【摘要】 背景 國內(nèi)關(guān)于全科醫(yī)生崗位勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究主要來自東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，而我國地區(qū)間醫(yī)療資源配置不平衡、醫(yī)療水平差距較大，現(xiàn)有全科醫(yī)生崗位勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)在農(nóng)村地區(qū)或者欠發(fā)達(dá)地區(qū)的適用性可能不足。目的 構(gòu)建可用于評(píng)判欠發(fā)達(dá)地區(qū)全科醫(yī)生崗位勝任力的指標(biāo)體系，為欠發(fā)達(dá)地區(qū)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、考核、評(píng)價(jià)提供參考依據(jù)。方法 通過文獻(xiàn)研究法初步構(gòu)建欠發(fā)達(dá)地區(qū)全科醫(yī)生崗位勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。于2021年1—6月，采用目的抽樣法，從在欠發(fā)達(dá)地區(qū)從事全科臨床工作者、在州/縣/鄉(xiāng)鎮(zhèn)從事全科臨床實(shí)踐/衛(wèi)生行政管理工作者，以及參與過東西部對(duì)口幫扶且曾在欠發(fā)達(dá)地區(qū)掛職的全科醫(yī)生中遴選18名咨詢專家。分別運(yùn)用專家咨詢法、層次分析法完成欠發(fā)達(dá)地區(qū)全科醫(yī)生崗位勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)篩選工作、各指標(biāo)權(quán)重的確定工作。結(jié)果 兩輪專家咨詢問卷的有效回收率均為100.0%，專家熟悉、判斷、權(quán)威系數(shù)分別為0.76、0.84、0.80，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.24（χ2=297.543，Plt;0.001）、0.26（χ2=322.083，Plt;0.001）。建立了包含4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、20個(gè)二級(jí)指標(biāo)、44個(gè)三級(jí)指標(biāo)的欠發(fā)達(dá)地區(qū)全科醫(yī)生崗位勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。一級(jí)指標(biāo)“醫(yī)療服務(wù)能力”“公共衛(wèi)生服務(wù)能力”“組織管理和應(yīng)對(duì)能力”“職業(yè)素養(yǎng)”的權(quán)重分別為0.350 9、0.109 1、0.189 1、0.350 9；二級(jí)指標(biāo)中，組合權(quán)重位列前4位的指標(biāo)分別為“業(yè)務(wù)素質(zhì)”（0.177 1）、“學(xué)習(xí)思維能力”（0.126 5）、“基層溝通協(xié)調(diào)”（0.118 6）、“常見病、多發(fā)病診治”（0.108 9）；三級(jí)指標(biāo)中，組合權(quán)重位列前4位的指標(biāo)分別為“工作中與患者、同事、上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生文明溝通、友好交流”（0.118 6）、

“人文關(guān)懷”（0.098 9）、“掌握心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）、除顫術(shù)、導(dǎo)尿術(shù)等臨床適宜技術(shù)”（0.088 3）、“常見病、多發(fā)病診斷和治療”（0.081 7）。結(jié)論 本研究構(gòu)建的欠發(fā)達(dá)地區(qū)全科醫(yī)生崗位勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有實(shí)用性和科學(xué)性，可為欠發(fā)達(dá)地區(qū)全科醫(yī)生崗位勝任力評(píng)價(jià)提供科學(xué)依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 欠發(fā)達(dá)地區(qū)；全科醫(yī)生；崗位勝任力；評(píng)價(jià)指標(biāo)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

【中圖分類號(hào)】 R 197.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0629

【引用本文】 周冬冬，葛許華. 欠發(fā)達(dá)地區(qū)全科醫(yī)生崗位勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（31）：3908-3914. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0629. ［www.chinagp.net］

ZHOU D D，GE X H. The evaluation index of post competence of general practitioners in less-developed areas［J］. Chinese General Practice，2023，26（31）：3908-3914.

