【編者按】 我國(guó)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展已取得階段性成果，但與國(guó)際全科醫(yī)學(xué)發(fā)展水平間仍存在差距，這種差距尤為體現(xiàn)在學(xué)科建設(shè)水平和高質(zhì)量科研產(chǎn)出方面，故全科同仁需在反思中前行?；诖耍究亻_(kāi)辟“問(wèn)道全科”欄目，針對(duì)全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究前沿及我國(guó)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展面臨的熱/難點(diǎn)問(wèn)題組織專(zhuān)家開(kāi)展研討，以期助力全科醫(yī)學(xué)行業(yè)發(fā)展。未分化疾病是臨床上的常見(jiàn)問(wèn)題，作為健康“守門(mén)人”，在首診時(shí)正確識(shí)別和科學(xué)處理常見(jiàn)未分化疾病是每位全科醫(yī)生應(yīng)掌握的基本技能。但當(dāng)前全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域工作者、研究者對(duì)未分化疾病的認(rèn)識(shí)程度不一，針對(duì)未分化疾病的診療規(guī)范尚未形成，與未分化疾病相關(guān)的科學(xué)研究相對(duì)薄弱。因此，本期“問(wèn)道全科”欄目特邀任菁菁教授作為版主，就“全科醫(yī)學(xué)與未分化疾病管理”這一當(dāng)前我國(guó)全科領(lǐng)域亟須優(yōu)先解決的問(wèn)題開(kāi)展研討，希望本次研討可以激發(fā)出更加深入且具體的全科醫(yī)學(xué)研究。

【論壇組織人】 任菁菁，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科主任，博士生導(dǎo)師。

學(xué)術(shù)任職：中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科分會(huì)委員，浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)全科分會(huì)候任主委，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)全科分會(huì)常務(wù)委員，海醫(yī)會(huì)全科分會(huì)常務(wù)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)生教育培訓(xùn)專(zhuān)家委員會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)全科分會(huì)副主任委員，浙江省數(shù)理醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)全科未分化疾病專(zhuān)委會(huì)主任委員。

【關(guān)鍵詞】 未分化疾??；全科醫(yī)學(xué)；教育，醫(yī)學(xué)；科學(xué)研究；縣域衛(wèi)生發(fā)展；醫(yī)患溝通

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R 197 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.W0007

【引用本文】 潘琦，任菁菁，張萌，等. 未分化疾病如何與全科醫(yī)學(xué)同頻共振？［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2023，26（31）：3877-3883. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.W0007.［www.chinagp.net］

PAN Q，REN J J，ZHANG M，et al. How can undifferentiated diseases be synchronized with general practice？［J］. Chinese General Practice，2023，26（31）：3877-3883.

彰顯全科學(xué)科標(biāo)識(shí)度：我國(guó)未分化疾病領(lǐng)域發(fā)展的現(xiàn)狀與未來(lái)

潘琦，任菁菁*

310003浙江省杭州市，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

問(wèn)題一：未分化疾病（MUD）是如何命名的？

1985年Slavney和Teitelbaum醫(yī)生提出了未分化疾病的概念，即medically unexplained symptoms。目前國(guó)內(nèi)將此類(lèi)疾病命名為未分化疾?。╩edically unspecified disease），指處于疾病的任一階段，基于其臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果尚不能做出明確診斷的一類(lèi)疾病或病癥，如乏力、消瘦與水腫等。其特征為：常因某個(gè)或多個(gè)癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查異常反復(fù)就診；查體與實(shí)驗(yàn)室檢查多正?；蜉p度異常；暫無(wú)法歸因于明確的器質(zhì)性疾?。怀：喜⑿睦韱?wèn)題；可能與個(gè)體長(zhǎng)期共存。臨床上包括因醫(yī)方主觀因素及客觀檢查手段受限所致目前暫未明確診斷的一類(lèi)疾病。MUD的治療和管理通常需要全科醫(yī)師的長(zhǎng)期隨訪，并通過(guò)對(duì)癥、支持、認(rèn)知、敘事及中醫(yī)藥等綜合措施來(lái)實(shí)現(xiàn)。此概念自2014年由浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科引入中國(guó)，經(jīng)過(guò)近十年的臨床實(shí)踐與科學(xué)研究已初見(jiàn)雛形。雖然此命名未必最為合適，亦尚未正式進(jìn)入MeSH主題詞表等檢索工具，但這并不影響全科醫(yī)師開(kāi)展此領(lǐng)域的探索。

