□ 內(nèi)蒙古包頭 田 甜

黨的十八大以來(lái)，習(xí)近平總書(shū)記對(duì)安全生產(chǎn)多次發(fā)表重要講話、作出重要指示批示，反復(fù)強(qiáng)調(diào)“生命重于泰山”、“人命關(guān)天，發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)。這必須作為一條不可逾越的紅線?！?、“堅(jiān)持發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)這條紅線?！敝袊?guó)共產(chǎn)黨的初心和使命，就是為中國(guó)人民謀幸福，為中華民族謀復(fù)興。珍視人民生命、重視安全生產(chǎn)是共產(chǎn)黨人踐行初心使命的本質(zhì)要求。關(guān)于安全生產(chǎn)，寧可十防九空，不可失防萬(wàn)一。上世紀(jì)60年代，在著名科學(xué)家錢學(xué)森先生的推動(dòng)下我國(guó)已經(jīng)將系統(tǒng)工程技術(shù)應(yīng)用于導(dǎo)彈研制過(guò)程，到了上世紀(jì)80年代，系統(tǒng)工程逐漸得到了更廣泛的應(yīng)用，并形成了環(huán)境生態(tài)系統(tǒng)工程、農(nóng)業(yè)系統(tǒng)工程、經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)工程、企業(yè)系統(tǒng)工程、水資源系統(tǒng)工程等，系統(tǒng)工程論已經(jīng)成為一種被公認(rèn)的研究復(fù)雜系統(tǒng)的一種行之有效的方法論?；魻柸S結(jié)構(gòu)將復(fù)雜的系統(tǒng)采用時(shí)間、邏輯、知識(shí)三個(gè)維度多個(gè)要素直觀表達(dá)，使得復(fù)雜系統(tǒng)條理更清晰，得到了較為廣泛的應(yīng)用。運(yùn)用霍爾三維對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)管理進(jìn)行系統(tǒng)性研究，可以進(jìn)一步闡明現(xiàn)象（安全事故或安全隱患）的本質(zhì)，揭示其中的規(guī)律，為企業(yè)開(kāi)展安全生產(chǎn)管理提供更豐富的理論支撐，研究成果有望進(jìn)一步提升我國(guó)企業(yè)安全生產(chǎn)管理水平，減少企業(yè)安全生產(chǎn)隱患和事故發(fā)生。

一、霍爾三維模型

1969年，美國(guó)系統(tǒng)工程專家霍爾（A.D.Hall）提出了以“時(shí)間維、邏輯維、知識(shí)維”表達(dá)系統(tǒng)工程的方法，也稱為霍爾三維模型，主要是為解決大型復(fù)雜系統(tǒng)的規(guī)劃設(shè)計(jì)、組織實(shí)施、日常管理等問(wèn)題提供一種較為統(tǒng)一的思想方法。三個(gè)維度分別描述了復(fù)雜系統(tǒng)工程的生命周期、實(shí)施主要流程和所涉及的知識(shí)需求。時(shí)間維度表示一個(gè)工程活動(dòng)從開(kāi)始到結(jié)束按時(shí)間順序排列的全過(guò)程，霍爾將其分為規(guī)劃、部署、研制、生產(chǎn)、裝配、運(yùn)行以及更新7個(gè)階段；邏輯維度表示在時(shí)間維度上完成每一個(gè)階段工作任務(wù)必要的思維程序和具體步驟，霍爾將其分為明確問(wèn)題、確定目標(biāo)、系統(tǒng)綜合、系統(tǒng)分析、優(yōu)化、決策和實(shí)施7步驟；知識(shí)維度表示完成時(shí)間維度7個(gè)階段、邏輯維度7個(gè)步驟所需要的知識(shí)儲(chǔ)備，知識(shí)維度涵蓋了發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、研究問(wèn)題、解決問(wèn)題所需運(yùn)用到的各種常識(shí)、技巧、方法及專業(yè)技能。三個(gè)維度在不同層面綜合表達(dá)了一項(xiàng)工程任務(wù)的全貌，相互聯(lián)系、密不可分。邏輯維度主要表達(dá)在決策與指導(dǎo)層面，時(shí)間維主要表達(dá)在執(zhí)行與監(jiān)督層面，知識(shí)維度在霍爾三維結(jié)構(gòu)中則發(fā)揮著更加重要的作用，它承載了各維度所需要的各種常識(shí)、技巧、方法及專業(yè)技能等，包括邏輯維、時(shí)間維也是知識(shí)維的一部分。知識(shí)維直接決定邏輯維和時(shí)間維的質(zhì)量，相關(guān)知識(shí)越豐富，邏輯維與時(shí)間維產(chǎn)生作用的質(zhì)量越高，相關(guān)知識(shí)越匱乏，邏輯維與時(shí)間維產(chǎn)生作用的質(zhì)量越低。知識(shí)的種類眾多，有元認(rèn)知知識(shí)、概念性知識(shí)、陳述知識(shí)、事實(shí)性知識(shí)等，不同的專業(yè)領(lǐng)域、不同的工程任務(wù)，知識(shí)需求不同。