The Evaluation Index of Post Competence of General Practitioners in Less-developed Areas ZHOU Dongdong1，2，3，GE Xuhua1，2，4*

1.Academic Department of General Practice，School of Medicine，Tongji University，Shanghai 200092，China

2.Department of General Practice，Yangpu Hospital，School of Medicine，Tongji University，Shanghai 200092，China

3.Department of General Practice，Ningbo First Hospital，Ningbo 315000，China

4.Shanghai General Practice and Community Health Development Research Center，Shanghai 200092，China

*Corresponding author：GE Xuhua，Chief physician/Associate professor/Doctoral supervisor；E-mail：gexuhuaxzyy@aliyun.com

【Abstract】 Background Domestic studies on post competency evaluation indexes of general practitioners mainly focus on economically developed areas in the east. While the applicability of existing evaluation indexes of post competency of general practitioners in rural areas or less-developed areas may be insufficient due to unbalanced allocation of medical resources and large disparities in medical levels among different regions in China. Objective To construct an evaluation index system for the post competency of general practitioners and to provide reference for the training，assessment and evaluation of general practitioners in less-developed areas. Methods An evaluation index system for the post competency of general practitioners in less-developed areas was constructed preliminarily through literature research. From January to June of 2021，18 consultant experts were selected respectively from general practice clinical workers practicing in less-developed areas，general practice/health administration workers in provinces/counties/towns and general practitioners who had participated in the counterpart support in the east-west counterpart support and worked in less developed areas by purposive sampling method. The expert consultation and hierarchical analysis were used to complete the screening of evaluation indexes of post competency of general practitioners and determine the weight of each index in less-developed areas. Results The effective recovery rate of two rounds of expert consultation questionnaires were 100.0%；the familiarity，judgment and authority coefficients were 0.76，0.84 and 0.80；the Kendall coordination coefficients were 0.24（χ2=297.543，Plt;0.001）and 0.26（χ2=322.083，Plt;0.001）. The evaluation index system for the post competency of general practitioners in less-developed areas was constructed consisting of 4 primary indexes，20 secondary indexes and 44 tertiary indexes. The weights of primary indexes including \"medical service capacity\" \"public health service capacity\" \"organizational management and coping ability\" and \"professionalism\" were 0.350 9，0.109 1，0.189 1

and 0.350 9，respectively. The top 4 combination weighted indexes in secondary indexes were \"professional quality\"（0.177 1），

\"learning and thinking ability\"（0.126 5），\"communication and coordination in primary care\"（0.118 6），\"diagnosis and treatment of common diseases\"（0.108 9）. The top 4 combination weighted indexes in tertiary indexes were \"civilized communication and friendship exchange with patients，colleagues and physicians at superior hospitals\"（0.118 6），\"humanistic care\"（0.098 9），\"mastering clinical appropriate technology such as cardiopulmonary resuscitation（CPR），defibrillation and catheterization\"（0.088 3），\"diagnosis and treatment of common and frequently-occurring diseases\"（0.081 7）. Conclusion The evaluation index system for the post competency of general practitioners in less-developed areas constructed in the study have practicability and scientificity，which can provide scientific basis for the evaluation of post competency of general practitioners in less-developed areas.

【Key words】 Less-developed areas；General practitioners；Post competency；Evaluation index；Community health services

“勝任力”是能將工作中表現(xiàn)卓越者與表現(xiàn)普通者區(qū)分開來的個(gè)人特征［1］，崗位勝任力是指個(gè)體勝任特定崗位所需的所有品質(zhì)的綜合［2］，這些品質(zhì)能使其在工作或崗位中產(chǎn)生優(yōu)異的績效。國內(nèi)外學(xué)者開發(fā)了較多指標(biāo)體系或模型來評(píng)價(jià)崗位勝任力，并就“評(píng)價(jià)指標(biāo)不僅要包括知識(shí)和技能等方面的外顯勝任力指標(biāo)，還要包含自我概念、動(dòng)機(jī)及特質(zhì)等方面的內(nèi)隱勝任力指標(biāo)”基本達(dá)成共識(shí)［3］。全科醫(yī)生在分級(jí)診療服務(wù)體系中發(fā)揮著舉足輕重的作用，其具備良好的崗位勝任力是群眾基本醫(yī)療需求得到滿足的保障。國外全科醫(yī)生崗位勝任力指標(biāo)體系已趨于成熟，主要有歐洲的世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）樹模型［4］，以及美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（ACGME）［5］、英國皇家全科醫(yī)生協(xié)會(huì)（RCGP）［6］、加拿大家庭醫(yī)生協(xié)會(huì)（CFPC）［7］、皇家澳大利亞全科醫(yī)生學(xué)會(huì)（RACGP）［8］等提出的指標(biāo)體系。