問(wèn)題二：我國(guó)MUD領(lǐng)域的發(fā)展現(xiàn)狀如何？

目前，MUD的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，但其流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)已日趨增多，崔利軍等［1］通過(guò)一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)普通人群中符合MUD診斷者約6.92%，綜合性醫(yī)院中內(nèi)科和神經(jīng)科門(mén)診MUD患者就診率約占18.2%，在全科門(mén)診中有18.6%～21.3%的患者因MUD就診［2］。部分MUD患者常伴抑郁等心理問(wèn)題，MUD與患者心理和精神狀態(tài)有著一定的相關(guān)性［3］。因此，全科醫(yī)師在評(píng)估MUD過(guò)程中需遵循“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式對(duì)患者進(jìn)行全方位診斷，并注意識(shí)別潛在的軀體疾病，對(duì)于復(fù)雜案例常需多學(xué)科、多角度的綜合性評(píng)估。治療上以認(rèn)知行為療法、健康生活方式、傳統(tǒng)中醫(yī)理療等非藥物治療和藥物對(duì)癥治療為主。

相較于具體的急、慢性疾病，全科醫(yī)師對(duì)于MUD的認(rèn)知度及診療能力尚存不足。張含之等［4］研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)MUD的診療能力培訓(xùn)、首診處理流程、轉(zhuǎn)診總體覆蓋比例均不足50%。周英達(dá)等［5］研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前全科醫(yī)師認(rèn)為MUD診療能力的不足可能與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心治療及檢查手段受限、全科醫(yī)師自身業(yè)務(wù)水平有限、醫(yī)療聯(lián)合體聯(lián)動(dòng)能力不足、患者對(duì)基層和全科醫(yī)師信任不足、缺少可用的臨床路徑或臨床輔助決策系統(tǒng)有關(guān)。也有研究認(rèn)為，目前國(guó)內(nèi)社區(qū)全科醫(yī)師對(duì)MUD的管理存在盲區(qū)，現(xiàn)有指南/專(zhuān)家共識(shí)對(duì)MUD管理的具體內(nèi)容缺乏明確界定［6］。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全國(guó)50余家綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科已開(kāi)設(shè)MUD相關(guān)門(mén)診，旨在為患者提供多方位、綜合性醫(yī)療服務(wù)，并不斷探索MUD診療規(guī)范。

問(wèn)題三：未來(lái)MUD如何發(fā)展？

（1）起草MUD臨床診療指南/專(zhuān)家共識(shí)，規(guī)范MUD診治。全科醫(yī)師在MUD管理中處于中心地位，但臨床實(shí)踐中使用的處置策略尚未形成系統(tǒng)規(guī)范性流

程［7］。現(xiàn)階段需著眼于制訂以“全科思維”為導(dǎo)向的MUD臨床路徑，規(guī)范社區(qū)診斷編碼，聚焦優(yōu)勢(shì)病種，研究適用于中國(guó)的MUD評(píng)估工具和管理框架，探索適用于我國(guó)的階梯管理方案，以“生物-心理-社會(huì)”的醫(yī)學(xué)模式為基準(zhǔn)，注重醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷，探索多元化治療方案，完善中國(guó)MUD診療指南/專(zhuān)家共識(shí)制定，以促進(jìn)全科醫(yī)師MUD診治水平同質(zhì)化。

（2）加強(qiáng)MUD崗位勝任力培訓(xùn)，提升全科醫(yī)師首診能力。于曉松教授提出將持續(xù)性管理MUD患者能力納入住院醫(yī)師崗位勝任力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［8］。任菁菁［9］主編的《全科常見(jiàn)未分化疾病診療手冊(cè)》第3版已被納入“十四五”國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)全科醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材。未來(lái)應(yīng)加強(qiáng)全科醫(yī)師的MUD崗位勝任力培訓(xùn)，切實(shí)提升全科醫(yī)師首診能力，助力分級(jí)診療。

（3）創(chuàng)建MUD與多病共存診療中心，聯(lián)動(dòng)多學(xué)科保障診療。周亞夫等［10］提出，綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科應(yīng)當(dāng)成為MUD與多病共存的診療中心，為治療MUD和多病共存提供多學(xué)科綜合性的診療保障。各市（縣）級(jí)綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科應(yīng)開(kāi)設(shè)MUD門(mén)診，設(shè)立MUD診療中心，發(fā)揮全科醫(yī)師在MUD綜合管理中的優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展MUD患者的專(zhuān)檔建立、健康評(píng)估與隨訪管理等工作。同時(shí)，以互聯(lián)網(wǎng)為媒介，通過(guò)縣域醫(yī)共體、跨區(qū)域醫(yī)療聯(lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)等實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng)，成為“社區(qū)—全科—專(zhuān)科”分級(jí)診療和“醫(yī)院—社區(qū)”雙向轉(zhuǎn)診的樞紐與紐帶，帶動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合發(fā)展，進(jìn)一步規(guī)范MUD診療路徑。

