李宗偉 汪椏琴 張躍偉

摘要：

脾功能亢進(jìn)（脾亢）是由肝硬化、門靜脈高壓引起的常見并發(fā)癥，目前臨床治療脾亢的主要方式是脾切除和部分脾動(dòng)脈栓塞（PSE）。脾切除治療脾亢效果確切，可顯著改善脾亢患者臨床癥狀。相比于脾切除，部分脾動(dòng)脈栓塞通過栓塞脾動(dòng)脈分支使部分脾實(shí)質(zhì)梗死，能夠達(dá)到與部分脾切除術(shù)相似的臨床療效，并保留脾臟及脾臟自身功能。雖然PSE是治療脾亢的有效方法，但是目前國內(nèi)外關(guān)于PSE對(duì)肝纖維化、免疫及肝再生影響的研究報(bào)道并不多。本文總結(jié)了脾亢發(fā)生的常見病因、PSE治療脾亢機(jī)制、不同栓塞方法和材料的治療效果，以及PSE對(duì)肝纖維化、免疫及肝再生的影響，為臨床脾亢治療提供理論依據(jù)和新的思路。

關(guān)鍵詞：

肝硬化； 高血壓， 門靜脈； 脾功能亢進(jìn)

基金項(xiàng)目：

首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)（2020-2-2242）； 清華大學(xué)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)科研計(jì)劃（10001020103）

The mechanism of action of partial splenic artery embolization in treatment of liver cirrhosis and hypersplenism

LI Zongwei1， WANG Yaqin2， ZHANG Yuewei2. （1. Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery， The Affiliated Hospital of Qinghai University， Xining 810001， China; 2. Department of Hepatobiliary Intervention， Beijing Tsinghua Changgung Hospital， Beijing 102218， China）

Corresponding authors：

WANG Yaqin， wyqa03622@btch.edu.cn （ORCID：0000-0002-8918-1789）; ZHANG Yuewei， zhangyuewei1121@sina.com （ORCID：0000-0003-3656-4353）

Abstract：

Hypersplenism is a common complication caused by liver cirrhosis and portal hypertension， and at present， splenectomy and partial splenic artery embolization （PSE） are the main methods for the treatment of hypersplenism. Splenectomy has a marked effect in the treatment of hypersplenism and can significantly improve the clinical symptoms of patients with hypersplenism. Compared with splenectomy， PSE causes partial splenic parenchymal infarction and thus achieve similar clinical efficacy as partial splenectomy while preserving the spleen and its function. Although PSE is an effective method for the treatment of hypersplenism， there are few reports on the effect of PSE on liver fibrosis， immunity， and liver regeneration in China and globally. This article summarizes the common causes of hypersplenism， the mechanism of PSE in the treatment of hypersplenism， the therapeutic effect of different embolization methods and materials， and the effect of PSE on liver fibrosis， immunity， and liver regeneration， so as to provide a theoretical basis and new ideas for the clinical treatment of hypersplenism.

Key words：

Liver Cirrhosis； Hypertension， Portal; Hypersplenism

Research funding：

Capital Health Development Scientific Research Project （2020-2-2242）;? Precision Medicine Research Program of Tsinghua University （10001020103）

脾功能亢進(jìn)（脾亢）是一種以脾腫大、功能過度活躍為特征的臨床疾病，導(dǎo)致骨髓異常造血及血細(xì)胞減少，易造成機(jī)體抗感染能力下降及凝血機(jī)制異常，進(jìn)而使感染風(fēng)險(xiǎn)和出血機(jī)會(huì)增加［1］。隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)治療在臨床的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，疾病治療效果也在逐漸提升。對(duì)于脾亢的治療，部分脾動(dòng)脈栓塞（ partial splenic arterial embolization，PSE）的有效性及安全性已得到肯定，與脾切除相比，因其具有保留脾臟、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)在臨床用于治療肝硬化脾亢越來越廣泛［2］。本文結(jié)合近年來的研究進(jìn)展，重點(diǎn)討論P(yáng)SE治療肝硬化脾亢同時(shí)對(duì)肝纖維化、免疫及肝細(xì)胞再生的影響作用。

