陳萬卓　李濤　張海寧

［摘要］ 目的 探討術(shù)前血脂和血糖對膝關(guān)節(jié)炎（keen osteoarthritis，KOA）全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）患者術(shù)后恢復(fù)的影響。方法 收集2021年1月—2022年1月我院關(guān)節(jié)外科住院手術(shù)治療的492例膝關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料，包括患者的一般臨床資料，以及術(shù)前空腹?fàn)顟B(tài)下的血生化相關(guān)指標(biāo)。記錄術(shù)后半年時(shí)患者的AKS和WOMAC評分，以WOMAC評分<35分為術(shù)后恢復(fù)良好，WOMAC評分>35分為術(shù)后恢復(fù)不良；以AKS評分>70分為術(shù)后恢復(fù)良好，AKS評分<70分為術(shù)后恢復(fù)不良，采用logistic回歸對TKA術(shù)后低AKS評分和高WOMAC評分的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。結(jié)果 多因素logistic回歸分析顯示，AKS評分組中，血清高水平載脂蛋白B（Apo B）和術(shù)后從事重體力勞動(dòng)是術(shù)后恢復(fù)不良的危險(xiǎn)因素（P<0.05）；WOMAC評分組中，血清低水平載脂蛋白A1（Apo A1）、高水平甘油三酯（TG）、女性、高齡和從事重體力勞動(dòng)是術(shù)后恢復(fù)不良的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論 術(shù)前血清Apo B和TG高水平、Apo A1低水平、從事重體力勞動(dòng)、女性和高齡可能會(huì)增加患者術(shù)后恢復(fù)不良的風(fēng)險(xiǎn)。TKA術(shù)前對伴有高脂血癥的OA患者進(jìn)行血脂管理可能對術(shù)后疼痛和功能的恢復(fù)有良好影響。

［關(guān)鍵詞］ 關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝；骨關(guān)節(jié)炎，膝；甘油三酯類；載脂蛋白A-Ⅰ；載脂蛋白B類；血糖；危險(xiǎn)因素；手術(shù)前期間

［中圖分類號］ R684.3；R687.42

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ A

INFLUENCE OF PREOPERATIVE LIPIDS AND GLUCOSE ON POSTOPERATIVE RECOVERY OF PATIENTS WITH PRIMARY KNEE OSTEOARTHRITIS AFTER TOTAL KNEE ARTHROPLASTY? ＼ CHEN Wanzhuo， LI Tao， ZHANG Haining （Department of Joint Surgery， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266100， China）

［ABSTRACT］ Objective To investigate the influence of preoperative lipids and glucose on the postoperative recovery of patients undergoing total knee arthroplasty （TKA） for knee osteoarthritis （KOA）. Methods Clinical data were collected from 492 patients with KOA who were hospitalized and underwent surgical treatment in Department of Joint Surgery， The Affiliated Hospital of Qingdao University， from January 2021 to January 2022， including general clinical data and related blood biochemical para-meters in the fasting state before surgery. American Knee Society （AKS） and Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index （WOMAC） scores were recorded for the patients at six months after surgery， and WOMAC score <35 was considered good postoperative recovery， while WOMAC score >35 was considered poor postoperative recovery; AKS score >70 was consi-dered good postoperative recovery， and AKS score <70 was considered poor postoperative recovery. A logistic regression analysis was used to investigate the risk factors for low AKS score and high WOMAC score after TKA. Results The multivariate logistic regression analysis showed that in the AKS score group， the high level of serum apolipoprotein B （Apo B） and postoperative heavy physical labor were risk factors for poor postoperative recovery （P<0.05）， while in the WOMAC score group， the low level of se-rum apolipoprotein A1 （Apo A1）， the high level of triglycerides （TG）， female sex， old age， and heavy physical labor were risk factors for poor postoperative recovery （P<0.05）. Conclusion High preoperative serum levels of Apo B and TG， the low level of Apo A1， heavy physical labor， and female sex， and old age may increase the risk of poor postoperative recovery. Blood lipid management for KOA patients with hyperlipidemia before TKA may have a favorable impact on the postoperative recovery of pain and function.