（4）聚焦學(xué)科交叉融合，加強(qiáng)MUD科學(xué)研究?？茖W(xué)研究是全科醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展的重要內(nèi)生力之一。綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)加強(qiáng)協(xié)作，鼓勵(lì)基層全科醫(yī)師參與大規(guī)模、高質(zhì)量的多中心MUD研究，整合科研資源，聚焦學(xué)科交叉融合，提升全科學(xué)科標(biāo)識(shí)度。目前，MUD發(fā)生、發(fā)展的生物學(xué)基礎(chǔ)尚不明晰，缺乏可定量表征的客觀指標(biāo)，呼吁通過(guò)各渠道申請(qǐng)?jiān)趪?guó)家自然科學(xué)基金及其他科研專(zhuān)項(xiàng)中設(shè)立“全科醫(yī)學(xué)”的學(xué)科代碼，可使全科醫(yī)師在MUD病因?qū)W研究（生理、社會(huì)心理及遺傳因素等）、生物標(biāo)志物研究及相關(guān)病理機(jī)制研究中有所突破，推動(dòng)MUD表征體系的臨床驗(yàn)證及應(yīng)用。

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周英達(dá)，卓書(shū)雄，金花，等. 上海市社區(qū)全科醫(yī)師對(duì)未分化疾病認(rèn)知度和診療能力的自我評(píng)價(jià)研究［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2021，24（31）：3979-3985. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.304.

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任菁菁. 全科常見(jiàn)未分化疾病診療手冊(cè)［M］. 3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2022.

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如何開(kāi)展全科未分化疾病的

教學(xué)與培訓(xùn)工作？

張萌1，尹朝霞2*

1.516200廣東省廣州市，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

2.518060廣東省深圳市，深圳大學(xué)醫(yī)學(xué)部全科醫(yī)學(xué)系

靈活應(yīng)用多元化教學(xué)模式，引導(dǎo)學(xué)生理解未分化疾?。∕UD）的內(nèi)涵，幫助其建立從識(shí)別“紅旗征”、排查“癥候群”到通過(guò)醫(yī)患溝通、規(guī)律隨訪實(shí)現(xiàn)最佳臨床決策的診療思路，是目前MUD帶教的基本目標(biāo)。

要點(diǎn)1：正確認(rèn)識(shí)MUD

關(guān)于MUD的定義，需引導(dǎo)學(xué)生理解以下3點(diǎn)內(nèi)涵：（1）在完成能考慮到的所有檢查后仍無(wú)法做出診斷、但也無(wú)法完全排除某種確切疾病；（2）癥狀持續(xù)時(shí)間可能較長(zhǎng)；（3）在一定程度上可能影響患者生活質(zhì)量［1］。

要點(diǎn)2：快速識(shí)別“紅旗征”和排查“癥候群”

診斷MUD的重點(diǎn)除了盡可能明確診斷外，更要關(guān)注排除診斷。無(wú)論英國(guó)還是美國(guó)模式的全科醫(yī)師培訓(xùn)都非常重視預(yù)警癥狀的問(wèn)診和識(shí)別［2］。在帶教時(shí)，要著重強(qiáng)調(diào)快速識(shí)別危及生命或嚴(yán)重疾病的警示信號(hào)——“紅旗征”。其次，可結(jié)合Murtagh J三聯(lián)征及診斷學(xué)基礎(chǔ)，不斷強(qiáng)化學(xué)生熟記“癥候群”，以快速聯(lián)想和排查一些可明確診斷的疾病。

要點(diǎn)3：強(qiáng)調(diào)醫(yī)患共同決策和隨訪

MUD的癥狀可能是某些疾病的早期表現(xiàn)，更多是社會(huì)心理因素導(dǎo)致的功能性不適。由于診斷的不確定性，傳統(tǒng)“以疾病為中心”的診斷及治療學(xué)思維面臨挑戰(zhàn)。醫(yī)生不僅要關(guān)注疾病本身，還要重視患者的生活方式、社會(huì)環(huán)境因素、對(duì)自身健康問(wèn)題的看法和對(duì)醫(yī)療的期望等多個(gè)維度。因此，在每次診療活動(dòng)中，醫(yī)患共同決策非常重要。又由于MUD病程為慢性，通過(guò)單次診查難以被診斷，患者希望獲得便利、可及和長(zhǎng)期性照顧，故隨訪在MUD的連續(xù)性診療過(guò)程中尤為重要。因此，應(yīng)：（1）培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)患共同決策的能力，帶教內(nèi)容至少包括4個(gè)維度，即具備扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)〔診斷學(xué)基礎(chǔ)、癥狀學(xué)基礎(chǔ)（熟記Murtagh J 三聯(lián)征）〕、熟練查閱文獻(xiàn)的能力（少見(jiàn)病、罕見(jiàn)病的排除）、對(duì)患者的同理心和同情心、培養(yǎng)良好的溝通技巧，建議的教學(xué)方法為情景模擬、角色扮演；（2）幫助學(xué)生理解隨訪的重要意義及指導(dǎo)其如何做好隨訪，具體教學(xué)設(shè)計(jì)可掃描二維碼獲取。