1 脾亢的病因

脾亢的發(fā)生主要是由各種原因?qū)е碌母斡不?，其中慢性肝炎肝纖維化造成的肝硬化是引起脾亢最重要因素之一。TGF-β1是促進(jìn)肝纖維化作用最強(qiáng)的細(xì)胞因子［3］。其促纖維化機(jī)制有［4-5］：（1）促進(jìn)肝星狀細(xì)胞（HSC）向肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)變，合成并分泌大量細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）；（2）通過TGF-β1/Smad信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，促使HSC活化，刺激膠原基因轉(zhuǎn)錄，產(chǎn)生過量ECM；（3）調(diào)控基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑-1表達(dá)，基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑-1與基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）結(jié)合并抑制其活性，減少新合成膠原被MMP降解，促進(jìn)ECM在肝組織內(nèi)大量沉積，引起肝纖維化。肝纖維化導(dǎo)致的肝硬化，是慢性肝病發(fā)生發(fā)展的共同途徑［6］。隨著肝硬化病情發(fā)展可逐漸引起門靜脈高壓、脾腫大和脾亢的發(fā)生。由于門靜脈高壓引起脾臟充血性腫大，導(dǎo)致脾臟內(nèi)大量血細(xì)胞滯留。同時(shí)脾臟中單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能異?；钴S，血細(xì)胞流經(jīng)腫大脾臟時(shí)被大量吞噬和破壞，造成外周血細(xì)胞及血小板數(shù)量明顯減少［7］。近年來，以奧沙利鉑為基礎(chǔ)用藥引起的肝竇阻塞綜合征逐漸引起人們的關(guān)注。奧沙利鉑通過上調(diào) Ⅰ 型膠原蛋白和TGF-β1表達(dá)加速HSC活化，促進(jìn)大量膠原蛋白合成并誘導(dǎo)ECM沉積。此外，奧沙利鉑增加活性氧水平，通過促進(jìn)Wnt信號(hào)通路蛋白的磷酸化激活HSC，加重肝纖維化，進(jìn)而促使門靜脈高壓形成，導(dǎo)致脾臟體積增大和脾亢發(fā)生［8］。

2 PSE治療脾亢機(jī)制

2.1 PSE技術(shù)原理 PSE常規(guī)通過數(shù)字減影血管造影技術(shù)了解脾臟染色范圍，采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈插管至脾動(dòng)脈主干或分支。通過選取不同栓塞方法及一定劑量栓塞劑對(duì)脾臟進(jìn)行栓塞，使栓塞區(qū)域脾組織缺血梗死，沒有被栓塞部分保留脾臟正常功能達(dá)到部分性脾切除效果，從而減少血細(xì)胞及血小板在脾臟內(nèi)被破壞，緩解脾亢癥狀［9］。研究［10］表明，PSE與脾切除術(shù)相比，術(shù)后白細(xì)胞、血小板和血紅蛋白水平升高速度相對(duì)較緩，其發(fā)生機(jī)制為PSE保留未栓塞部分脾臟的功能，仍有一定吞噬和破壞血細(xì)胞及血小板的能力。因此，PSE術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)不會(huì)發(fā)生急劇性升高而導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。PSE術(shù)后脾臟血液供給減少，繼而可緩解門靜脈壓力，有利于降低脾亢復(fù)發(fā)概率，同時(shí)能夠降低食管胃底靜脈曲張破裂導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)［11］。最新研究［12］表明，可通過超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行PSE治療，依據(jù)脾動(dòng)脈作為腹腔干分支，在到達(dá)脾臟前發(fā)出胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈和胃短動(dòng)脈，因此，通過胃壁直接進(jìn)入脾動(dòng)脈分支路徑更短，且易于在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下操作。該項(xiàng)技術(shù)可能成為治療門靜脈高壓和脾亢的一種潛在方法，但其臨床療效以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍需進(jìn)行大量臨床觀察和總結(jié)來論證。

