文靜 賈哲 赫嶸 張艷華 張宏偉 張珂

摘要：

目的 觀察腹腔鏡同期聯(lián)合手術治療肝細胞癌（HCC）合并肝硬化門靜脈高壓癥（PHT）術后肺部感染發(fā)生率并分析危險因素。方法 回顧性分析2017年1月—2022年2月首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院普外科105例HCC合并肝硬化PHT腹腔鏡同期聯(lián)合手術患者臨床資料。記錄可能引起肺部感染的30項因素，包括基本情況、疾病因素、手術因素和術后因素。觀察手術恢復情況，記錄肺部感染發(fā)生情況。計數資料兩組間比較采用χ2或 Fisher精確檢驗。Logistic多因素回歸分析篩選肺部感染的獨立危險因素。結果 105例患者中66例行腹腔鏡斷流聯(lián)合肝切除術，39例行腹腔鏡斷流聯(lián)合射頻消融（RFA），均順利完成手術，無中轉開腹和術后非計劃再次手術病例，無術后30 d和住院期間死亡病例，中位住院時間20（14～25）d。肺部感染發(fā)生率為25.71%（27/105）。吸煙（OR=3.362，95%CI： 1.282～8.817， P=0.014）、MELD評分（OR=3.801，95%CI： 1.007～14.351，P=0.049）、腫瘤位置（OR=1.937，95%CI： 1.169～3.211，P=0.010）、手術方式（OR=0.006，95%CI： 0.001～0.064，P＜0.001）、術中輸液量（OR=4.871，95%CI： 1.211～19.597，P=0.026）和術后合并胸水（OR=9.790，95%CI： 1.826～52.480，P=0.008）為肺部感染的獨立危險因素。結論 HCC合并肝硬化PHT腹腔鏡同期聯(lián)合手術患者具有較高肺部感染風險。術后合并胸水是引發(fā)肺部感染的高危因素，斷流聯(lián)合RFA可顯著降低肺部感染風險。應加強術前預康復、圍手術期肝功能維護、術中損傷控制和目標導向性液體治療、減輕術后第三間隙積液，以降低肺部感染發(fā)生。

關鍵詞：

癌， 肝細胞； 肝硬化； 高血壓， 門靜脈； 外科手術； 感染

基金項目：國家自然科學基金（31970566）

Risk factors for pulmonary infection after laparoscopic surgery in treatment of hepatocellular carcinoma with liver cirrhosis and portal hypertension

WEN Jing， JIA Zhe， HE Rong， ZHANG Yanhua， ZHANG Hongwei， ZHANG Ke. （Department of General Surgery， Beijing Ditan Hospital， Capital Medical University， Beijing 100015， China）

Corresponding author：

ZHANG Ke， zhangke302@sina.com （ORCID：0000-0002-5006-8674）

Abstract：

Objective To investigate the incidence rate of pulmonary infection after laparoscopic surgery and related risk factors in patients with hepatocellular carcinoma （HCC） comorbid with liver cirrhosis and portal hypertension （PHT）. MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of 105 HCC patients with liver cirrhosis and PHT who underwent laparoscopic surgery in Beijing Ditan Hospital， Capital Medical University， from January 2017 to February 2022. A total of 30 factors that might cause pulmonary infection were recorded， including general information， disease factors， surgical factors， and postoperative factors. Postoperative recovery was observed and the occurrence of pulmonary infection was recorded. The chi-square test or the Fishers exact test was used for comparison of categorical data between two groups， and the multivariate logistic regression analysis was used to investigate the independent risk factors for pulmonary infection. Results Among the 105 patients， 66 underwent laparoscopic devascularization combined with hepatectomy and 39 underwent laparoscopic devascularization combined with radiofrequency ablation （RFA）. The surgery was successful for all patients， with no case of conversion to laparotomy or unscheduled reoperation. No death was observed within 30 days after surgery and during hospitalization， with a median length of hospital stay of 20 days （range 14-25 days）. The incidence rate of pulmonary infection was 25.71% （27/105）. Smoking （odds ratio ［OR］=3.362， 95% confidence interval ［CI］：1.282-8.817， P=0.014）， MELD score （OR=3.801， 95%CI： 1.007-14.351， P=0.049）， tumor location （OR=1.937， 95%CI： 1.169-3.211， P=0.010）， surgical procedure （OR=0.006， 95%CI： 0.001-0.064， P=0.000）， intraoperative infusion volume （OR=4.871， 95%CI： 1.211-19.597， P=0.026）， and postoperative pleural effusion （OR=9.790， 95%CI： 1.826-52.480， P=0.008） were independent risk factors for pulmonary infection. Conclusion There is a relatively high risk of pulmonary infection in HCC patients with liver cirrhosis and PHT undergoing laparoscopic surgery. Postoperative pleural effusion is the high risk factor? for pulmonary infection， and devascularization combined with RFA can significantly reduce the risk of pulmonary infection. It is recommended to strengthen preoperative rehabilitation， perioperative liver function maintenance， intraoperative damage control， and goal-oriented fluid therapy and reduce postoperative fluid accumulation in the third space， so as to reduce the incidence rate of pulmonary infection.