美國家庭醫(yī)生學(xué)會(huì)（AAFP）聯(lián)合國家農(nóng)村健康協(xié)會(huì)（NRHA）提出了農(nóng)村全科醫(yī)生崗位勝任力模型［9］，以區(qū)別于美國ACGME要求全科醫(yī)生應(yīng)具備的核心能力［5］，更適用于來自醫(yī)療資源不足、醫(yī)療水平不高的農(nóng)村地區(qū)的全科醫(yī)生崗位勝任力的培養(yǎng)與評(píng)價(jià)［10］。國內(nèi)關(guān)于全科醫(yī)生崗位勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究主要來自東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，而我國地區(qū)間醫(yī)療資源配置不平衡、醫(yī)療水平差距較大，現(xiàn)有全科醫(yī)生崗位勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)在農(nóng)村地區(qū)或者欠發(fā)達(dá)地區(qū)的適用性可能不足。在我國，欠發(fā)達(dá)地區(qū)是一個(gè)歷史的、動(dòng)態(tài)的概念，一般是指經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平較低的地區(qū)。楊燕等［11］在2021年根據(jù)“新發(fā)展階段我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)的指標(biāo)體系”進(jìn)行測度，甘肅省、黑龍江省、河北省、吉林省、四川省、貴州省、西藏自治區(qū)和新疆維吾爾自治區(qū)等15個(gè)省份被界定為新發(fā)展階段我國的欠發(fā)達(dá)地區(qū)。我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)同樣存在醫(yī)療資源不足與分布不均、分級(jí)診療制度落實(shí)不佳、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率低等問題［12］，當(dāng)?shù)厝漆t(yī)生需要有一套適合自身的崗位勝任力評(píng)價(jià)體系。東西部對(duì)口幫扶工作中，醫(yī)療幫扶是一項(xiàng)重要內(nèi)容，有助于幫助當(dāng)?shù)鼐用窠鉀Q“看病難、看病貴、看病遠(yuǎn)”的問題；不光是醫(yī)療技術(shù)上的幫扶，更強(qiáng)調(diào)要幫助被幫扶地區(qū)建設(shè)強(qiáng)大的基層醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍，而構(gòu)建適用于當(dāng)?shù)氐娜漆t(yī)生崗位勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系是助力基層全科醫(yī)生能力素質(zhì)、業(yè)務(wù)水平、崗位勝任力提升的有力措施［13］。本研究以貴州省黔西南布依族苗族自治州和四川涼山彝族自治州為研究現(xiàn)場，構(gòu)建欠發(fā)達(dá)地區(qū)全科醫(yī)生崗位勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，旨在為欠發(fā)達(dá)地區(qū)全科醫(yī)生的培養(yǎng)、考核、評(píng)價(jià)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 形成欠發(fā)達(dá)地區(qū)全科醫(yī)生崗位勝任力的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系初稿 于2021年1月，檢索萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、PubMed、Web of Science等數(shù)據(jù)庫中與全科醫(yī)生崗位勝任力相關(guān)的研究，檢索年限為2005—2021年。以關(guān)鍵詞組合查詢的方式進(jìn)行檢索，英文關(guān)鍵詞包括“general physician”“family doctor”“competence indicators”“responsibility”，以“全科醫(yī)師/生”“勝任力”“指標(biāo)”“模型”等為中文關(guān)鍵詞。對(duì)檢索到的資料進(jìn)行整理分析，將提及“鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村、鄉(xiāng)村、邊疆民族地區(qū)全科醫(yī)生”或“rural general practitioner”的崗位勝任力研究單獨(dú)挑出，收集國內(nèi)外全科醫(yī)生崗位勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)。課題組通過文獻(xiàn)整理和針對(duì)焦點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行集體反復(fù)討論，初步構(gòu)建了欠發(fā)達(dá)地區(qū)全科醫(yī)生崗位勝任力指標(biāo)體系，包含一級(jí)指標(biāo)4個(gè)、二級(jí)指標(biāo)21個(gè)、三級(jí)指標(biāo)44個(gè)。

1.2 基于專家咨詢法確定欠發(fā)達(dá)地區(qū)全科醫(yī)生崗位勝任力的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