2.2 PSE栓塞材料 雖然PSE已經(jīng)成為治療脾亢的有效措施，但對(duì)于最佳栓塞劑的選擇仍存在較大爭(zhēng)議。目前臨床常用的栓塞材料有：明膠海綿顆粒、聚乙烯醇（polyvinyl alcohol， PVA）顆粒、彈簧圈及栓塞微球等栓塞劑。Zaitoun等［13］對(duì)可吸收性栓塞劑明膠海綿、永久性栓塞劑三丙烯酸明膠微球和PVA顆粒三種栓塞劑栓塞效果進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果表明永久性栓塞劑比可吸收明膠海綿顆粒獲得了更好的實(shí)驗(yàn)室和放射學(xué)結(jié)果，對(duì)白細(xì)胞和血小板減少的改善程度更大，但是術(shù)后出現(xiàn)的腹痛癥狀卻更嚴(yán)重；明膠海綿作為可吸收性栓塞材料，術(shù)后CT測(cè)量脾梗死體積明顯小于其他兩組，因其可被組織吸收，且顆粒大小不易控制，不易到達(dá)脾臟紅髓小動(dòng)脈，難以對(duì)脾臟功能區(qū)進(jìn)行栓塞，術(shù)后脾動(dòng)脈再通和脾亢復(fù)發(fā)的可能性更高。三丙烯酸明膠微球和PVA顆粒直徑要比明膠海綿顆粒（1～2 mm）直徑更小，且PVA顆粒栓塞水平更接近脾竇，作為永久性栓塞材料能夠使脾臟功能區(qū)完全梗死，栓塞血管難以再通，比明膠海綿具有更有效的改善脾亢作用。黃敬泉等［14］對(duì)小直徑（100～300 μm）、中直徑（300～500 μm）、大直徑（500～700 μm）三組微球治療脾亢療效進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)中直徑組治療脾亢效果最好，且術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)也較少。原因是小直徑栓塞劑無法對(duì)脾臟較大動(dòng)脈進(jìn)行栓塞，大直徑栓塞劑經(jīng)微導(dǎo)管推注較困難，易堵塞導(dǎo)管，當(dāng)僅栓塞脾動(dòng)脈近端較大血管時(shí)可導(dǎo)致其后遠(yuǎn)端側(cè)支的建立，引起栓塞失敗和脾亢復(fù)發(fā)的概率上升。