Key words：

Carcinoma， Hepatocellular; Liver Cirrhosis; Hypertension， Portal; Surgical Procedures， Operative; Infection

Research funding：

National Natural Science Foundation of China （31970566）

肝細胞癌（HCC）合并肝硬化門靜脈高壓癥（portal hypertension， PHT）、食管胃底靜脈曲張破裂出血（esophagogastric varices bleeding， EGVB）是外科治療難點。近10年來同期聯(lián)合手術治療HCC合并EGVB研究報道不斷增多，證實同期行斷流聯(lián)合肝切除或射頻消融（radiofrequeney ablation，RFA）均是安全有效的治療方式，腹腔鏡同期聯(lián)合手術，降低了手術創(chuàng)傷，加快了術后康復［1］。肝硬化患者接受腹部外科手術，術后肺部感染發(fā)生率高于腹腔感染［2］。PHT可造成肺內毛細血管擴張，血管新生和血管內單核巨噬細胞聚集［3］，麻醉和手術創(chuàng)傷打擊可加劇PHT全身高動力循環(huán)［4］，合并肺部感染，加重PHT肺部病理改變，引發(fā)通氣血流比失調，彌散功能障礙以及動靜脈分流，嚴重時誘發(fā)肝肺綜合征和呼吸衰竭［5］。目前少有關于HCC合并肝硬化PHT同期聯(lián)合手術肺部感染的研究報道，本研究旨在分析腹腔鏡同期聯(lián)合手術肺部感染危險因素，以期為臨床制訂針對性圍手術期處理措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年1月—2022年2月首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院普外科連續(xù)完成的105例腹腔鏡斷流聯(lián)合肝切除或RFA患者臨床資料。全部病例均為乙型肝炎后肝硬化，HCC臨床診斷參照歐洲肝病學會（EASL）指南［6］，術后病理均證實為HCC。手術適應證：（1）年齡18～65歲，肝功能Child-Pugh A/B級，無嚴重心肺腎及代謝性疾病，ASA分級≤3級；（2）中國肝癌臨床分期（2017版）≤Ⅱa期［7］；（3）既往有EGVB史，術前內鏡評估食管胃底靜脈曲張程度為F2～F3級［8］，伴紅色征陽性，認為經一個療程內鏡注射或套扎治療，仍然會發(fā)生EGVB。超聲與腹部增強CT或MRI均無門靜脈系統(tǒng)血栓。脾臟內側緣不超過腹中線，下緣不超過左鎖骨中線肋緣下5 cm，CT掃描脾臟不超過7個肋單元，無腹壁曲張靜脈團，后腹膜無廣泛粗大側支分流。

1.2 手術方法 腫瘤位于肝表面，易于手術切除，肝切除量不超過兩個肝段行斷流聯(lián)合肝切除。腫瘤位置深在，估計肝切除量大于兩個肝段行斷流聯(lián)合RFA。靜吸復合全身麻醉。臍下緣建立觀察孔，腹中線劍突與臍中點建立主操作孔，劍突下建立副操作孔，左側腋前線肋緣下避開脾臟下緣建立助手輔助孔。根據術前規(guī)劃和術中探查情況，可在右側肋緣下建立1～2個操作孔，便于肝切除操作及RFA時腹腔鏡超聲引導。術中先結扎脾動脈，繼而行肝切除或RFA，最后完成脾切除及賁門周圍血管離斷術。肝切除時采用控制性低中心靜脈壓技術，不阻斷第一肝門。行RFA前腹腔鏡超聲引導腫瘤穿刺病理活檢。擴大臍下緣觀察孔取出脾臟及肝標本。于胰尾旁放置腹腔引流管，聯(lián)合肝切除者，肝斷面旁另行放置腹腔引流管，術后觀察引流情況。