1.2.1 擬定專家咨詢問卷 專家咨詢問卷內(nèi)容如下。（1）卷首語：向?qū)＜医榻B研究的背景和目的。（2）專家基本信息調(diào)查表：調(diào)查內(nèi)容包括專家的姓名、性別、年齡、學(xué)歷、職稱級(jí)別、職務(wù)、工作單位、工作年限等。（3）欠發(fā)達(dá)地區(qū)全科醫(yī)生崗位勝任力的評(píng)價(jià)指標(biāo)調(diào)查問卷：請(qǐng)專家對(duì)每個(gè)指標(biāo)的重要性進(jìn)行判斷、打分。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法（1分代表很不重要，2分代表不重要，3分代表一般，4分代表重要，5分代表很重要）對(duì)各級(jí)指標(biāo)的重要程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)設(shè)置了開放性問題，以供其提出建議。（4）專家對(duì)咨詢內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)評(píng)分表：專家對(duì)咨詢內(nèi)容的熟悉程度分為很不熟悉、不熟悉、一般、熟悉、很熟悉5個(gè)等級(jí)，分別計(jì)0.1、0.3、0.5、0.7、0.9［14］；專家的判斷依據(jù)分為理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、國內(nèi)外參考文獻(xiàn)和主觀判斷，判斷依據(jù)對(duì)其的影響程度分為大、中、小3個(gè)等級(jí)，分別賦予不同的量化值，即理論分析0.1、0.2、0.3，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)0.5、0.4、0.3，國內(nèi)外參考文獻(xiàn)0.1、0.1、0.1和主觀判斷0.1、0.1、0.1［15］。分別采用內(nèi)部一致性系數(shù)、KMO檢驗(yàn)評(píng)價(jià)專家咨詢問卷的信、效度，當(dāng)Cronbach's α系數(shù)gt;0.700時(shí)認(rèn)為該問卷的信度可以接受，當(dāng)KMO值gt;0.600時(shí)認(rèn)為該問卷的效度可以接受。專家咨詢問卷的總體Cronbach's α系數(shù)為0.839、KMO值為0.882，表明該問卷的內(nèi)部一致性和效度較好。

1.2.2 遴選咨詢專家 采用目的抽樣法，從在欠發(fā)達(dá)地區(qū)（貴州省黔西南布依族苗族自治州和四川涼山彝族自治州）從事全科臨床工作者、在州/縣/鄉(xiāng)鎮(zhèn)從事全科臨床實(shí)踐/衛(wèi)生行政管理工作者，以及參與過東西部對(duì)口幫扶且曾在欠發(fā)達(dá)地區(qū)掛職的全科醫(yī)生中遴選咨詢專家。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有≥5年的全科臨床實(shí)踐/衛(wèi)生行政管理工作經(jīng)驗(yàn)；（2）足夠了解基層全科醫(yī)療服務(wù)；（3）對(duì)于參與過東西部對(duì)口幫扶且曾在欠發(fā)達(dá)地區(qū)掛職的全科醫(yī)生，在西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展醫(yī)療幫扶工作的時(shí)長須gt;3個(gè)月；（4）能積極參與課題且能連續(xù)參加兩輪專家咨詢。

1.2.3 實(shí)施專家咨詢 于2021年1—6月，對(duì)專家進(jìn)行了兩輪專家咨詢。于2021年1月發(fā)放第一輪問卷。收回問卷后，計(jì)算各項(xiàng)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)、變異系數(shù)、滿分比，以重要性賦值均數(shù)≥3.50分、變異系數(shù)≤0.250 0、滿分比≥20%［16］作為指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于不符合標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)，將其刪除或與其他指標(biāo)合并；對(duì)于符合標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)，課題組圍繞專家提出的建議進(jìn)行討論并對(duì)其進(jìn)行修改。在進(jìn)行第二輪函詢時(shí)，將第一輪的函詢結(jié)果反饋給專家，并請(qǐng)專家對(duì)修正后的評(píng)價(jià)指標(biāo)的重要性進(jìn)行再次打分并提出意見。以全部指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)≥3.50分、變異系數(shù)≤0.250 0、滿分比≥20%作為指標(biāo)篩選完成的判斷依據(jù)。對(duì)于每輪專家咨詢，均于1個(gè)月內(nèi)完成問卷的發(fā)放和回收工作，兩輪專家咨詢的間隔時(shí)間為1個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2016軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（x-±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示。專家積極程度用有效問卷回收率表示，有效問卷回收率越接近100.0%說明專家積極性越高。各判斷依據(jù)影響程度賦分相加即為專家判斷依據(jù)系數(shù)（Ca），熟悉程度由專家熟悉程度系數(shù)（Cs）表示，專家權(quán)威系數(shù)（Cr）=