2.3 PSE栓塞部位及范圍 目前關(guān)于PSE栓塞部位及范圍仍存在爭(zhēng)議。關(guān)于栓塞部位的選擇，有非選擇性全脾外周性栓塞和超選擇性中下極脾動(dòng)脈栓塞。非選擇性全脾外周性栓塞是將導(dǎo)管插致脾動(dòng)脈主干，栓塞劑隨血液流動(dòng)致脾動(dòng)脈細(xì)小分支對(duì)皮質(zhì)進(jìn)行栓塞，優(yōu)點(diǎn)是保留髓質(zhì)，使脾臟周圍梗死進(jìn)而發(fā)生纖維化限制脾臟繼續(xù)增大，并減少脾亢復(fù)發(fā)率。缺點(diǎn)是對(duì)栓塞體積的控制不如超選擇性栓塞脾臟中下級(jí)動(dòng)脈，且栓塞脾臟上級(jí)，術(shù)后左上腹疼痛、左側(cè)胸膜反應(yīng)、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率更高。超選擇性栓塞脾臟中下極動(dòng)脈，優(yōu)點(diǎn)是：（1）根據(jù)脾臟分段可以提高栓塞體積的可控制率，且防止誤栓塞供應(yīng)胰腺和胃的動(dòng)脈分支；（2）脾臟各葉、各段之間存在“相對(duì)無血管區(qū)”，能夠有效減少梗死區(qū)域側(cè)支循環(huán)的形成，降低脾亢復(fù)發(fā)率；（3）能夠有效減輕左上腹疼痛、左側(cè)胸膜反應(yīng)、肺炎等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。魏旭輝等［15］對(duì)68例肝硬化脾亢患者分別采用彈簧圈栓塞近端脾動(dòng)脈主干和明膠海綿顆粒栓塞遠(yuǎn)端脾動(dòng)脈分支，通過對(duì)兩種栓塞方法療效進(jìn)行比較，結(jié)果表明兩種栓塞方法術(shù)后WBC和PLT水平均顯著提升，但近端栓塞相較于遠(yuǎn)端栓塞具有更好的遠(yuǎn)期療效，以及更輕的術(shù)后不良反應(yīng)。雖然近端栓塞阻斷了脾動(dòng)脈主干血流，但由于胃左動(dòng)脈和胃短動(dòng)脈側(cè)支的存在，脾臟依然可以得到血液供應(yīng)，因而脾臟發(fā)生急性缺血梗死的概率較遠(yuǎn)端栓塞低。因脾臟上極緊貼左側(cè)膈肌，遠(yuǎn)端栓塞梗死區(qū)壞死產(chǎn)生吸收熱，炎性滲出和腫脹對(duì)膈肌和胸腹膜產(chǎn)生刺激作用，因此術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛等相關(guān)并發(fā)癥的概率要高于近端栓塞。關(guān)于栓塞范圍，以往研究表明，PSE術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與栓塞體積相關(guān)，但是具體栓塞多少能夠達(dá)到最佳治療效果目前還沒有準(zhǔn)確定論。若脾臟栓塞體積過小，雖術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，但對(duì)脾亢治療效果不顯著，且易導(dǎo)致脾亢復(fù)發(fā)；若栓塞體積過大，雖然療效增加，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重程度也會(huì)隨之增加，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為栓塞體積達(dá)50%～70%為佳。王彤等［16］研究同樣表明，PSE術(shù)后脾梗死體積是術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，當(dāng)栓塞體積大于70%時(shí)，術(shù)后劇烈腹痛、左下肺肺炎、大量胸腹水，甚至脾膿腫等并發(fā)癥發(fā)生的概率及嚴(yán)重程度增加。因此，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況合理控制栓塞體積，必要時(shí)可分次進(jìn)行PSE以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

3 PSE可改善肝纖維化

3.1 PSE通過減少血小板破壞改善肝纖維化 研究［17］表明，TGF-β1主要產(chǎn)生于脾臟紅髓巨噬細(xì)胞，由于門靜脈系統(tǒng)連接，TGF-β1可隨血液進(jìn)入肝臟當(dāng)中，并直接促進(jìn)肌成纖維細(xì)胞過度激活和ECM大量形成，導(dǎo)致肝纖維化發(fā)生。有研究［18］發(fā)現(xiàn)，PLT與肝纖維化之間存在一定關(guān)系，血小板中有3種類型分泌顆粒：α顆粒、致密顆粒及溶酶體顆粒。當(dāng)脾亢時(shí)，PLT被大量破壞，顆粒中儲(chǔ)存的活性物質(zhì)被釋放出來，如血小板衍生生長因子（platelet derived growth factor，PDGF）、TGF-β1等促進(jìn)HSC活化和過度表達(dá)，參與肝纖維化過程［19］。在慢性肝損傷時(shí)，HSC可以自身分泌PDGF，而PDGF又可以促進(jìn)HSC增殖分化，兩者共同促進(jìn)肝纖維化發(fā)展［20］。此外，TGF-β1誘導(dǎo)HSC分泌內(nèi)皮素-1（endothelin-1，ET-1），激活后的HSC能夠通過肝竇內(nèi)皮細(xì)胞和受損傷肝細(xì)胞產(chǎn)生的自分泌和旁分泌刺激作用，增加其對(duì)ET-1的收縮反應(yīng)。ET-1也可參與HSC激活，促使肝臟膠原物質(zhì)形成和積累，進(jìn)而促進(jìn)肝臟纖維化進(jìn)展［21］。Takahashi等［22］在由CCl4誘導(dǎo)小鼠肝纖維化的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，將人血小板輸注到肝纖維化小鼠體內(nèi)并觀察對(duì)肝纖維化的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)人血小板能夠抑制小鼠肝纖維化，增加肝細(xì)胞生長因子濃度，抑制HSC活化并增強(qiáng)MMP功能，從而發(fā)揮抗纖維化作用。張雪平等［23］對(duì)36例肝硬化伴脾亢患者PSE術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)，PLT水平與 PDGF、TGF-β1呈負(fù)相關(guān)，術(shù)后PLT水平較術(shù)前明顯升高，PDGF、TGF-β1則較術(shù)前下降，且肝臟硬度及肝纖維化4項(xiàng)指標(biāo)（透明質(zhì)酸、Ⅲ型前膠原、層粘連蛋白、Ⅳ型膠原）均較術(shù)前有所下降，表明對(duì)肝硬化脾亢患者行PSE術(shù)可降低促纖維化物質(zhì)PDGF和TGF-β1的釋放，從而緩解肝纖維化進(jìn)程，使肝纖維化得到改善。

