劉嘉鶴　杜婷婷　于儒

關鍵字：近視；角膜塑形鏡；角膜上皮點染

1 案例情況

1.1 基本情況

患者，男，10歲，近視2年。

眼部特殊檢查，包括角膜地形以及眼表綜合分析（如圖1～3）：

圖1 雙眼角膜地形圖

圖2 雙眼高度圖

圖3 眼表綜合分析報告

1.2 驗配及復查過程?

1.2.1 驗配流程

初選試戴片：根據患者雙眼平K值、E值、Sag值、角膜直徑值，初選試戴片為：

OD：42.00/-3.00/10.6

OS： 41.75/-3.00/10.6

配適評估之動態(tài)配適：

OD：安定位置居中，活動度良好，活動軌跡垂直順滑；

OS：安定位置居中，活動度良好，活動軌跡垂直順滑。

靜態(tài)配適：

OD：BC區(qū)表現為淡綠色熒光區(qū)，RC弧區(qū)360度濃綠色分布均勻，與AC弧區(qū)分界明顯，邊弧較好（如圖4）。

圖4 OD：42.00/-3.00/10.6 靜態(tài)評估

OS：BC區(qū)表現為淡綠色熒光區(qū)，RC弧區(qū)360度濃綠色分布均勻，與AC弧區(qū)分界明顯，邊弧尚可（如圖5）。

圖5 OS：41.75/-3.00/10.6 靜態(tài)評估

試戴后角膜地形圖（如圖6）：

圖6 試戴后雙眼角膜地形圖

訂片參數：

OD：42.00/-4.75D/10.6

OS：41.75/-4.75D/10.6

1.2.2 復查記錄

取片復查：

裸眼視力：

OD：1.0

OS：1.0

追加驗光：

OD：+0.5D=1.2

OS：+0.50D=1.2

角膜情況：健康

配適評估（如圖7）：

OD：42.00/-4.75/10.6

OS：41.75/-4.75/10.6

圖7 雙眼取鏡靜態(tài)評估

取片1個月復查：

裸眼視力：

OD：0.5

OS：0.6

角膜情況：雙眼中央3mm范圍角膜上皮粗糙（如圖8～9）。

圖8 試戴后雙眼角膜狀態(tài)

圖9 取鏡1個月角膜地形圖

處理：停戴角膜塑形鏡，小牛血凝膠3次/天，普拉洛芬3次/天，1周后復查。

待角膜完全恢復透明光滑后，戴鏡3天，復查主訴右眼不適，摘鏡后畏光、流淚，角膜中央點狀染色較深。

考慮患者因BC區(qū)矢高不足及存在干眼問題，導致角膜上皮染色的可能性較大?；颊呓悄ぶ睆綖?1.6mm，因角膜直徑一般較鏡片直徑大1.0mm～1.5mm，且鏡片動態(tài)配適安定位置與活動度良好，因此不做增加直徑的處理。

處理：將RC弧段收緊1檔，增加鏡片矢高。同時患者做熱敷及瞼板腺按摩處理。

處方交換：

OD：42.00/-4.75/10.6（RC-1）

OS：41.75/-4.75/10.6（RC-1）

調片后復查結果：

裸眼視力：

OD：1.0

OS：1.0

角膜情況：雙眼角膜1級點染

圖10 雙眼取鏡靜態(tài)評估

配適評估：

OD：42.00/-4.75/10.6（RC-1）

OS：41.75/-4.75/10.6（RC-1）

圖11 戴鏡1周角膜地形圖

圖12 戴鏡1周角膜情況

處理：停戴角膜塑形鏡，滴海露3次/天，小牛血凝膠3次/天。

為增加患者配戴信心，嘗試更換品牌，同時做干眼治療。

1.3 新品牌驗配流程

1.3.1 驗配流程

患者雙眼BUT：9s。

初選試戴片：根據患者雙眼平K、E值、Sag值、角膜直徑，應選試戴片：

OD：42.00/-3.00/10.6

OS：41.75/-3.00/10.6

因有患者正在試戴此參數，故使用如下度數的試戴片進行試戴。

OD： 41.25/-3.00/10.6

OS： 41.50/-3.00/10.6

配適評估之動態(tài)配適：

OD：安定位置居中，活動度良好，活動軌跡垂直順滑；

OS：安定位置略上偏，活動度略大，活動軌跡垂直順滑。

靜態(tài)配適（如圖13）：

圖13 雙眼取鏡靜態(tài)評估

OD：BC區(qū)表現為淡綠色熒光區(qū)，RC弧區(qū)360度濃綠色分布均勻，與AC弧區(qū)分界明顯，邊弧較寬，考慮為平坦配適。

OS：BC區(qū)表現為淡綠色熒光區(qū)，RC弧區(qū)360度濃綠色分布均勻，與AC弧區(qū)分界明顯，邊弧較寬，考慮為平坦配適。

OD：41.25/-3.00/10.6

OS：41.50/-3.00/10.6

訂片參數：

OD：41.75/-4.25/10.6

OS：41.75/-4.25/10.6

1.3.2 復查記錄

取片復查記錄：

裸眼視力：

OD：1.0

OS：1.0

追加驗光：

OD：+0.50D=1.2

OS：+0.50D=1.2

角膜情況：健康

取片1周復查記錄：

裸眼視力：

OD：1.0

OS：1.0

角膜情況：健康

角膜地形圖（如圖14）：

圖14 戴鏡1周角膜地形圖

取片1月復查記錄，裸眼視力：

OD：1.0

OS：1.0

角膜情況：健康

角膜地形圖（如圖15）：

圖15 戴鏡1月角膜地形圖

2 案例分析?