（Ca+Cs）/2，Crgt;0.700提示專家權(quán)威程度較高［17］。專家意見的協(xié)調(diào)程度用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（W）表示，數(shù)值越大表示專家意見的協(xié)調(diào)程度越高，本研究中W≥0.20提示專家協(xié)調(diào)程度尚可［18］。運(yùn)用yaahp 12.6軟件構(gòu)造層次結(jié)構(gòu)模型，采用層次分析法確定各級(jí)指標(biāo)權(quán)重、檢驗(yàn)各級(jí)指標(biāo)邏輯一致性［19］。層次分析法是一種定量與定性相結(jié)合的系統(tǒng)化、層次化分析方法［20］，其基本原理是：構(gòu)造“兩兩比較”的判斷矩陣，從而確定各個(gè)要素的相對(duì)重要性，同時(shí)檢查各層次一致性。兩指標(biāo)重要性Saaty標(biāo)度通過重要性賦值均數(shù)的差值（d）確定：（1）若d=0，標(biāo)度取1；（2）若0lt;d≤0.1，標(biāo)度取2；（3）若0.1lt;d≤0.2，標(biāo)度取3；（4）若0.2lt;d≤0.3，標(biāo)度取4；（5）若0.3lt;d≤0.4，標(biāo)度取5；（6）若0.4lt;d≤0.5，標(biāo)度取6；（7）若0.5lt;d≤0.6，標(biāo)度取7；（8）若0.6lt;d≤0.7，標(biāo)度取8；（9）若dgt;0.7，標(biāo)度取9［21］。通過d對(duì)指標(biāo)的相對(duì)重要性進(jìn)行賦值，軟件自動(dòng)生成各判斷矩陣的平均隨機(jī)一致性指標(biāo)RI的值，再計(jì)算各判斷矩陣的隨機(jī)一致性比率（CR值），CR值lt;0.100 0則認(rèn)為該判斷矩陣通過一致性檢驗(yàn)。判斷矩陣通過一致性檢驗(yàn)后計(jì)算各指標(biāo)權(quán)重，最后計(jì)算各層指標(biāo)的組合權(quán)重。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 咨詢專家基本情況 18名咨詢專家中，男8名（44.4%），女10名（55.6%）；平均年齡（37.8±7.2）歲；學(xué)歷為大專者2名（11.1%），本科者12名（66.7%），碩士研究生者4名（22.2%）；職稱級(jí)別為初級(jí)者6名（33.3%），中級(jí)者7名（38.9%），副高級(jí)者4名（22.2%），正高級(jí)者1名（5.6%）；在州/縣衛(wèi)生健康行政部門中從事基層衛(wèi)生管理工作者3名（16.7%），在州級(jí)醫(yī)院中從事全科臨床實(shí)踐者6名（33.3%），縣級(jí)醫(yī)院全科醫(yī)生2名（11.1%），參與過東西部對(duì)口幫扶且在貴州省黔西南布依族苗族自治州鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院掛職的全科醫(yī)生2名（11.1%），在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供全科醫(yī)療服務(wù)者5名（27.8%）；平均工作年限為（13.4±7.6）年。

2.2 專家的積極程度 兩輪專家咨詢均發(fā)放問卷18份，回收有效問卷18份，有效問卷回收率均為100.0%，提示專家積極程度高。

2.3 專家的權(quán)威程度 專家的熟悉程度系數(shù)、判斷依據(jù)系數(shù)、權(quán)威系數(shù)分別為0.76、0.84、0.80。

2.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度 兩輪專家咨詢的W分別為0.24（χ2=297.543，Plt;0.001）、0.26（χ2=322.083，Plt;0.001）。