3.2 PSE通過T、NK細(xì)胞改善肝纖維化 在肝纖維化發(fā)展過程中，脾臟產(chǎn)生的免疫物質(zhì)可通過門靜脈進(jìn)入肝臟參與肝纖維化發(fā)展［24］。輔助性T淋巴細(xì)胞（Th）主要分為Th1與Th2亞群。 Th1型細(xì)胞因子抑制肝纖維化，其中IFN-γ是HSC激活的有效抑制劑；而Th2型細(xì)胞因子如IL-4和IL-3能夠促進(jìn)HSC的激活及肝纖維化的進(jìn)展。Tanabe等［25］研究表明，在CCl4和TAA誘導(dǎo)的肝纖維化模型中，Th2主導(dǎo)的脾淋巴細(xì)胞遷移到肝臟，通過將細(xì)胞因子平衡向Th2方向轉(zhuǎn)移促進(jìn)肝纖維化發(fā)生。并且，實(shí)驗(yàn)表明脾切除能夠改變Th1/Th2的平衡向Th1發(fā)展，能夠有效抑制肝纖維化進(jìn)程。Matsukiyo等［26］研究同樣表明，對(duì)肝硬化患者行PSE術(shù)后，可通過升高Th1來改善肝纖維化。NK細(xì)胞可通過分泌IFN-γ抑制HSC激活而發(fā)揮抗纖維化作用［27］。脾亢時(shí)，NK細(xì)胞數(shù)量減少，抗纖維化作用減弱。研究［28］表明，PSE不僅能夠顯著改善脾亢癥狀，還可以增加NK細(xì)胞數(shù)量。因此，PSE能夠通過升高NK細(xì)胞水平發(fā)揮抗纖維化作用。

4 脾亢及PSE對(duì)免疫功能的影響

4.1 脾亢對(duì)免疫功能的影響 脾臟是人體內(nèi)最大的淋巴器官，具有造血、儲(chǔ)血、免疫、內(nèi)分泌等多種功能，其中免疫功能被認(rèn)為是脾臟最重要的功能之一。脾亢能夠使機(jī)體免疫功能處于較低狀態(tài)，不能進(jìn)行正常的免疫應(yīng)答［29-30］。免疫反應(yīng)往往因T淋巴細(xì)胞功能衰竭而下降，脾亢后T淋巴細(xì)胞免疫功能下降可能原因是［31-32］：（1）程序性死亡受體1 （programmed cell death protein 1，PD-1）能夠通過誘導(dǎo)免疫T淋巴細(xì)胞衰竭來促進(jìn)免疫下降，肝硬化脾亢患者CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞中導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞衰竭的PD-1及其配體（PD-L1、PD-L2）表達(dá)增強(qiáng)，且能夠抑制T淋巴細(xì)胞增值的Tim-3在CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞中表達(dá)也上升。（2）肝硬化時(shí)門靜脈壓顯著升高、脾臟瘀血、血流停滯及細(xì)胞缺氧，導(dǎo)致免疫細(xì)胞發(fā)生功能和形態(tài)學(xué)改變，使T淋巴細(xì)胞數(shù)量顯著降低，免疫功能隨之下降。