要點(diǎn)4：臨床處置流程和多元化帶教模式切入點(diǎn)

具體流程和教學(xué)設(shè)計(jì)可掃描二維碼獲取。

參考文獻(xiàn)

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綜合醫(yī)院全科如何引領(lǐng)

未分化疾病科學(xué)研究？

何權(quán)，姚晨姣*

410013湖南省長(zhǎng)沙市，中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

健康中國(guó)行動(dòng)推進(jìn)委員會(huì)印發(fā)《健康中國(guó)行動(dòng)（2019—2030年）》以來(lái)，在健全醫(yī)療體系，建立公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上，對(duì)綜合醫(yī)院全科提出了新的要求。我國(guó)未分化疾病（MUD）研究起步晚，研究成果較少，綜合醫(yī)院全科可以利用自身優(yōu)勢(shì)在以下4個(gè)方向開(kāi)展研究，以引領(lǐng)MUD的科學(xué)研究。

思路1：MUD病因和發(fā)病機(jī)制的探究

MUD的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，國(guó)際上常從生物因素、環(huán)境暴露、社會(huì)心理負(fù)擔(dān)、心理障礙等方面進(jìn)行病因探索，從某一MUD切入，探究某一病因引發(fā)MUD的機(jī)制。如BERSTAD等［1］認(rèn)為，腸道葡萄球菌小菌落變異可能是MUD的原因；HERR等［2］研究發(fā)現(xiàn)，MUD的發(fā)生與環(huán)境空氣的暴露有關(guān)；MYINT等［3］發(fā)現(xiàn)，在患有復(fù)發(fā)性腹痛的兒童中，促炎狀態(tài)及伴隨的低濃度腦源性神經(jīng)影響因子可能在心理壓力和MUD中發(fā)揮作用。

思路2：MUD診斷、干預(yù)及預(yù)后的研究

國(guó)際上常采用國(guó)際疾病分類(lèi)第11次修訂本（ICD-11）中部分軀體化癥狀內(nèi)容作為MUD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在此基礎(chǔ)上，DEN BOEFT等［4］探索了電子病歷（EMR）篩查方法的測(cè)試特征，以用于識(shí)別MUD患者。目前，國(guó)際研究熱點(diǎn)為評(píng)估某種MUD診斷工具在臨床上的應(yīng)用、診斷過(guò)程中使用的問(wèn)診模式或?qū)υ捁ぞ?、信息化工具?duì)診斷的輔助作用等，因此“醫(yī)工結(jié)合”等學(xué)科交叉或許可成為下一步的研究方向。

MUD的干預(yù)主要分為藥物干預(yù)、非藥物干預(yù)和藥物與非藥物的混合干預(yù)。藥物干預(yù)研究多聚焦某種或多種藥物干預(yù)的療效評(píng)估，非藥物干預(yù)的科學(xué)研究主要聚焦行為療法、行為認(rèn)知療法、心理干預(yù)等方面，因此可開(kāi)展MUD干預(yù)方法的研究。許多軀體癥狀可歸因于心理或精神問(wèn)題，故可以在精神藥物療效方向展開(kāi)相應(yīng)研究。國(guó)際上在草藥對(duì)MUD療效評(píng)估上已開(kāi)展系列研究，故在中西醫(yī)結(jié)合領(lǐng)域也可進(jìn)一步開(kāi)展研究。

MUD會(huì)受身體素質(zhì)及外界環(huán)境影響最終分化為不同的疾?。?］，開(kāi)展對(duì)MUD最終將造成怎樣影響的前瞻性科學(xué)研究具有現(xiàn)實(shí)意義。VAN DESSEL等［6］開(kāi)展的PROSPECTS研究從癥狀嚴(yán)重程度及身體和社會(huì)功能方面評(píng)估MUD的過(guò)程和預(yù)后，并尋找其風(fēng)險(xiǎn)因素，開(kāi)發(fā)預(yù)測(cè)模型。