2.5 指標(biāo)篩選過程

2.5.1 第一輪專家咨詢結(jié)果 一級(jí)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)為4.78～4.89分，變異系數(shù)為0.064 3～0.111 5，滿分比為83%～89%；二級(jí)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)為3.32～4.94分，變異系數(shù)為0.046 3～0.278 7，滿分比為17%～94%；三級(jí)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)為3.32～4.95分，變異系數(shù)為0.046 3～0.267 7，滿分比為6%～94%。對(duì)于由國內(nèi)眾多來自東部發(fā)達(dá)地區(qū)的學(xué)者總結(jié)出來的全科醫(yī)生崗位勝任力指標(biāo)，如“具有一定的外語能力”“科研、調(diào)研能力”“積極撰寫并發(fā)表科研文章”“帶教和教學(xué)能力”，專家認(rèn)為可暫且不將其列入欠發(fā)達(dá)地區(qū)全科醫(yī)生崗位勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中。專家認(rèn)為需要將更多符合欠發(fā)達(dá)地區(qū)實(shí)際情況的評(píng)價(jià)指標(biāo)，如“對(duì)崗位的認(rèn)同和組織歸屬感”“尋求社會(huì)支持的能力”“溝通能力”“彈性的工作方式和時(shí)間”等納入指標(biāo)體系，而非一味強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)能力。根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)、專家函詢及研究小組討論結(jié)果，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行刪除、補(bǔ)充和修改。（1）刪除不符合指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)的二級(jí)指標(biāo)3個(gè)，分別為“具有一定的外語能力”“教學(xué)科研能力”“積極撰寫并發(fā)表科研文章”；刪除不符合指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)的三級(jí)指標(biāo)5個(gè)，分別為“政策解讀與宣傳”“穿著得體，符合醫(yī)生形象”“批判性思維能力”“帶教、示教能力”“科研、調(diào)研能力”。（2）修改二級(jí)指標(biāo)1個(gè)，將“社區(qū)動(dòng)員”修改為“尋求社會(huì)支持”；修改三級(jí)指標(biāo)1個(gè)，將“醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范”修改為“倫理和醫(yī)學(xué)法律知識(shí)”。（3）新增二級(jí)指標(biāo)2個(gè)，分別為“信息技術(shù)運(yùn)用”“工作彈性”；新增三級(jí)指標(biāo)5個(gè)，分別為“崗位認(rèn)同和組織歸屬感”“網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)能力”“運(yùn)用信息技術(shù)進(jìn)行患者管理、雙向轉(zhuǎn)診和慢性病隨訪等”“彈性工作方式和時(shí)間”“主動(dòng)服務(wù)和抗壓能力”。

2.5.2 第二輪專家咨詢結(jié)果 （1）新增、經(jīng)修改的二級(jí)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)為4.39～4.56分，變異系數(shù)為0.112 2～0.138 5，滿分比為44%～56%；新增、經(jīng)修改的三級(jí)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)為3.89～4.61分，變異系數(shù)為0.114 3～0.151 3，滿分比為28%～67%。各指標(biāo)均達(dá)到重要性賦值均數(shù)≥3.50分、變異系數(shù)≤0.250 0、滿分比≥20%的篩選標(biāo)準(zhǔn)，且專家未提出修改意見。各指標(biāo)的重要性賦值、變異系數(shù)、滿分比見表1。

2.6 確定欠發(fā)達(dá)地區(qū)全科醫(yī)生崗位勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系 兩輪專家咨詢后，最終建立了包含4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、20個(gè)二級(jí)指標(biāo)、44個(gè)三級(jí)指標(biāo)的欠發(fā)達(dá)地區(qū)全科醫(yī)生崗位勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，見表1。一級(jí)指標(biāo)“醫(yī)療服務(wù)能力”“公共衛(wèi)生服務(wù)能力”“組織管理和應(yīng)對(duì)能力”“職業(yè)素養(yǎng)”的權(quán)重分別為0.350 9、0.109 1、0.189 1、0.350 9。

二級(jí)指標(biāo)中，組合權(quán)重位列前4位的指標(biāo)分別為“業(yè)務(wù)素質(zhì)”（0.177 1）、“學(xué)習(xí)思維能力”（0.126 5）、“基層溝通協(xié)調(diào)”（0.118 6）、“常見病、多發(fā)病診治”（0.108 9），位列后4位的指標(biāo)分別為“預(yù)防接種”（0.011 4）、“醫(yī)療服務(wù)協(xié)同”（0.011 0）、“中醫(yī)藥服務(wù)”（0.007 1）、“心理咨詢服務(wù)”（0.002 8）。三級(jí)指標(biāo)中，組合權(quán)重位列前4位的指標(biāo)分別為“工作中與患者、同事、上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生文明溝通、友好交流”（0.118 6）、“人文關(guān)懷”（0.098 9）、“掌握心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）、除顫術(shù)、導(dǎo)尿術(shù)等臨床適宜技術(shù)”（0.088 3）、“常見病、多發(fā)病診斷和治療”（0.081 7），位列后4位的指標(biāo)分別為“嚴(yán)重精神障礙患者管理”（0.002 2）、“遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)”（0.001 8）、“中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)”（0.001 4）、“中醫(yī)理療”（0.001 4）。利用層次分析法計(jì)算出的各層級(jí)指標(biāo)的CR值為0.005 2～0.063 4（均lt;0.100 0）。