二、安全生產(chǎn)事故的原因分析

一般認(rèn)為企業(yè)產(chǎn)生安全生產(chǎn)事故的原因主要包括人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、不安全的環(huán)境、管理上的缺陷四種。人的不安全行為如操作錯(cuò)誤、忽視安全、忽視警告、不佩帶勞保用品、使用不安全設(shè)備、人為造成安全裝置失效等；物的不安全狀態(tài)包括存放位置、未標(biāo)識(shí)狀態(tài)、超負(fù)荷使用、超期限使用、零配件缺陷、信號(hào)缺失等；不安全的環(huán)境如照明亮度不夠、通風(fēng)不足、地面潮濕、溫度過(guò)高或過(guò)低、濕度不良、噪音過(guò)度等；管理上的缺陷包括技術(shù)和設(shè)計(jì)上的缺陷、安全教育培訓(xùn)不到位、人員安排不當(dāng)、勞動(dòng)組織不合理等。上述四種原因，歸根結(jié)底還是人的事。物品的擺放、標(biāo)識(shí)，工具的使用、零配件的使用等是人的行為；環(huán)境的好壞與保持、環(huán)境是否符合要求是人的行為；管理上的技術(shù)評(píng)審、設(shè)計(jì)評(píng)審、組織培訓(xùn)、參與培訓(xùn)、人員安排或被安排等也是人的行為。物的狀態(tài)、環(huán)境的建設(shè)以及管理在本質(zhì)上都跟人的心理和行為活動(dòng)密切相關(guān)。新員工未培訓(xùn)或未培訓(xùn)到位、作業(yè)未戴手套、工作服未三緊、車床缺少安全附件或安全附件失靈、地面有油污或雜物等等，這些不安全因素要么跟行為主體有關(guān)，要么跟行為的組織者或管理者有關(guān)。所以，企業(yè)產(chǎn)生安全生產(chǎn)事故的根本原因只有兩條：一是人的不安全心理；二是人的不安全行為。人的行為通常由心而發(fā)，由心理主導(dǎo)，人的不安全心理則更為主要。