［KEY WORDS］ Arthroplasty， replacement， knee; Osteoarthritis， knee; Triglycerides; Apolipoprotein A-Ⅰ; Apolipoproteins B; Blood glucose; Risk factors; Preoperative period

關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種常見的關(guān)節(jié)疾病。隨著年齡的增加，關(guān)節(jié)軟骨逐漸被破壞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬和畸形^[1-3]。全球大約有25%的人群患有OA，而中國以膝關(guān)節(jié)炎（KOA）最為常見。對于晚期KOA患者，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是目前較為有效的治療方法，可以有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛^[4]。近年來，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)趨于成熟，在材料、技術(shù)和手術(shù)操作方面都取得了快速進(jìn)展^[5]。但TKA后仍存在一些影響患者滿意程度的因素，如術(shù)后疼痛、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差和相關(guān)并發(fā)癥等^[6]。

代謝綜合征（MetS）是由胰島素抵抗引起的一系列疾病，伴隨著機(jī)體異常脂肪沉積和代謝功能紊亂^[7]。研究發(fā)現(xiàn)，代謝紊亂也是OA的危險(xiǎn)因素之一^[8-9]。然而，血清中血脂及血糖水平對TKA患者術(shù)后關(guān)節(jié)恢復(fù)的影響尚不清楚。本研究旨在探究KOA患者TKA術(shù)前空腹血脂及血糖等水平對術(shù)后恢復(fù)的影響，以期為原發(fā)性KOA患者TKA術(shù)后管理提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料和方法

收集2021年1月—2022年1月于我院嶗山院區(qū)確診為KOA并行骨水泥TKA（ZimmerBiomet公司，美國）的492例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)文獻(xiàn)^[4]確診為KOA者，臨床資料完整并術(shù)后半年時(shí)按期門診復(fù)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)感染者；合并有慢性風(fēng)濕病或其他嚴(yán)重疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、嚴(yán)重的心腦血管疾病或嚴(yán)重肝腎功能不全等者。

收集所有患者術(shù)前臨床資料：①一般臨床資料，包括患者性別、年齡、手術(shù)是否為雙側(cè)以及TKA術(shù)前KOA的K-L分級（分為4級和小于4級兩種情況）；②術(shù)前空腹?fàn)顟B(tài)下血生化相關(guān)指標(biāo)，包括空腹血清三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、載脂蛋白A1 （Apo A1）、載脂蛋白B （Apo B）、脂蛋白a（LPa）和血糖水平。術(shù)后半年在患者門診復(fù)查時(shí)，采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)（WOMAC）評分和國際膝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)（AKS）評分對患者的關(guān)節(jié)恢復(fù)情況進(jìn)行評估，以WOMAC評分<35分為術(shù)后恢復(fù)良好，WOMAC評分>35分為術(shù)后恢復(fù)不良^[10]；以AKS評分>70分為術(shù)后恢復(fù)良好，AKS評分<70分為術(shù)后恢復(fù)不良^[11]。復(fù)診時(shí)同時(shí)測量患者體質(zhì)量和身高，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI），詢問患者術(shù)后是否從事重體力勞動(dòng)（每天凈勞動(dòng)時(shí)間>320 min為重體力勞動(dòng)）。

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以x?±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例表示，組間比較采用χ²檢驗(yàn)。在單因素logistic分析結(jié)果中篩選P<0.05的因素納入多因素logistic回歸分析，以P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 AKS評分組和WOMAC評分組患者的基線資料比較

高AKS評分與低AKS評分分組比較，血清中TC、Apo B和LDL水平差異有顯著性（t=-2.269～-2.047，P<0.05）；高WOMAC評分與低WOMAC評分分組比較，患者性別、是否從事重體力勞動(dòng)以及血清TG和Apo A1水平差異有顯著性（χ²=4.387、4.596，t=-3.246、1.984，P<0.05）。見表1。