3 討論

我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)在醫(yī)療資源配置和醫(yī)療技術(shù)水平上與東部發(fā)達(dá)地區(qū)存在著一定的差距，醫(yī)療服務(wù)能力發(fā)展不平衡的問題在相當(dāng)長的一段時(shí)間內(nèi)還將持續(xù)存在。目前，國內(nèi)尚無一套可適用于各地區(qū)全科醫(yī)生崗位勝任力評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系。國內(nèi)需要兩套并行的全科醫(yī)生崗位勝任力評(píng)價(jià)體系，兩套體系各有側(cè)重，一套側(cè)重全科醫(yī)生的全方位發(fā)展，另一套側(cè)重有限條件下的崗位勝任［22］。

在構(gòu)建欠發(fā)達(dá)地區(qū)全科醫(yī)生崗位勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的過程中，充分參考了國內(nèi)外權(quán)威的全科醫(yī)生崗位勝任力指標(biāo)體系中的核心指標(biāo)，如“WONCA樹模型”中的“以人為中心的照顧”“初級(jí)衛(wèi)生保健管理”［4］，美國ACGME強(qiáng)調(diào)的“人際溝通能力”“執(zhí)業(yè)精神與素養(yǎng)”［5］和英國RCGP全科醫(yī)生崗位勝任力模型中的“健康促進(jìn)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、組織和管理能力”［6］。同時(shí)，也采納了來自我國沿海發(fā)達(dá)地區(qū)的部分研究中的評(píng)價(jià)指標(biāo)，納入了既往國內(nèi)相關(guān)研究中被提及頻次位列前10位的指標(biāo)中的部分指標(biāo)，如“基本醫(yī)療服務(wù)”“基本公共衛(wèi)生服務(wù)”“溝通交流”“臨床基本技能”等［23］。最終建立的欠發(fā)達(dá)地區(qū)全科醫(yī)生崗位勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中，一級(jí)指標(biāo)中的“醫(yī)療服務(wù)能力”“職業(yè)素養(yǎng)”、二級(jí)指標(biāo)中的“業(yè)務(wù)素質(zhì)”“學(xué)習(xí)思維能力”“基層溝通協(xié)調(diào)”和“常見病、多發(fā)病診治”、三級(jí)指標(biāo)中的“人文關(guān)懷”“掌握CPR、除顫術(shù)、導(dǎo)尿術(shù)等臨床適宜技術(shù)”“自主學(xué)習(xí)”“團(tuán)隊(duì)合作為簽約對(duì)象提供有秩序、有計(jì)劃的服務(wù)”等指標(biāo)權(quán)重和組合權(quán)重排名靠前，這與國內(nèi)外全科醫(yī)生崗位勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)相關(guān)研究的結(jié)果基本一致。

本研究的創(chuàng)新之處是將由部分發(fā)達(dá)國家和國內(nèi)研究者提出的適用于農(nóng)村地區(qū)或非城市地區(qū)全科醫(yī)生崗位勝任力評(píng)價(jià)的指標(biāo)納入了欠發(fā)達(dá)地區(qū)全科醫(yī)生崗位勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，如AAFP和NRHA提出的農(nóng)村全科醫(yī)生崗位勝任力模型中的“崗位適應(yīng)性、克服困難尋求社區(qū)支持的能力”［9］。加拿大的一項(xiàng)研究認(rèn)為由于農(nóng)村社區(qū)具有孤立和資源有限的特點(diǎn)，農(nóng)村全科醫(yī)生的綜合醫(yī)療服務(wù)能力、溝通能力和自我完善能力對(duì)農(nóng)村地區(qū)居民的健康至關(guān)重要［24］?？紤]到非城市地區(qū)與城市地區(qū)居民在文化和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位上存在明顯差異，特別是少數(shù)民族群體和經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱的群體在獲得醫(yī)療服務(wù)和健康保險(xiǎn)上處于弱勢地位，日本的一項(xiàng)研究報(bào)告了14種在非城市地區(qū)執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生應(yīng)具備的崗位能力，其中9種崗位能力與在城市地區(qū)執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生應(yīng)具備的崗位能力相同，其他5種異質(zhì)性的崗位能力分別是：（1）對(duì)有效利用有限醫(yī)療資源的判斷能力；（2）建立適當(dāng)人際關(guān)系的能力；（3）了解周圍醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力；（4）在患者的生活中扮演支持角色的能力；（5）根據(jù)患者背景做出決策的能