人的不安全心理比較復(fù)雜，包括但不局限于以下15種。有僥幸心理、惰性心理、麻痹心理、逆反心理、逞能心理、湊趣心理、冒險(xiǎn)心理（膽大妄為）、從眾心理、麻木心理、好奇心理、情緒波動(dòng)、遇險(xiǎn)慌張、厭倦心理、錯(cuò)覺(jué)意識(shí)、幻覺(jué)差錯(cuò)等。僥幸心理是把安全事故的偶然性絕對(duì)化，這種心理的人往往認(rèn)為違章不一定出事、出事不一定傷人、傷人不一定傷己；惰性心理主要指在作業(yè)過(guò)程中不按規(guī)定，不采取正常程序、不采用科學(xué)措施的能將就就將就、能湊合就湊合的一種心理狀態(tài)；麻痹心理是以往成功經(jīng)驗(yàn)或習(xí)慣的強(qiáng)化，這種心理認(rèn)為過(guò)去不出事就代表將來(lái)不會(huì)出事，自己不出事就代表別人會(huì)不出事；逆反心理是一種無(wú)視社會(huì)規(guī)范或管理制度的對(duì)抗性心理狀態(tài)，一般在行為上表現(xiàn)“你讓我這樣、我偏要那樣，越不許干、我越要干”等特征；逞能心理就是爭(zhēng)強(qiáng)好勝與好面子結(jié)合后的變種心理，能力不強(qiáng)但樂(lè)于表現(xiàn)、不思后果、蠻干冒險(xiǎn)；湊趣心理是在社會(huì)群體成員之間人際關(guān)系融洽而在個(gè)體心理上的反映，個(gè)體為了能獲得心理上的滿足，湊熱鬧取寵，忘乎所以；冒險(xiǎn)心理（膽大妄為）與逞能心理不同，主要體現(xiàn)在個(gè)人英雄主義，表現(xiàn)自我，不按程序規(guī)定而盲目作業(yè)；從眾心理是指?jìng)€(gè)人在群體中由于實(shí)際存在的或頭腦中想象到的社會(huì)壓力與群體壓力，而不自覺(jué)忽視個(gè)體差異，進(jìn)而在理念及行為上表現(xiàn)出與群體中大多數(shù)人一致的現(xiàn)象；麻木心理也可稱為無(wú)所謂心理，主觀存在人生無(wú)常天注定的封建迷信思想；好奇心理是對(duì)外界新異事物刺激的一種正常反應(yīng)，但在生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中常表現(xiàn)為亂摸亂動(dòng)，使一些設(shè)備處于不安全狀態(tài)，而影響自身或他人的安全；情緒波動(dòng)是心境變化的一種狀態(tài)，或高度興奮，或萎靡不振，或義憤填膺，不自覺(jué)帶入工作后形成安全隱患；遇險(xiǎn)慌張就是對(duì)突如其來(lái)的異常情況，驚慌失措，甚至茫然，無(wú)法進(jìn)行應(yīng)急處理，難斷方向；厭倦心理常形成于從事單調(diào)、重復(fù)工作的人員，千篇一律的工作或者動(dòng)作使其產(chǎn)生心理疲勞；錯(cuò)覺(jué)意識(shí)是在有刺激物（光、色、味、聲等干擾）的情況下，人們對(duì)客觀事物的扭曲的知覺(jué)，不同于幻覺(jué)，幻覺(jué)差錯(cuò)包括藥物性的、酒精性的和病變性的致因，以幻聽(tīng)或者幻視最為典型。