2.2 單因素logistic回歸分析

以術(shù)后恢復(fù)良好和不良為因變量，以性別、年齡、BMI、K-L分級、是否雙側(cè)手術(shù)和術(shù)后是否從事重體力勞動(dòng)及空腹血清TG、TC、HDL、LDL、Apo A1、Apo B、LPa與血糖為自變量，納入回歸模型進(jìn)行分析。各變量賦值如下：男性為1，女性為0；K-L分級4級為1，小于4級為0；雙側(cè)手術(shù)為1，單側(cè)手術(shù)為0；從事重體力勞動(dòng)為1，不從事重體力勞動(dòng)為0。AKS評分>70分為0，AKS評分<70分為1；WOMAC評分<35分為0，WOMAC評分>35分為1。單因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，AKS評分組中，血清TC、Apo B、LDL水平高以及術(shù)后從事重體力勞動(dòng)是患者術(shù)后恢復(fù)不良的危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表2；WOMAC評分組中，女性、高齡、血清TG高水平、血清Apo A1低水平和術(shù)后從事重體力勞動(dòng)是患者術(shù)后恢復(fù)不良的危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表3。

2.3 多因素logistic回歸分析

AKS評分組中，以術(shù)后恢復(fù)良好和不良為因變量，以血清TC、Apo B、LDL和術(shù)后是否從事重體力勞動(dòng)為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，各變量賦值方法同2.2，結(jié)果顯示，血清高水平Apo B和術(shù)后從事重體力勞動(dòng)是TKA患者術(shù)后恢復(fù)不良的危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表4。WOMAC評分組中，以術(shù)后恢復(fù)良好和不良為因變量，以性別、年齡、TG、Apo A1和是否從事重體力勞動(dòng)為自變量，行多因素logistic回歸分析，各變量賦值方法同2.2，結(jié)果顯示，血清低水平Apo A1、高水平TG、女性、高齡和從事重體力勞動(dòng)是患者術(shù)后恢復(fù)不良的危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表5。

3 討論

近年來多項(xiàng)研究顯示，OA是一種全身代謝性疾病，血脂水平會(huì)影響其進(jìn)展，這也是非負(fù)重關(guān)節(jié)OA發(fā)生的原因。有研究表明，血清TC高水平是全身性O(shè)A的危險(xiǎn)因素之一，而且與疾病進(jìn)展密切相關(guān)^[12-15]，然而術(shù)前血脂等生化指標(biāo)對患者術(shù)后恢復(fù)的影響目前尚不清楚。本研究分析了血生化中相關(guān)指標(biāo)對KOA患者TKA術(shù)后恢復(fù)情況的影響，結(jié)果顯示，血清高水平Apo B是低AKS評分的危險(xiǎn)因素，而血清中高水平TG和低水平Apo A1是高WOMAC評分的危險(xiǎn)因素。因此，術(shù)前的血脂管理可能對患者術(shù)后疼痛和功能的恢復(fù)有積極影響。

血清Apo B與KOA的發(fā)生和進(jìn)展有關(guān)。Apo B是LDL顆粒的主要結(jié)構(gòu)蛋白，在膽固醇代謝中起關(guān)鍵作用^[16]。血液循環(huán)系統(tǒng)中Apo B水平升高與OA風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，尤其是在膝關(guān)節(jié)等承重關(guān)節(jié)當(dāng)中^[17]。此外，血清高水平Apo B與OA患者的軟骨退化、關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙相關(guān)^[18]。以上研究與本研究結(jié)果相符。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后恢復(fù)良好和恢復(fù)不良兩組組間Apo B比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。AKS評分組單因素和多因素logistic回歸分析顯示，血清高水平Apo B為TKA術(shù)后恢復(fù)不良的危險(xiǎn)因素，多因素logistic回歸分析顯示血清Apo B每增加1單位，低AKS評分風(fēng)險(xiǎn)增加約3.383倍。這些結(jié)果顯示血清高水平Apo B是TKA術(shù)后恢復(fù)不良的危險(xiǎn)因素。