思路3：MUD預(yù)防的研究

MUD的預(yù)防缺少研究，可以開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查和大數(shù)據(jù)研究，以為預(yù)防研究建立基礎(chǔ)。如BAITHA等［7］進(jìn)行了一項(xiàng)患病率的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)女性患病率更高，MUD患者明顯年輕于其他診斷患者，非特異性、一般癥狀和各種類(lèi)型的疼痛是常見(jiàn)主訴。與男性相比，女性的疼痛癥狀、泌尿生殖系統(tǒng)癥狀、心悸和惡心更常見(jiàn)，為之后開(kāi)展預(yù)防研究提供了方向。

思路4：MUD醫(yī)學(xué)教育研究

我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育目前缺少針對(duì)MUD的醫(yī)學(xué)教育相關(guān)研究。國(guó)際上，在MUD領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)教育研究已取得部分成果。WEILAND等［8］開(kāi)發(fā)了一種循證溝通培訓(xùn)，使用認(rèn)知行為療法，讓醫(yī)生尋找與患者癥狀相關(guān)或者可能加劇患者癥狀的因素，指導(dǎo)醫(yī)生如何更好地解釋MUD、有效安撫患者并避免不必要的診斷測(cè)試，提高了醫(yī)生在MUD咨詢(xún)中的綜合能力。未來(lái)，MUD醫(yī)學(xué)教育方向仍需要進(jìn)一步的探索與科學(xué)研究。

參考文獻(xiàn)

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如何從未分化疾病入手，

體現(xiàn)市縣級(jí)醫(yī)院的全科特色？

吳靜怡，李開(kāi)軍*，楊凱超

323000 浙江省麗水市中心醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

觀點(diǎn)1：開(kāi)設(shè)市（縣）級(jí)醫(yī)院全科未分化疾病門(mén)診和住院病房

現(xiàn)階段我國(guó)大部分市（縣）級(jí)醫(yī)院已常態(tài)化開(kāi)展全科門(mén)診［1］，但僅有部分醫(yī)院開(kāi)設(shè)有未分化疾?。∕UD）門(mén)診。邱艷等［2］的研究表明，在全科醫(yī)師的臨床工作中，有18.6%～21.3%的患者因MUD就診。因此，市（縣）級(jí)醫(yī)院需積極開(kāi)設(shè)MUD門(mén)診，以此作為連接患者與其他專(zhuān)業(yè)科室的橋梁，使MUD門(mén)診成為全科特色疾病收治門(mén)診。為進(jìn)一步建立健全全科MUD門(mén)診，建議全科醫(yī)師在MUD門(mén)診的坐診時(shí)長(zhǎng)不少于1 d/周，以便于：（1）固定化MUD患者的隨訪科室及隨訪日期，減少患者尋找醫(yī)師所耗費(fèi)的時(shí)間成本；（2）建立MUD患者連續(xù)管理制度，在患者診療過(guò)程中做到“以患者為中心”，體現(xiàn)“全人-全程”的照顧模式；（3）增加MUD醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，減少M(fèi)UD患者就診次數(shù)、確診所需時(shí)間、醫(yī)療花費(fèi)及科室轉(zhuǎn)診次數(shù)。

目前，有條件的市（縣）級(jí)醫(yī)院均在積極建設(shè)全科病房，但病房設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)不夠明確，如何打造和規(guī)劃形成更具特色的全科病房是當(dāng)下的重點(diǎn)問(wèn)題。相比于收治糖尿病、高血壓等專(zhuān)科化的慢性病種，MUD的收治無(wú)疑更具全科特色。這也給全科帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)：一方面，市（縣）級(jí)綜合醫(yī)院全科需建立一套完整的MUD收治流程，并對(duì)MUD住院患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的住院管理；另一方面，建立MUD專(zhuān)治病房，并配套專(zhuān)職全科醫(yī)師和護(hù)士是必要的。

觀點(diǎn)2：將MUD納入全科醫(yī)師教育及再教育

現(xiàn)階段全科醫(yī)師及助理全科醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)制度已基本完善，但MUD的診治并未納入培訓(xùn)范疇，MUD的再教育也相對(duì)薄弱。對(duì)此，市（縣）級(jí)醫(yī)院作為全科（助理全科）醫(yī)師的培訓(xùn)基地及MUD的主要診療機(jī)構(gòu)，需加強(qiáng)對(duì)MUD的系統(tǒng)培訓(xùn)，提高全科醫(yī)師早期識(shí)別和診治MUD的能力，以滿(mǎn)足全科醫(yī)師門(mén)診及住院診治的需求。建議通過(guò)以下途徑提高全科醫(yī)師的MUD診治專(zhuān)業(yè)性：（1）開(kāi)展MUD多形式、多渠道理論學(xué)習(xí)，如開(kāi)設(shè)MUD小講課、教學(xué)查房、病例討論、病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)等；（2）開(kāi)展MUD的臨床實(shí)踐培訓(xùn)，如MUD門(mén)診輪轉(zhuǎn)、多學(xué)科討論等；（3）掌握MUD診治前沿，了解MUD熱點(diǎn)和趨勢(shì)，如閱讀國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，參與學(xué)術(shù)會(huì)議和研討會(huì)等。