三、霍爾三維模型在企業(yè)安全生產(chǎn)管理中的應(yīng)用

利用霍爾三維構(gòu)建出霍爾三維安全生產(chǎn)管理模型，如圖所示。企業(yè)生產(chǎn)與霍爾三維結(jié)構(gòu)在時(shí)間維度上表達(dá)一致，有規(guī)劃、部署、研制、生產(chǎn)、裝配、運(yùn)行、更新。在邏輯維度上則側(cè)重于安全，在知識(shí)維度則需要與安全技術(shù)及管理相關(guān)的知識(shí)作為智力支撐。上文講到三個(gè)維度在不同的層面綜合表達(dá)了工程任務(wù)的全貌，邏輯維度側(cè)重于決策與指導(dǎo)，時(shí)間維度側(cè)重于執(zhí)行和監(jiān)督。在邏輯維度7的個(gè)步驟中，首先要明確企業(yè)的安全問(wèn)題，即開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，這是企業(yè)安全生產(chǎn)管理的基礎(chǔ)。安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)過(guò)程要盡可能縝密、科學(xué)。這就需要盡可能全員參與，并且要組織相關(guān)專業(yè)安全專家（由知識(shí)維支撐）參與辨識(shí)，地毯式將企業(yè)生產(chǎn)作業(yè)場(chǎng)所全面排查，以頭腦風(fēng)暴的方式提出安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。其次基于企業(yè)生產(chǎn)實(shí)際、安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的情況、立查立改的情況、法律法規(guī)（《中華人民共和國(guó)安全法》等）確定企業(yè)安全目標(biāo)。對(duì)辨識(shí)出的安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)綜合，按照人的因素、物的因素、環(huán)境因素、管理因素歸納整理后，系統(tǒng)分析出薄弱環(huán)節(jié)和短板，再制定或?qū)σ阎贫ò踩芾碇贫燃右詢?yōu)化，具體包括安全管理體系文件（含安全目標(biāo)）、崗位安全操作規(guī)程等與安全有關(guān)的管理性、指導(dǎo)性文件、風(fēng)險(xiǎn)提醒標(biāo)識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)告知卡等。再其次通過(guò)企業(yè)安全管理委員會(huì)及管理決策層審議實(shí)施。在時(shí)間維度的7個(gè)階段中，嚴(yán)格按照既定的安全管理體系文件和崗位安全操作規(guī)程執(zhí)行，各級(jí)各類崗位分別逐級(jí)簽定安全生產(chǎn)履職責(zé)任書(shū)。在規(guī)劃、部署、研制、生產(chǎn)、裝配、運(yùn)行、更新的過(guò)程中都要將安全保障和提升工作同時(shí)計(jì)劃、同時(shí)布置、同時(shí)檢查、同時(shí)總結(jié)、同時(shí)評(píng)比。

圖 霍爾三維安全生產(chǎn)管理模型

根據(jù)安全生產(chǎn)事故原因分析，人的不安全心理和人的不安全行為是安全生產(chǎn)事故發(fā)生的主要因素。在霍爾安全生產(chǎn)管理模型中，邏輯維度的7個(gè)步驟，時(shí)間維度的7個(gè)階段都需要有人的參與，要確保安全，就要全程關(guān)注人的心理、行為。根據(jù)上述研究，至少有5個(gè)方面的工作尤其需要重視：安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)提升、安全防護(hù)技能提升、心理督導(dǎo)介入、本質(zhì)安全度改善、安全與執(zhí)行文化培育。

1.安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)提升。所謂意識(shí)不到安全風(fēng)險(xiǎn)是最大的安全隱患。大量實(shí)例證明，安全事故往往正是由于人的安全意識(shí)淡薄、安全理念不牢、安全思想麻痹造成。上世紀(jì)初，英國(guó)的一艘號(hào)稱“永不沉沒(méi)”的郵輪泰坦尼克號(hào)在其處女之航中沉沒(méi)，成為上世紀(jì)最大的海難。糾其原因，主要原因就是幾乎所有的人都沒(méi)有意識(shí)到安全風(fēng)險(xiǎn)。泰坦尼克是當(dāng)時(shí)世界上唯一超過(guò)4萬(wàn)噸的郵輪，內(nèi)部也設(shè)有嚴(yán)密的安全設(shè)施，無(wú)論是安全管理機(jī)制還是安全防范技術(shù)都是當(dāng)時(shí)最先進(jìn)的，這就導(dǎo)致幾乎所有人都認(rèn)為它絕對(duì)可靠。正是這種“絕對(duì)”導(dǎo)致麻痹大意，導(dǎo)致放縱追求速度，最終釀成安全事故。安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的提升包括企業(yè)上上下下全體員工，要通過(guò)各種形式的安全生產(chǎn)法律知識(shí)培訓(xùn)、安全技能知識(shí)培訓(xùn)、安全規(guī)章制度的培訓(xùn)、安全技能的培訓(xùn)、安全知識(shí)競(jìng)賽、安全操作比武、應(yīng)急演練、事故通報(bào)學(xué)習(xí)、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督指導(dǎo)、建立健全安全考核制度等把安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)牢牢的根植于全體員工。

