國(guó)內(nèi)已形成若干區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同模式（如三級(jí)醫(yī)院主辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、三級(jí)醫(yī)院托管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、三級(jí)醫(yī)院兼并社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的模式、三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)合的模式、三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的模式），但無(wú)論是組織形式還是協(xié)作范疇都未形成具有廣泛借鑒意義的模式共識(shí)。傳統(tǒng)的協(xié)作模式，僅聚焦“大醫(yī)院”為主導(dǎo)醫(yī)療領(lǐng)域協(xié)作的模式，對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力的提升幫扶有限，因此需明確區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展中區(qū)域醫(yī)療中心與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心協(xié)作的有效路徑與方法。

在初步呈現(xiàn)問(wèn)題及相關(guān)因素后，進(jìn)一步明確研究思路：如何用全科醫(yī)學(xué)理念發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并貫穿至整體研究？如何從“患者”和“醫(yī)者”兩個(gè)“以人為中心”維度確定區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展的目標(biāo)（即科學(xué)研究的出發(fā)點(diǎn)和回歸點(diǎn)）？如何充分挖掘區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展中的問(wèn)題及相關(guān)方需求，從而制定整體性研究目標(biāo)？如何圍繞總目標(biāo)系統(tǒng)性思考涉及因素，并將其作為研究分項(xiàng)分解為各分部研究重點(diǎn)和目標(biāo)？

3.2 系統(tǒng)設(shè)計(jì) 基于前期問(wèn)題分析，緊扣全科醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵特征與要素，制定整體研究計(jì)劃如下。

設(shè)定研究總目標(biāo)：以提升區(qū)域內(nèi)基層衛(wèi)生服務(wù)能級(jí)、優(yōu)化各級(jí)資源為目的，通過(guò)大數(shù)據(jù)挖掘和系統(tǒng)構(gòu)建分級(jí)診療的循證決策系統(tǒng)，探討區(qū)域性醫(yī)療中心引領(lǐng)下的社區(qū)衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展關(guān)鍵技術(shù)，構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)-人才培養(yǎng)-科學(xué)研究的三維協(xié)同區(qū)域發(fā)展理論，并予以實(shí)證優(yōu)化，建立促進(jìn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源利用的最大化協(xié)同發(fā)展模式，最終促進(jìn)分級(jí)診療推進(jìn)和社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展，提高居民醫(yī)療衛(wèi)生獲得感。

制定研究的分部?jī)?nèi)容及目標(biāo)：（1）基于社區(qū)門診大數(shù)據(jù)挖掘和決策樹信息熵算法等方法，構(gòu)建匹配區(qū)域人群疾病特點(diǎn)的區(qū)域特征性雙向轉(zhuǎn)診決策系統(tǒng)，即聚焦區(qū)域急、慢性病的現(xiàn)況和發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)點(diǎn)，為精準(zhǔn)構(gòu)建區(qū)域可行分級(jí)診療決策系統(tǒng)提供依據(jù)。（2）基于系統(tǒng)論、協(xié)同理論，從服務(wù)社區(qū)的需求出發(fā)，構(gòu)建區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、人才培養(yǎng)、科學(xué)研究支持三大維度，從而擬合區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展三維理論模型，并在上海市做區(qū)域?qū)嵶C。（3）突破當(dāng)前普遍以三級(jí)醫(yī)院利益為主導(dǎo)、由?？漆t(yī)療支持為主體的單一合作模式，以全科醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展為引導(dǎo)，以區(qū)域醫(yī)療中心與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全-專團(tuán)隊(duì)結(jié)合為紐帶，從醫(yī)療、科學(xué)研究、人才培養(yǎng)多維度與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展衛(wèi)生協(xié)同實(shí)踐，從而綜合提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能級(jí)，推進(jìn)分級(jí)診療工作。在該層面設(shè)計(jì)中，充分考慮到對(duì)患者的健康維護(hù)需求和資源配置，考慮基層衛(wèi)生人員的職業(yè)發(fā)展需求，這是“以人為中心”的要素實(shí)踐，該要素貫穿科學(xué)研究過(guò)程。

系統(tǒng)設(shè)計(jì)能夠使團(tuán)隊(duì)成員明晰研究整體目標(biāo)和分部實(shí)施方案，并在各分課題中貫穿有關(guān)全科醫(yī)學(xué)思維和工作理念，保證各項(xiàng)研究的同質(zhì)化和有效推進(jìn)。

3.3 構(gòu)建多學(xué)科研究團(tuán)隊(duì) 項(xiàng)目研究團(tuán)隊(duì)包括來(lái)自綜合性醫(yī)院，高校醫(yī)學(xué)院和公共衛(wèi)生學(xué)院，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨床醫(yī)學(xué)（全科方向）、衛(wèi)生管理學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)、流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)的研究者。根據(jù)研究方案制定成員分工，申報(bào)各類有關(guān)科學(xué)研究項(xiàng)目，并分享研究數(shù)據(jù)和結(jié)果，從各專業(yè)的角度提出科學(xué)研究總結(jié)。

綜上所述，全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的科學(xué)研究要緊扣學(xué)科的內(nèi)涵特征，而“以人為中心”、整體觀和系統(tǒng)性的全科醫(yī)學(xué)思維應(yīng)該是研究者的“科學(xué)研究思維羅盤”，并貫穿科學(xué)研究的全過(guò)程，包括提煉科學(xué)問(wèn)題、確立科學(xué)研究目標(biāo)、構(gòu)建科學(xué)研究實(shí)施路徑、確定研究工具和設(shè)計(jì)研究方案等。無(wú)論是宏觀管理還是具體問(wèn)題，只有全科醫(yī)學(xué)思維引導(dǎo)下的科學(xué)研究方案才能緊密貼合全科內(nèi)涵特征，取得科學(xué)研究成果才能真正有益于全科發(fā)展。

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（收稿日期：2022-12-10；修回日期：2023-01-11）

（本文編輯：王鳳微）