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社區(qū)全科醫(yī)師如何早期識(shí)別

與長(zhǎng)程管理未分化疾??？

徐佳玙，朱蘭*

200032上海市徐匯區(qū)斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

步驟1：早期識(shí)別前的介入

這是基于社區(qū)全科醫(yī)師“扎根社區(qū)、長(zhǎng)期履行契約服務(wù)”特點(diǎn)產(chǎn)生的。個(gè)體：在對(duì)未分化疾?。∕UD）進(jìn)行早期識(shí)別前，社區(qū)全科醫(yī)師依托家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，已經(jīng)介入每一位簽約居民的全程健康管理，一旦患者出現(xiàn)相應(yīng)的MUD訴求則可及時(shí)回應(yīng)和處理，進(jìn)而避免患者的無(wú)序就診和過(guò)度診療。群體：除了診室中有明確主訴的個(gè)體，社區(qū)全科醫(yī)師還需識(shí)別不同場(chǎng)合人群中的MUD患者，如社區(qū)健康宣教、人群健康體檢等，且對(duì)人群中MUD患者的識(shí)別應(yīng)早于診室患者。

步驟2：早期識(shí)別中的處理

MUD的表現(xiàn)多樣化，大多需要排除法才能明確診斷方向［1］。全科醫(yī)師立足社區(qū)，從易感、促發(fā)和維持因素與“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模型角度來(lái)分析MUD的起因，通過(guò)探查癥狀更好地了解患者和癥狀的性質(zhì)，通過(guò)探查潛在社會(huì)心理因素進(jìn)一步深入了解患者的癥狀，同時(shí)識(shí)別患者是否合并精神疾病［2］。在探查過(guò)程中，全科醫(yī)師重點(diǎn)判斷癥狀的輕重緩急，依托家庭醫(yī)生簽約雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)和“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)資源，協(xié)助患者獲得社區(qū)缺乏但必要的檢查措施，隨時(shí)掌握患者各項(xiàng)診療過(guò)程及結(jié)果，依據(jù)詳細(xì)病史和各項(xiàng)檢查進(jìn)行鑒別診斷，必要時(shí)對(duì)識(shí)別結(jié)果進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。常見(jiàn)的識(shí)別方法包括：（1）基于SOAP（subjective，objective，assessment，plan）病歷和RICE（reason，idea，concern，expectation）問(wèn)診識(shí)別患者，具體參見(jiàn)《全科常見(jiàn)未分化疾病診療手冊(cè)》［3］。（2）通過(guò)徹底詢(xún)問(wèn)病史，獲取生命體征、生化等常規(guī)檢查對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，識(shí)別MUD患者，并從生理、社會(huì)、認(rèn)知、行為4個(gè)方面尋找不適癥狀持續(xù)的可能因素［4］。（3）使用基層醫(yī)療國(guó)際分類(lèi)系統(tǒng)（ICPC）收集資料，進(jìn)而識(shí)別MUD患者。ICPC是由世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）為基層醫(yī)療研制的，相較于國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD），ICPC更有利于收集患者的家庭、社會(huì)和心理方面的資料，且更真實(shí)可靠、省時(shí)省力［5］。（4）通過(guò)PRESUME（preventive screening of medically unexplained physical symptoms）篩查法識(shí)別患者［6］。MUD根據(jù)癥狀、程度、病程和預(yù)后等可被分為低風(fēng)險(xiǎn)、中等風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)三類(lèi)［7］，PRESUME能夠有效識(shí)別MUD，尤其是中等風(fēng)險(xiǎn)以上患者。

步驟3：早期識(shí)別后的處理

治療：社區(qū)全科醫(yī)師應(yīng)具備MUD的常規(guī)診療和處理能力。治療“以患者為中心”，以改善癥狀、舒緩情緒、減少日常功能損害、降低醫(yī)療資源不合理消耗為目標(biāo)。許多患者的癥狀未經(jīng)特殊治療即能改善，但當(dāng)患者的特定癥狀持續(xù)數(shù)周時(shí)，可以進(jìn)行對(duì)癥處理和藥物治療，同時(shí)給予患者綜合生活方式指導(dǎo)。國(guó)際上對(duì)MUD的治療主要包括心理干預(yù)、藥物治療和綜合干預(yù)［8］。雙向轉(zhuǎn)診：當(dāng)MUD患者在疾病演變過(guò)程中癥狀出現(xiàn)變化需要上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治時(shí)，全科醫(yī)師可將患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的承接科室；全科醫(yī)師應(yīng)定期與患者溝通，跟進(jìn)診療情況；待患者癥狀平穩(wěn)后回歸社區(qū)。整個(gè)過(guò)程均實(shí)施MUD的社區(qū)管理。