脾作為免疫器官，在腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用。CD4+/CD8+比例在人體中處于動(dòng)態(tài)平衡，可以反映機(jī)體免疫平衡狀態(tài)，若平衡發(fā)生改變可由抗腫瘤免疫功能轉(zhuǎn)變?yōu)橐种瓶鼓[瘤免疫，發(fā)揮負(fù)性調(diào)節(jié)作用進(jìn)而促進(jìn)腫瘤發(fā)生［33］。如發(fā)生肝細(xì)胞癌時(shí)，隨著病情進(jìn)展，機(jī)體CD4+T淋巴細(xì)胞下降，而CD8+T淋巴細(xì)胞升高，從而導(dǎo)致CD4+/CD8+比例失調(diào)，腫瘤細(xì)胞不能被機(jī)體免疫監(jiān)視系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)從而促進(jìn)腫瘤發(fā)生［34］。對(duì)脾臟功能的研究［35］也表明脾亢會(huì)促進(jìn)肝卵圓細(xì)胞發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化，并最終導(dǎo)致肝細(xì)胞癌。

4.2 PSE對(duì)免疫功能的影響 關(guān)于PSE術(shù)后對(duì)機(jī)體免疫功能的影響，目前臨床研究結(jié)果不一。張雪平等［28］對(duì)70例肝炎肝硬化并脾亢患者行PSE術(shù)后發(fā)現(xiàn)，CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞較術(shù)前明顯升高，但 CD4+/CD8+比值仍在正常值范圍內(nèi)，IgA、IgM、IgG 較術(shù)前未見明顯變化，結(jié)果認(rèn)為PSE對(duì)機(jī)體免疫功能無明顯影響。也有研究［36］表明，PSE僅在術(shù)后早期影響免疫功能，而后逐漸恢復(fù)正常水平，表明PSE對(duì)肝硬化脾亢患者免疫功能影響并不持久。在免疫系統(tǒng)中Th1主要介導(dǎo)細(xì)胞免疫，通過分泌IL-2、IFN-γ、TNF-α等細(xì)胞因子，增強(qiáng)NK細(xì)胞毒性，提高機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞殺傷效應(yīng)［37］。Matsukiyo等［26］表明，PSE能夠誘導(dǎo)宿主免疫力激活，通過增加Th1上調(diào)肝細(xì)胞癌合并肝硬化患者的抗腫瘤免疫作用。章萬勇等［38］研究發(fā)現(xiàn)，TACE聯(lián)合PSE對(duì)比單純TACE治療肝癌，聯(lián)合組術(shù)后免疫功能得到改善，CD4+T淋巴細(xì)胞比例升高，CD8+T淋巴細(xì)胞比例下降，促進(jìn)了免疫平衡恢復(fù)，表明對(duì)于伴有脾亢的中晚期肝癌患者，由脾臟介導(dǎo)的抗腫瘤免疫轉(zhuǎn)變?yōu)榭鼓[瘤免疫抑制狀態(tài)，對(duì)機(jī)體免疫功能起到負(fù)向調(diào)節(jié)作用，PSE在保留部分脾功能的同時(shí)又能夠糾正脾亢導(dǎo)致的機(jī)體免疫功能失衡，有益于促進(jìn)肝癌患者免疫功能恢復(fù)。