力［25］。國內(nèi)此方面的研究較少，研究者聚焦的地區(qū)主要為欠發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村地區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)、邊疆民族地區(qū)。如劉暢暢等［26］根據(jù)欠發(fā)達(dá)地區(qū)地理位置偏僻、醫(yī)療服務(wù)半徑較大的特點(diǎn)提出“彈性的工作方式和時(shí)間、主動(dòng)服務(wù)和抗壓能力”這一指標(biāo)；鄒海燕等［27］基于欠發(fā)達(dá)地區(qū)全科醫(yī)生存在社會(huì)地位和薪酬不高、社會(huì)認(rèn)可度和職業(yè)成就感偏低、離職傾向較嚴(yán)重的問題，提出了“職業(yè)認(rèn)同感、組織歸屬感”指標(biāo)。蘇芳等［28］認(rèn)為欠發(fā)達(dá)地區(qū)居民健康素養(yǎng)薄弱、依從性差、彼此間溝通時(shí)多使用方言和風(fēng)俗習(xí)慣本土化的特點(diǎn)突出了“靈活的服務(wù)方式”和“基層溝通能力”的重要性，其中“基層溝通能力”強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)生在與患者進(jìn)行溝通時(shí)須考慮當(dāng)?shù)剜l(xiāng)土文化特色和居民信仰；尹竹萍等［29］指出云南省邊疆民族地區(qū)居民經(jīng)濟(jì)水平普遍較低，當(dāng)?shù)厝漆t(yī)生更需要為居民提供“成本-效益合理化治療”服務(wù)。由于貴州省黔西南布依族苗族自治州和四川涼山彝族自治州居民在經(jīng)濟(jì)水平上與云南省邊疆民族地區(qū)居民具有相同的特征，本研究將其納入指標(biāo)范疇，并歸納為“醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)決策能力”。本研究所建立的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系更加貼近我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)或農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源有限、全科醫(yī)生隊(duì)伍能力不足、基層醫(yī)療服務(wù)對(duì)象具有特殊性（為農(nóng)民或少數(shù)民族居民）、醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備不足這一實(shí)際。同時(shí)，在構(gòu)建欠發(fā)達(dá)地區(qū)全科醫(yī)生崗位勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的過程中，充分考慮了欠發(fā)達(dá)地區(qū)基層衛(wèi)生人才能力和基層醫(yī)療發(fā)展方向，在關(guān)注基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)能力的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)了克服壓力解決困難的能力、溝通能力、應(yīng)對(duì)能力和彈性工作方式等。很多欠發(fā)達(dá)地區(qū)為少數(shù)民族聚集區(qū)，當(dāng)?shù)鼗鶎尤漆t(yī)生更需要在了解當(dāng)?shù)貍鹘y(tǒng)文化的基礎(chǔ)上，利用鄉(xiāng)土知識(shí)主動(dòng)與當(dāng)?shù)鼐用駵贤?；需要在資源不足的情況下克服困難、積極尋求社會(huì)支持，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療特點(diǎn)合理安排彈性工作時(shí)間，以及增強(qiáng)自身對(duì)崗位的認(rèn)同感和對(duì)組織的歸屬感。

本研究針對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)基層醫(yī)療特點(diǎn)制定的全科醫(yī)生崗位勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系可為欠發(fā)達(dá)地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)選拔、培養(yǎng)、評(píng)價(jià)全科人才提供參考。受限于研究條件，本研究僅以貴州省黔西南布依族苗族自治州和四川涼山彝族自治州為研究現(xiàn)場，欠發(fā)達(dá)地區(qū)全科醫(yī)生崗位勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系在可推廣性、代表性上還有所欠缺。欠發(fā)達(dá)地區(qū)全科醫(yī)生的崗位勝任力需要通過多種方式提升，因此建立評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的同時(shí)也需要探索如何通過培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、經(jīng)驗(yàn)積累等方式提升全科醫(yī)生的綜合素質(zhì)。下一步應(yīng)將該評(píng)價(jià)指標(biāo)體系用于對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)全科醫(yī)生崗位勝任力的360°評(píng)價(jià)和考核工作中，以及指導(dǎo)繼續(xù)教育課程的設(shè)計(jì)。

作者貢獻(xiàn)：周冬冬進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集及整理、結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文，并負(fù)責(zé)論文的修訂；葛許華進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-08-26；修回日期：2023-06-09）

（本文編輯：陳俊杉）