步驟4：長(zhǎng)程隨訪管理

MUD的轉(zhuǎn)歸難以預(yù)測(cè)，最終可能改善、痊愈，也可能發(fā)展為慢性癥狀或在各種因素影響下分化為一種特定疾?。?］。全科醫(yī)師應(yīng)定期進(jìn)行患者隨訪，在患者出現(xiàn)癥狀改變時(shí)重新開(kāi)展評(píng)估，如有需要可再次進(jìn)行查體和實(shí)驗(yàn)室檢查。全科醫(yī)師也應(yīng)隨時(shí)關(guān)注患者的身心健康，對(duì)各種健康需求做出及時(shí)反應(yīng)。長(zhǎng)程管理對(duì)改善患者病情和預(yù)后有極大幫助，也有利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

（1）管理方法。共同決策：全科醫(yī)師應(yīng)通過(guò)有效策略（包括認(rèn)真傾聽(tīng)癥狀描述、相信主訴真實(shí)性、解釋醫(yī)學(xué)原因等）與患者就治療達(dá)成共識(shí)，以此達(dá)成的管理策略也最有可能被患者接受［9］。階梯療法：根據(jù)患者癥狀的嚴(yán)重程度，為患者提供相應(yīng)分級(jí)的治療管理。如對(duì)于中等風(fēng)險(xiǎn)患者，使用全科對(duì)癥藥物治療聯(lián)合心理干預(yù)，為患者建立個(gè)人健康管理檔案，并要求其定期復(fù)

診［10］。（2）管理范疇。全家：在對(duì)MUD患者進(jìn)行管理的過(guò)程中，通過(guò)開(kāi)展家庭健康評(píng)估項(xiàng)目，可使家庭成員在管理過(guò)程中受益。全人：部分MUD患者還存在其他慢性病，故應(yīng)實(shí)施“以人為中心”的整合型全程全生命周期健康管理。（3）管理“抓手”。依托信息化支撐和慢性病健康管理支持中心的建設(shè)，建立和完善個(gè)人健康檔案、家庭健康檔案，為臨床決策提供信息支持。

雖然MUD的患者管理在國(guó)內(nèi)外研究中越來(lái)越受關(guān)注，但目前相關(guān)實(shí)踐和研究仍處于初級(jí)階段。如何提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的整體服務(wù)能力，提高全科醫(yī)師對(duì)MUD的認(rèn)知水平和診療能力，充分發(fā)揮全科醫(yī)師在MUD診療中的作用和優(yōu)勢(shì)，開(kāi)發(fā)出適合我國(guó)疾病譜特征并具有臨床指導(dǎo)性的MUD識(shí)別管理規(guī)范指南，均是需要不斷思考和實(shí)踐的方向。

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側(cè)耳應(yīng)聽(tīng)弦外音：

未分化疾病中的醫(yī)患溝通問(wèn)題

王箴

241001安徽省蕪湖市，皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

未分化疾病（MUD）是全科診療的常見(jiàn)就診原因，不僅使得患者因癥狀遷延難愈而輾轉(zhuǎn)反側(cè)、反復(fù)求診，導(dǎo)致醫(yī)療資源的過(guò)度耗費(fèi)［1］，而且患者常對(duì)診療過(guò)程不滿(mǎn)意，導(dǎo)致醫(yī)患雙方對(duì)彼此的認(rèn)同感下降，表現(xiàn)為MUD患者對(duì)醫(yī)患關(guān)系有著更低的評(píng)價(jià)，醫(yī)生也傾向?qū)⒒颊邭w類(lèi)到“困難患者（difficult patient）”“問(wèn)題患者（problem patient）”，甚至不愿接診此類(lèi)患者，最終導(dǎo)致醫(yī)患矛盾產(chǎn)生［2］。

1 溝通應(yīng)是MUD的診療核心

在MUD患者的診療過(guò)程中，處于核心環(huán)節(jié)的醫(yī)患溝通和交流決定了MUD的診療質(zhì)量，實(shí)際上溝通不僅是醫(yī)患雙方信息傳遞的主要媒介，更有可能給患者帶來(lái)超出醫(yī)學(xué)治療本身的超額價(jià)值，如通過(guò)言語(yǔ)鼓勵(lì)可以增強(qiáng)患者對(duì)治療的感知和預(yù)期，有助于緩解疼痛［3］，或促進(jìn)疾病康復(fù)［4］。但研究發(fā)現(xiàn)，相較于罹患“醫(yī)學(xué)可以解釋的軀體癥狀”（medically explained symptoms，MES）的患者，全科醫(yī)生花費(fèi)了更多的時(shí)間診治MUD患者，但這額外的時(shí)間卻并未被用于正向性的充分溝通，醫(yī)生忽視了在分析癥狀的同時(shí)去接納患者自身的想法、盼望和感受［5-6］。

