劉聰

準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)是目前治療屈光不正的方法之一，隨著相關(guān)技術(shù)和手術(shù)器械的發(fā)展，準(zhǔn)分子激光角膜屈光術(shù)后患者的安全性和滿意度逐漸提高，但術(shù)中對角膜組織的切削不可避免地會改變角膜結(jié)構(gòu)，影響角膜生物力學(xué)的穩(wěn)定性，可能導(dǎo)致繼發(fā)圓錐角膜、角膜擴張等并發(fā)癥的發(fā)生。

在此分享一則屈光術(shù)后繼發(fā)圓錐角膜、驗配RGP的案例。

1 基本情況

患者，男，34歲，準(zhǔn)分子術(shù)后12年，因視物模糊，于視光門診就診，查裸眼視力0.4/0.5，其他眼部檢查情況（見表1）。

表1 眼部檢查

圖1 雙眼角膜地形圖檢查

2 診斷

經(jīng)眼部檢查，確診為雙眼屈光術(shù)后繼發(fā)圓錐角膜，建議該患者配戴RGP。

根據(jù)Menicon Z對于不規(guī)則角膜選片方法，選出試戴片參數(shù)OD：7.90/-4.00/9.4，OS：8.10/-4.00/9.4，戴片熒光評估結(jié)果（如圖2）。

圖2 戴片熒光評估結(jié)果

雙眼鏡片安定位置略偏下，染色狀態(tài)與角膜前表面高度圖反應(yīng)的基本一致，錐頂位置熒光略淺，整體活動及染色較為良好，且患者主觀舒適度佳，考慮到后期配戴的穩(wěn)定性，同時為了避免出現(xiàn)眩光重影等問題，適當(dāng)增加了鏡片直徑。

片上追加：

OD：-0.75=1.0

OS：平光=1.0-

試戴無不適，訂鏡參數(shù)：

OD：7.90/-4.75/9.8

OS：8.10/-4.00/9.8

取片后戴鏡1周復(fù)查矯正視力為1.0/1.0，角膜透明；戴鏡1個月復(fù)查矯正視力為1.0/1.0，角膜透明。

囑其繼續(xù)戴鏡，定期復(fù)查，按要求進行護理，同時每半年做一次角膜地形圖，觀察圓錐進展情況。

3 分析?

3.1 RGP矯正視力?

圓錐角膜是一種角膜中央部或某一象限進行性變薄，呈圓錐狀向前膨隆，導(dǎo)致角膜不規(guī)則散光和高度近視而引起不同程度視功能障礙的角膜疾病。角膜屈光手術(shù)過程中保留的角膜床太薄，可能導(dǎo)致繼發(fā)性圓錐角膜，造成角膜表面的不規(guī)則，配戴RGP后，在眼表可以形成一個新的、規(guī)則的光學(xué)表面（如圖3），通過淚液填充彌補角膜不規(guī)則散光，減少周邊像差，提高視力和對比敏感度，其視覺效果優(yōu)于框架眼鏡或軟性角膜接觸鏡，所以RGP是該類患者矯正視力的最佳選擇。

圖3 眼表形成的光學(xué)表面

通過問診了解到該患者于12年前行角膜屈光手術(shù)，近期視力下降明顯，對此需警惕是否有繼發(fā)性圓錐角膜的發(fā)生，同時在檢影驗光時發(fā)現(xiàn)其瞳孔區(qū)呈剪動狀異常，于是建議患者做角膜地形圖檢查。有研究表明，檢影驗光中影動形態(tài)異常反映了圓錐角膜的主要特征，對篩查圓錐角膜有較高的診斷價值。當(dāng)檢影驗光觀察到雙眼或單眼光帶影動異常、高度近視散光時，特別是青少年人群，高度懷疑為圓錐角膜，并經(jīng)角膜地形圖儀檢查確診，兩者診斷符合率為78.13%，調(diào)整符合率為69.36%，在一定程度上有效避免了對圓錐角膜的誤診與漏診，所以檢影驗光可作為一種經(jīng)濟、簡便、可行的圓錐角膜篩查方法。

3.2 RGP的配適目標(biāo)

a. 鏡片中央不能過度壓迫錐頂，需與錐頂之間有一層薄薄的淚液。

b. 鏡片中周部盡量減少淚液聚集。

c. 周邊需有一定的鏡片翹起，保證鏡片下淚液的正常交換。

在觀察染色配適時可參考角膜地形圖的前表面高度圖來評估熒光染色的分布情況，確保鏡片在角膜上有順暢的活動度及良好的淚液交換，從而保證后期角膜的安全。

3.3 最終處方

該患者的綜合驗光度數(shù)：

OD：-4.25DS×85=1.0-

OS：-0.75DS/-1.75DC×105=0.9+

但最終處方度數(shù)度為：

OD：-4.75D

OS：-4.00D

追加度數(shù)與綜合驗光度數(shù)預(yù)估差別較大，這是因為屈光術(shù)后角膜中央曲率平坦化，當(dāng)繼發(fā)圓錐時，角膜部分變得膨隆，角膜表面呈現(xiàn)不規(guī)則化，因此片上追加與常規(guī)角膜追加度數(shù)不同，在進行度數(shù)追加時，可按照試戴時實際追加出來的最佳矯正視力的最高正鏡度為原則，給予最終處方。

4 小結(jié)?

研究發(fā)現(xiàn)，激光術(shù)后圓錐角膜患者配戴RGP可以獲得良好的矯正視力，矯正視力均優(yōu)于框架眼鏡的矯正視力，73%的患者戴鏡視力可達5.0以上。大部分的圓錐角膜患者配戴RGP3個月后，其曲率半徑平均值有所增加；LASIK術(shù)后圓錐角膜患者配戴 RGP6個月后，59%的患者角膜曲率平均值與戴鏡前相比有所增加。

臨床中對于高度近視散光、屈光參差、圓錐角膜等特殊類型的屈光不正，RGP通過鏡片——淚液——角膜這一新規(guī)則的光學(xué)系統(tǒng)發(fā)揮屈光作用，視覺效果明顯優(yōu)于框架眼鏡，由于LASK術(shù)后圓錐角膜患者的角膜生理結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生變化，因此盡量選擇材料透氧性高、且不會對角膜組織產(chǎn)生任何影響的RGP，同時鏡片在角膜上要有順暢的活動度來保證良好的淚液循環(huán)。Menicon Z采用內(nèi)外非球面設(shè)計，對于部分輕中度圓錐角膜患者來說有良好的配適狀態(tài)、穩(wěn)定的視覺效果和舒適度；對于中重度圓錐角膜患者來說，則需選擇專為圓錐角膜設(shè)計的多弧段 RGP來獲得理想的配適，同時需囑患者定期復(fù)查，以便及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。

RGP具有超高的透氧性和優(yōu)越的光學(xué)性能，對規(guī)則及不規(guī)則角膜散光都能提供良好的視覺效果，尤其對不規(guī)則角膜（如圓錐角膜、屈光術(shù)后等）的屈光矯正具有獨特的臨床應(yīng)用價值。

參考文獻

[1] 呂帆，《接觸鏡學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，2012年5月第2版.

[2] 趙堪興.楊培增，《眼科學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，2008年6月第7版.

[3] 梅穎.唐志萍，《硬性角膜接觸鏡驗配跟我學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，2016年3月第一版，2016年3月第一版第一次印刷.

[4] 劉博.鄭志剛.方燕，檢影驗光在圓錐角膜篩查與診斷中的應(yīng)用研究，大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012年6月第34卷第3期，252-255.

作者單位：大連板橋醫(yī)療器械有限公司