1.3 預防手術部位感染 手術開始前予以二代頭孢菌素預防感染，手術時間超過2 h，術中追加一次預防性抗生素治療，術后延續(xù)該治療方案。無感染病例術后5天停用抗生素，術后感染病例，根據血液、體液、分泌物等標本細菌培養(yǎng)結果，選擇敏感抗生素治療。

1.4 觀察指標 記錄基本情況（性別、年齡、吸煙史、合并基礎疾病、營養(yǎng)狀態(tài)、肝儲備功能、血常規(guī)和肝功能），疾病因素（腫瘤位置、大小、個數、分期，曲張靜脈分級，門靜脈主干直徑，腹水），手術因素（手術方式、手術時間、術中出血量、術中輸血和輸液量）和術后因素（腹水引流量、合并胸水）。觀察手術恢復情況，記錄肺部感染發(fā)生情況。肺部感染診斷標準采用美國傳染病學會和美國胸科學會2016版指南［9］。胸水為術后影像學檢查提示胸腔積液伴或不伴有呼吸癥狀。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 21.0軟件進行數據分析，非正態(tài)分布的計量資料以M（P25～P75）描述，計數資料兩組間比較采用χ2或 Fisher精確檢驗。單因素分析有統(tǒng)計學差異的因素，二元逐步向前法Logistic回歸行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 105例患者中66例（62.9%）行腹腔鏡斷流聯(lián)合肝切除，39例（37.1%）行腹腔鏡斷流聯(lián)合RFA，均順利完成手術，無中轉開腹病例，中位手術時長為270（240～345） min，中位出血量為500（300～600） mL。無術后非計劃再次手術病例，無術后30 d和住院期間死亡病例，中位住院時間20（14～25） d。肺部感染發(fā)生率為25.71%（27/105）。

2.2 肺部感染危險因素分析 單因素分析提示，肺部感染與吸煙、MELD評分、腫瘤位置、術前合并腹水、手術方式、術中輸液量、術后腹水量和術后合并胸水相關（P值均＜0.05）（表1）。Logistic回歸多因素分析提示，吸煙、MELD評分、腫瘤位置、手術方式、術中輸液量和術后合并胸水為肺部感染獨立危險因素（P值均＜0.05）（表2）。

3 討論

外科術后肺部感染發(fā)生率為1.3%～17.15%［10］，上腹部手術易發(fā)生肺部感染，腹腔鏡手術可降低肺部感

染發(fā)生率［11］。本研究術后肺部感染發(fā)生率為

25.71%，提示HCC合并肝硬化PHT同期聯(lián)合手術患者面臨較高肺部感染風險。吸煙、MELD評分、腫瘤位

置、手術方式、術中輸液量和術后合并胸水為本研究肺部感染的獨立危險因素。手術方式是唯一的保護因素，接受斷流聯(lián)合RFA患者肺部感染風險顯著低于斷流聯(lián)合肝切除患者（OR=0.006）。筆者前期一項HCC合并肝硬化PHT開腹同期聯(lián)合手術安全性與近遠期療效臨床研究［12］結果表明：斷流聯(lián)合RFA手術創(chuàng)傷低，對肝功能影響小，術后肺部感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低，且遠期無復發(fā)生存率與斷流聯(lián)合肝切除無顯著差異，是此類患者更為適宜的聯(lián)合手術方式。

吸煙可誘發(fā)炎癥介質的釋放，抑制氣道纖毛運動，減少肺表面活性物質，增加氣道黏液分泌，降低支氣管黏膜清除能力［13］。本研究中SI每升高一級，肺部感染風險增加3.4倍。按《中國加速康復外科臨床實踐指南（2021）》［14］，吸煙患者術前應嚴格戒煙4周，并進行準確的肺功能評估，了解肺通氣和彌散功能改變，重度吸煙者應在戒煙同時，予以氣道霧化吸入和服用沐舒坦等藥物，以稀釋痰液促進排出，必要時予以預防性抗生素治療。