患者的曲率、E值、Sag值、角膜直徑均為較正常，按照常規(guī)驗配流程依舊出現角膜上皮點染。

2.1 排查原因

a. 患者試戴過程動態(tài)及靜態(tài)配適良好，未出現明顯配適不良及明顯偏位情況；

b. 鏡片情況良好，無沉淀物及破損；

c. 患者點染區(qū)域為中央壓平區(qū)，AC弧、RC弧、PC弧段染色均良好，可能因為BC區(qū)矢高不足導致；

d. 在原始驗配中，鏡片配適良好，淚液交換尚可，為了確定是否為BC區(qū)淚液交換不佳所導致角膜上皮點染，雙眼均重新試戴了AC弧放松一檔的鏡片，但出現漏液情況，故放松AC弧不可??；

e. 患者無明顯過敏反應；

f. 根據患者眼表綜合報告可知，存在干眼情況。

綜上所述，考慮患者因BC區(qū)矢高不足及干眼情況導致角膜上皮染色的可能性較大。在收緊RC弧抬高矢高，做熱敷及瞼板腺按摩后，依舊存在角膜中央區(qū)染色情況?？紤]可能為原鏡片設計不適合患者及干眼導致。故更換鏡片品牌及干眼治療。

干眼治療后，患者雙眼BUT達9s以上。更換品牌，新鏡片設計AC弧差值1.50D，可以更好地進行淚液交換，因此患者調片后裸眼視力良好、角膜健康、角膜地形圖良好，判定此鏡片適合患者。

3 病因分析?

有研究表明，配戴角膜塑形鏡只要嚴格按照配戴要求，注意眼部衛(wèi)生，定期隨訪，不會出現嚴重不良損害[3]。但因角膜塑形鏡直接接觸角膜，存在損傷角膜的風險，而角膜上皮點染是角膜塑形鏡使用過程中最常見的并發(fā)癥。與其他配戴接觸鏡所導致的并發(fā)癥有所不同，角膜上皮染色通常有跡可循。

3.1 根據病因學分類

3.1.1 機械性

a. 各類原因導致的鏡片邊緣缺損、粗糙；

b. 配適不良：矢高過低（鏡片配適偏松、直徑過小、壓力過大）；矢高過高（鏡片配適偏緊、直徑過大）；較差的混合光學區(qū)交界處；鏡片偏位；

c. 鏡片表面異物（蛋白沉積、異物進入、鏡片沉淀物）。

3.1.2 暴露

在硬性接觸鏡配戴者中，3點、9點染色是較為經典的形式。過松或過緊的配適均可能引起3點、9點染色。

3.1.3 代謝性

眾所周知，所有接觸鏡都能引起不同程度的上皮組織缺氧和血碳酸過多癥（過多的二氧化碳），對上皮細胞結構和功能產生不利的影響。任何情況下的鏡片低透氧或鏡片過長時間配戴均可能加劇這種變化。

3.1.4 毒性

用于接觸鏡消毒系統的防腐劑通常濃度較低，且無毒性，目前已較少出現因毒性導致角膜上皮染色的情況。在嚴重的情況下，表現為整體角膜彌漫性染色。

3.1.5 過敏性

硫柳汞、苯扎氯銨和氯已定是接觸鏡護理液導致過敏反應的病因。幸運的是，市場上的主要防腐劑基本上無毒和無過敏性。氯作為消毒系統主要成分也基本上是無毒和無過敏性的。

3.1.6 感染性

多種病原菌感染會導致角膜染色[4]。

3.2 根據角膜點染發(fā)生的位置劃分

主要為全角膜、鼻下、顳下、中央區(qū)、角膜下方。有研究表明，角膜點染更多地出現在角膜中央區(qū)及角膜下方，當角膜中央區(qū)出現點染或浸潤時尤其應該引起重視，中央區(qū)點染大多與配適不良、角膜缺氧、病毒浸潤或者細菌感染相關[5]。

綜上所述，如果在配戴角膜塑形鏡期間，發(fā)現角膜上皮點狀染色，一定要及時處理，停戴鏡片，抗炎對癥治療，分析可能的原因，調整鏡片的配適狀態(tài)或者更換新片。

參考文獻

[1] SANTODOMINGO-RUBIDO J，VILLA-COLLAR C，GILMARTIN B，et al.Myopia control with? orthokera- tology contact lenses in Spain： refractive and biometric changes[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2012，53（8）：5060-5065.

[2] 陳曉琴，劉金麗，張姝賢，等. 青少年近視患者配戴角膜塑形鏡5年的有效性及安全性[J].眼科新進展，2012，41（3）：236-239.

[3] 鄒愛琪，栗莉，李艷紅.于靖近視青少年配戴角膜塑形鏡3年療效及安全性評估[J].同濟大學學報醫(yī)學版，2022，43（2）：195-201.

[4] [澳]內森.埃弗龍，魏瑞華.角膜接觸鏡并發(fā)癥-診斷與治療.天津出版?zhèn)髅郊瘓F.2016年第1版.

[5] 褚慧慧，宗平，葉伊娜，余繼鋒.角膜塑形鏡配戴后角膜上皮點狀染色臨床分析[J].中國斜視與小兒眼科雜志，2021，29（4）：25-28.

作者單位：1.大連板橋醫(yī)療器械有限公司

2.山西愛爾眼科醫(yī)院