5 PSE促進(jìn)肝再生改善肝功能

雖然肝臟具有很強(qiáng)的再生能力，但在慢性肝病發(fā)展過程中，肝再生經(jīng)常被纖維化所掩蓋。Yamada等［39］研究發(fā)現(xiàn)，接受脾臟切除的20 例肝硬化伴發(fā)脾亢患者，術(shù)后14例患者肝臟體積較術(shù)前顯著增加，由此推測(cè)，脾切除可以消除脾亢對(duì)肝再生的負(fù)調(diào)控因素。近年來有研究［40］表明，血小板在促進(jìn)肝再生和保護(hù)肝細(xì)胞方面具有積極作用。具體機(jī)制包括［41］：（1）血小板轉(zhuǎn)移到竇周隙，并通過直接接觸肝細(xì)胞，釋放IGF-1、肝細(xì)胞生長因子和VEGF細(xì)胞因子，促進(jìn)肝細(xì)胞增殖。（2）血小板與肝竇狀內(nèi)皮細(xì)胞直接接觸，誘導(dǎo)血小板釋放鞘氨醇-1-磷酸酯，導(dǎo)致IL-6從肝竇狀內(nèi)皮細(xì)胞中釋放，IL-6促進(jìn)肝細(xì)胞DNA合成。（3）肝切除術(shù)后Kupffer細(xì)胞活躍，可以誘導(dǎo)血小板聚集并使其活化。血小板釋放的生長因子及Kupffer細(xì)胞釋放的TNF-α和IL-6均能促進(jìn)肝再生。（4）肝細(xì)胞將血小板內(nèi)在化，隨后將儲(chǔ)存在血小板中的信使RNA進(jìn)行功能轉(zhuǎn)移，刺激肝細(xì)胞增殖。綜上，PSE能夠通過提升PLT水平繼而促進(jìn)肝細(xì)胞再生。另外，PSE所致脾動(dòng)脈血流減少，將促進(jìn)肝動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈血流量增加，肝臟獲得的氧供和細(xì)胞活性物質(zhì)也相應(yīng)增加，這將有助于加強(qiáng)肝臟合成功能，因此PSE術(shù)后肝硬化患者的白蛋白和膽堿酯酶均有顯著提高［42］。

6 小結(jié)與展望

綜上所述，PSE作為臨床治療肝硬化脾亢的重要方法之一，不僅能夠顯著改善脾亢臨床癥狀，還能發(fā)揮抗纖維化、促進(jìn)肝細(xì)胞再生和改善肝功能作用。臨床實(shí)踐中，PSE提升白細(xì)胞和血小板后，有利于肝癌患者后續(xù)接受肝動(dòng)脈內(nèi)化療藥物灌注治療，聯(lián)合或單獨(dú)接受靶向、免疫藥物治療，但多周期治療后各種治療藥物累積的血液毒性也可導(dǎo)致白細(xì)胞和血小板下降，將弱化PSE的療效。另外，還看到PSE療效的持續(xù)時(shí)間也是臨床醫(yī)生關(guān)注的問題，多次脾栓塞的療效和安全性還需要更多臨床數(shù)據(jù)加以證實(shí)。PSE治療的技術(shù)問題也長期未能取得共識(shí)，包括栓塞劑及栓塞劑直徑的選擇、合理選擇栓塞部位和栓塞范圍等。同時(shí)，PSE對(duì)機(jī)體免疫功能正向調(diào)控作用的信號(hào)通路及對(duì)伴發(fā)肝硬化脾亢類型肝癌療效影響的內(nèi)在機(jī)制等，都需要深入研究。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：李宗偉負(fù)責(zé)文章撰寫及修改；汪椏琴參與指導(dǎo)文章結(jié)構(gòu)及內(nèi)容修改；張躍偉負(fù)責(zé)提供寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章及最后定稿。

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收稿日期：

2022-10-17；錄用日期：2022-11-28

本文編輯：王亞南

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