TC是人體內(nèi)脂質(zhì)代謝的重要組成部分，如果TC水平過高，會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，進(jìn)而降低關(guān)節(jié)周圍的血流，并增加關(guān)節(jié)損傷和炎癥的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)高水平的TG會(huì)使體循環(huán)中關(guān)節(jié)的血流量減少，限制向軟骨和其他組織輸送氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)，進(jìn)一步影響膝關(guān)節(jié)的功能^[19]。在KOA的發(fā)展過程中，關(guān)節(jié)內(nèi)的血液供應(yīng)不足是KOA的一個(gè)重要致病因素^[20]。以上研究說明TC和TG過高可能會(huì)影響TKA患者術(shù)后恢復(fù)。在本研究中，對比AKS評分，術(shù)后恢復(fù)良好和術(shù)后恢復(fù)不良兩組間TC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對比WOMAC評分，術(shù)后恢復(fù)良好和術(shù)后恢復(fù)不良兩組間TG差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。AKS評分組單因素logistic回歸結(jié)果顯示，血清高水平TC為TKA患者術(shù)后恢復(fù)不良的危險(xiǎn)因素。WOMAC組單因素和多因素logistic回歸結(jié)果顯示，血清高水平TG為TKA術(shù)后恢復(fù)不良的危險(xiǎn)因素，多因素logistic回歸結(jié)果顯示，血清TG每增加1個(gè)單位，高WOMAC評分風(fēng)險(xiǎn)增加約0.51倍。綜上所述，血清高水平TC和TG是TKA術(shù)后恢復(fù)不良的危險(xiǎn)因素。

Apo A1是HDL的蛋白質(zhì)成分，是對人體有益的一類TC。HDL有助于機(jī)體代謝LDL，并將其運(yùn)輸?shù)礁闻K進(jìn)行轉(zhuǎn)化?，F(xiàn)有研究表明，血清中低水平Apo A1可能是OA的危險(xiǎn)因素^[21]。然而，關(guān)于血清Apo A1對TKA術(shù)后恢復(fù)的影響尚未見報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，在WOMAC評分組中，恢復(fù)良好和不良組間血清Apo A1水平比較差異具有顯著性。WOMAC組的單因素和多因素logistic回歸分析表明，血清高水平Apo A1是TKA術(shù)后恢復(fù)不良的保護(hù)因素，血清Apo A1每增加1單位，高WOMAC評分的風(fēng)險(xiǎn)減少約70%。

TKA術(shù)后從事繁重體力勞動(dòng)的人會(huì)使膝關(guān)節(jié)承受更大的壓力并使關(guān)節(jié)磨損更嚴(yán)重，致膝蓋疼痛和不適增加^[22]。這種壓力會(huì)對植入物造成損害，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的疼痛、不適和功能下降^[23]。本研究結(jié)果也顯示，WOMAC評分組，術(shù)后恢復(fù)良好和不良組間術(shù)后是否從事重體力勞動(dòng)方面存在顯著差異。WOMAC評分組和AKS評分組單因素以及多因素logistic回歸均表明，術(shù)后從事重體力勞動(dòng)是TKA術(shù)后恢復(fù)不良的危險(xiǎn)因素。多因素logistic回歸顯示，與未從事重體力勞動(dòng)者相比，術(shù)后從事重體力勞動(dòng)者高WOMAC評分的風(fēng)險(xiǎn)增加約5.05倍，低AKS評分的風(fēng)險(xiǎn)增加約2.37倍。

綜上所述，術(shù)前血清高水平Apo B和TG、血清低水平Apo A1、術(shù)后從事重體力勞動(dòng)、女性以及高齡是患者術(shù)后恢復(fù)不良的危險(xiǎn)因素。所以對于要行TKA并伴有高脂血癥的患者，有針對性進(jìn)行對患者進(jìn)行血脂管理有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

倫理批準(zhǔn)和知情同意：本研究涉及的所有試驗(yàn)均已通過青島大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)（文件號QYFYWZLL27765）。所有試驗(yàn)過程均遵照《人體醫(yī)學(xué)研究的倫理準(zhǔn)則》的條例進(jìn)行。受試對象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

作者聲明：陳萬卓、張海寧參與了研究設(shè)計(jì)；陳萬卓、李濤參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯 耿波 厲建強(qiáng)）