2.安全防護(hù)技能提升。安全防護(hù)技能的提升有一項(xiàng)最基本的準(zhǔn)則就是按照規(guī)章制度辦，堅(jiān)決杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律。在作業(yè)過(guò)程中要確保不傷害別人、不傷害自己、不被別人傷害。這些除了體現(xiàn)在決策與指導(dǎo)層面，更主要的是體現(xiàn)在執(zhí)行與監(jiān)督層面，尤其是體現(xiàn)在執(zhí)行作業(yè)過(guò)程中的員工對(duì)安全防護(hù)技能的掌握與執(zhí)行程度上。懂不懂、會(huì)不會(huì)、用不用涉及到員工主觀方面的三個(gè)不同層次，有沒(méi)有、賴不賴是客觀方面的兩個(gè)不同層次。主客觀幾個(gè)不同層次的提升實(shí)質(zhì)上具體包括安全崗位操作規(guī)程的掌握程度的提升、勞動(dòng)保護(hù)用品使用的熟練程度的提升、新安全防護(hù)設(shè)施及用品的應(yīng)用、各種現(xiàn)場(chǎng)管理工具的應(yīng)用等。通過(guò)霍爾三維安全生產(chǎn)管理模型的知識(shí)維可以看到，安全程序管理知識(shí)、電工專業(yè)技術(shù)知識(shí)、熱工專業(yè)技術(shù)知識(shí)、機(jī)械專業(yè)技術(shù)知識(shí)、環(huán)境專業(yè)技術(shù)知識(shí)、職業(yè)衛(wèi)生健康專業(yè)知識(shí)等要充分納入提升員工安全防護(hù)技能提升的教育培訓(xùn)中。

3.心理督導(dǎo)介入。心理督導(dǎo)是協(xié)助從事與心理相關(guān)職業(yè)人員提升工作能力與心理素質(zhì)的一種工作模式，按照對(duì)于安全生產(chǎn)事故原因分析的結(jié)論，心理督導(dǎo)介入安全生產(chǎn)管理具有明顯的必要性。我國(guó)現(xiàn)階段很少有企業(yè)設(shè)置心理督導(dǎo)員，往往都是通過(guò)班組長(zhǎng)、車間主任等各級(jí)管理層兼職實(shí)施，但由于不是專業(yè)性的，很難對(duì)實(shí)施效果加以評(píng)價(jià)。在生產(chǎn)作業(yè)中，常出現(xiàn)的僥幸心理、惰性心理、麻痹心理、逆反心理、逞能心理、湊趣心理、冒險(xiǎn)心理（膽大妄為）、從眾心理、麻木心理、好奇心理、情緒波動(dòng)、遇險(xiǎn)慌張、厭倦心理、錯(cuò)覺(jué)意識(shí)、幻覺(jué)差錯(cuò)等不安全心理行為均需要通過(guò)心理導(dǎo)入加以規(guī)避，有些甚至只能通過(guò)心理督導(dǎo)加以規(guī)避。在沒(méi)有專業(yè)從事心理督導(dǎo)的情形下，企業(yè)的各級(jí)管理者則需要在這方面充電，盡可能多的學(xué)習(xí)和掌握心理督導(dǎo)的專門知識(shí)，把關(guān)心員工記在心里做在實(shí)處。有條件的企業(yè)，設(shè)置心理督導(dǎo)崗位，招聘心理督導(dǎo)專員，定期開(kāi)展心理學(xué)知識(shí)講座、定期開(kāi)展員工心理輔導(dǎo)、不定期（動(dòng)態(tài)）開(kāi)展員工心理跟蹤輔導(dǎo)等，此工作不僅對(duì)安全生產(chǎn)有利，對(duì)企業(yè)包括科研生產(chǎn)、市場(chǎng)開(kāi)拓等各方面的發(fā)展也將帶來(lái)益處。