Chlid-Pugh分級和MELD評分是肝硬化患者肝儲備功能評估與手術風險預測的常用模型［15-17］。Child-Pugh分級對肝硬化手術患者術后死亡具有較高預測價值［18］。肝切除或PHT相關手術，MELD評分≥9分是發(fā)生術后嚴重并發(fā)癥和手術死亡的敏感預測指標［19］。本研究Chlid-Pugh分級不是肺部感染的危險因素，而MELD評分≥9分肺部感染風險增加3.8倍，提示肝硬化PHT患者術前應用Chlid-Pugh分級進行肝儲備功能評估的同時，要結合MELD評分預測其手術風險，并加強圍手術期保肝治療。? 肝硬化PHT高動力循環(huán)造成全身血容量分布不均，有效循環(huán)血量不足。術中低容量可造成臟器灌注不全，而高容量增加肺水腫、肺部感染風險［20］。本研究中術中輸液量≥3 500 mL可使肺部感染風險增加4.9倍。歐陽春磊等［21］在斷流術中以每搏量變異度評估血流動力學變化，經目標導向性液體治療進行術中個體化補液，認為每搏量變異度控制在4.5%～8.5%，既可避免容量過低臟器灌注不全，也可避免容量過高，以減輕肺水腫和腸屏障功能損傷，降低術后肺部感染風險。

本研究27例肺部感染者中15例HCC位于肝右后葉，12例位于肝左外葉，其中22例聯(lián)合肝切除。肝后葉HCC患者發(fā)生肺部感染風險是肝左外葉HCC患者的5.8倍。肝右后葉腫瘤切除，需切斷鐮狀韌帶、右三角韌帶、右冠狀韌帶并分離肝裸區(qū)，膈肌分離范圍大。肝膈韌帶和脾膈韌帶的分離、切斷，破壞其內的淋巴管道，造成腹腔淋巴液經胸導管回流增多，導致胸水發(fā)生［22］。術后肝斷面滲液和腹腔引流管刺激，RFA熱傳導和消融毀損灶無菌壞死過程，均會影響膈肌淋巴循環(huán)，增加胸水風險［23］。

本研究顯示，胸水患者發(fā)生肺部感染風險是無胸水患者的9.79倍。胸水黏蛋白使胸膜間摩擦力增大，影響肺通氣。胸水炎癥因子彌散進入肺泡組織間隙影響其順應性，增加肺通氣阻力。胸水使肺不張肺實變，造成通氣血流比失調，影響肺換氣。胸水限制肺膨脹，削弱咳嗽排痰能力，增加肺部感染風險［24］。肝硬化低蛋白血癥血膠體滲透壓下降，抗利尿激素活性增強加重水鈉潴留是胸水產生的始動因素，膈肌分離損傷和圍手術期液體負荷過重是胸水產生的誘發(fā)因素。術前準確評估肝功能，加強保肝治療，改善全身營養(yǎng)；術中準確把握組織分離層次，減小手術創(chuàng)面，降低創(chuàng)傷應激反應；術后及時糾正低蛋白血癥，通過水鈉攝入控制和小劑量利尿劑對抗醛固酮抗利尿作用，減輕第三間隙積液。由此以降低胸水發(fā)生風險，進而降低肺部感染發(fā)生。

總之，HCC合并肝硬化PHT腹腔鏡同期聯(lián)合手術患者具有較高肺部感染風險。術后合并胸水是引發(fā)肺部感染優(yōu)勢比最高的致病因素，斷流聯(lián)合RFA可降低肺部感染風險?？赏ㄟ^術前預康復、圍手術期保肝、術中損傷控制和目標導向性液體治療、術后減輕第三間隙積液等措施，降低肺部感染發(fā)生。本研究為單中心小樣本回顧性臨床研究，觀察指標難免存在偏倚，今后需擴大病例數以校正偏倚。

倫理學聲明：本研究方案于2022年6月22日獲首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院倫理委員會審批通過，批號：2022-032-01，符合臨床研究倫理規(guī)范。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：文靜負責課題設計，資料分析，撰寫論文；賈哲、赫嶸、張艷華、張宏偉參與臨床數據庫設計和數據收集，修改論文；張珂負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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收稿日期：

2022-10-22；錄用日期：2022-12-01

本文編輯：王瑩

引證本文：

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