2 患者對(duì)溝通的需求

MUD患者除了期待獲得明確的診斷和有效的治療方案外，更期待一個(gè)更適宜的溝通模式［7］。其需要一個(gè)開(kāi)放和放松的環(huán)境，醫(yī)生能夠“共情”于其不適，能夠真正理解不適癥狀給其帶來(lái)的軀體和精神壓力；因?yàn)椴辉钢貜?fù)自己的“故事”，其希望每次由相同的醫(yī)生接診，并期待醫(yī)生能夠通過(guò)之前的病史和背景信息做足溝通準(zhǔn)備；其期待醫(yī)生能在溝通中將其視作平等的伙伴（equal partners），理解并給予其足夠的情感支持，讓其有機(jī)會(huì)完整地陳述而不被打斷，特別是讓其有機(jī)會(huì)參與自己的診療方案決策；此外，MUD患者非常在意交流過(guò)程中醫(yī)生的非語(yǔ)言元素，如眼神的接觸、平靜的面部表情和放松的身體姿勢(shì)等［8］。

3 醫(yī)者對(duì)溝通的反思

全科醫(yī)生本身也希望在接診過(guò)程中與MUD患者形成良好的醫(yī)患關(guān)系，但與理想情形相悖的是，全科醫(yī)生越是努力想要給MUD患者一個(gè)明確的生物學(xué)解釋?zhuān)瑸槠涮峁┸|體性干預(yù)措施，越是容易在溝通中感受到壓力［9］。

因此，全科醫(yī)生對(duì)溝通困難的原因也進(jìn)行了反思，包括：未能在交流中堅(jiān)持開(kāi)放性的對(duì)話，尤其是出于節(jié)省時(shí)間的目的，或者主觀認(rèn)為患者會(huì)拒絕分享家庭和心理困境時(shí)；另一方面，全科醫(yī)生承認(rèn)混亂無(wú)序的溝通結(jié)構(gòu)會(huì)增加交流的障礙，如尚未做恰當(dāng)?shù)捏w格檢查就已經(jīng)開(kāi)始輕率地對(duì)癥狀進(jìn)行解讀；而“以患者為中心”的“人本主義”的缺失，讓全科醫(yī)生似乎獨(dú)立于溝通之外，成為“忙于操作電腦”的人［9］。

4 良好的溝通呼喚傾聽(tīng)患者的心聲

臨床推理（clinical reasoning）是醫(yī)生面對(duì)求診患者時(shí)必然的思考過(guò)程，自從兩千五百年前誕生于希波克拉底時(shí)代以來(lái)，臨床推理已成了科學(xué)與藝術(shù)交織的混合產(chǎn)物，生物醫(yī)學(xué)模式下的化驗(yàn)、影像數(shù)據(jù)遠(yuǎn)不足以滿(mǎn)足全科醫(yī)學(xué)所面臨的診療需求，正如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的開(kāi)創(chuàng)者威廉·奧斯勒所言“好的醫(yī)生治療疾病，偉大的醫(yī)生療愈患病的人”。全科醫(yī)學(xué)核心技能之一的“RICE（reason，

idea，concern，expectation）問(wèn)診模式”和“以患者為中心的溝通模式”都強(qiáng)調(diào)關(guān)注患者自身的想法，采用開(kāi)放性溝通技巧，在癥狀之外能夠傾聽(tīng)患者的情感背景等與疾病息息相關(guān)的弦外之音，并且尊重、回應(yīng)患者的情緒，表達(dá)共情，分享醫(yī)療決定的過(guò)程［10］，而對(duì)醫(yī)生開(kāi)展積極的溝通訓(xùn)練能夠明顯提升患者的診療滿(mǎn)意度［11］。

必須承認(rèn)的是，相比國(guó)外全科醫(yī)學(xué)對(duì)于MUD疾病研究維度的廣泛性，國(guó)內(nèi)這一領(lǐng)域才剛剛起步，但隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域普及人文素養(yǎng)理念的深入人心，構(gòu)建以“人本主義”為核心的全科醫(yī)學(xué)溝通技術(shù)性與藝術(shù)性并舉的教育框架，應(yīng)成為全科基礎(chǔ)教育與繼續(xù)教育中的重要環(huán)節(jié)。

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（收稿日期：2023-04-14；修回日期：2023-06-02）

（本文編輯：王鳳微）