4.本質(zhì)安全度改善。本質(zhì)安全是指通過(guò)設(shè)計(jì)等手段使生產(chǎn)設(shè)備或生產(chǎn)系統(tǒng)本身具有安全性，即使在誤操作或發(fā)生故障的情況下也不會(huì)造成安全生產(chǎn)事故。本質(zhì)安全這一概念的提出距今已有半個(gè)多世紀(jì)，最初原于宇航技術(shù)領(lǐng)域。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步、管理理論的進(jìn)步，本質(zhì)安全的內(nèi)涵不斷豐富，已由外在的本質(zhì)安全擴(kuò)展到內(nèi)在的本質(zhì)安全，最終通過(guò)文化交互的和諧性而達(dá)到系統(tǒng)內(nèi)在的本質(zhì)安全性。例如在機(jī)械行業(yè)，外在本質(zhì)安全改善最基礎(chǔ)的是有洞必有蓋、有臺(tái)必有欄、有輪必有罩、有軸必有套，這是一種只針對(duì)設(shè)備設(shè)施的相對(duì)淺顯的本質(zhì)安全改善，而內(nèi)在本質(zhì)安全則包括企業(yè)整體全要素各系統(tǒng)的安全性，如系統(tǒng)的和諧性、系統(tǒng)的可靠性、人與系統(tǒng)的交互性等。目前本質(zhì)安全發(fā)展到運(yùn)用組織架構(gòu)設(shè)計(jì)、技術(shù)、管理、規(guī)范及文化等手段在保障人、物及環(huán)境的可靠前提下，通過(guò)合理配置系統(tǒng)在運(yùn)行過(guò)程中的基本交互作用、規(guī)范交互作用及文化交互作用的耦合實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)的內(nèi)外在和諧，以達(dá)到管理全面、設(shè)備可靠、系統(tǒng)安全及安全與執(zhí)行文化深入人心，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)的長(zhǎng)效預(yù)防。

5.安全與執(zhí)行文化培育。安全與執(zhí)行文化是企業(yè)安全生產(chǎn)管理最頂層的要素，是企業(yè)文化的重要組成部分，是企業(yè)成員所共享的價(jià)值理念、信念和行為規(guī)范的總和。安全與執(zhí)行文化的培育對(duì)于企業(yè)文化的塑造尤為重要，雖然其是一種被抽象了的物質(zhì)，但它又能夠通過(guò)物質(zhì)體現(xiàn)在企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理的各個(gè)環(huán)節(jié)甚至對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的各個(gè)環(huán)節(jié)帶來(lái)重大影響。執(zhí)行文化是安全文化的核心，沒(méi)有較好的執(zhí)行文化，就不可能有好的安全文化。簽定安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū)、制定各種安全生產(chǎn)規(guī)章制度、貫徹落實(shí)各種安全生產(chǎn)規(guī)章是安全與執(zhí)行文化培育的基本方式，但依然不夠。培育安全與執(zhí)行文化也不是單方面的，也需要土壤、空氣、水份、營(yíng)養(yǎng)、維生素。通過(guò)霍爾安全生產(chǎn)管理模型不難看出，安全與執(zhí)行文化的培育要在邏輯維、時(shí)間維及知識(shí)維方面全面介入、全流程介入、全要素介入，即在培育企業(yè)文化的過(guò)程中，把安全與執(zhí)行文化的培育同步并行，使之成為企業(yè)全員的共同的價(jià)值理念之一。要把安全是企業(yè)發(fā)展的基石，沒(méi)有安全就不可能有發(fā)展的理念深入人心。把“要我安全”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙踩?，?dāng)安全與發(fā)展相沖突時(shí)，發(fā)展就要服從于安全、讓步于安全。