吳潔媛 曹迎春 張?jiān)佨?/p>

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣州 510100

免疫治療已成為當(dāng)今廣泛關(guān)注的腫瘤治療新方法［1］。替雷利珠單抗具有較強(qiáng)的抗腫瘤作用，但在臨床使用過程中也可能引發(fā)各種免疫治療相關(guān)性不良反應(yīng)（ADR）。免疫治療相關(guān)性心肌炎、肌炎是免疫治療罕見不良反應(yīng)［2］，發(fā)生率低、病死率高，缺乏診斷具體標(biāo)準(zhǔn)，易漏診誤診，起病兇險(xiǎn)、進(jìn)展快，病情危重者多［3］。世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)庫報(bào)道，免疫檢查點(diǎn)阻斷相關(guān)的自身免疫性心肌炎的病死率為36%～67%［4-5］，早期積極治療可取得滿意效果。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院于2021 年6 月9 日收治1 例替雷利珠單抗治療胸腺瘤致免疫相關(guān)性心肌炎及肌炎患者，經(jīng)過積極救治及精心護(hù)理，患者病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

臨床資料

患者，女，59 歲，2015 年診斷為胸腺瘤并行手術(shù)治療，因胸腺瘤復(fù)發(fā)于2018年9月及2021年4月再次行外科手術(shù)治療，2021 年5 月23 日予“賽珍，洛鉑30 mg D1 3 周方案化療及替雷利珠單抗200 mg免疫治療”，治療后無明顯誘因下出現(xiàn)全身乏力，行走困難、需人攙扶，伴左眼瞼下垂、左眼視物模糊等癥狀，以上癥狀呈進(jìn)行性加重。2021年6月9日收治廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。入院后病情進(jìn)一步加重，上眼瞼下垂呈部分不對(duì)稱性進(jìn)展，以左眼為著，左眼睜眼不能，右眼眼裂約5 mm，球結(jié)膜水腫，雙側(cè)眼球活動(dòng)受限；伴吞咽梗阻感，右側(cè)舌根疼痛不適；呼吸困難伴氣促，無胸悶胸痛。實(shí)驗(yàn)室檢查提示危急值：超敏肌鈣蛋白I 為2 098.70 ng∕L，肌電圖示左側(cè)眼輪匝肌、左側(cè)肱二頭肌、左側(cè)三角肌、左側(cè)胸鎖乳突肌肌電圖呈肌源性損傷。2021 年6 月14 日18∶40 突然出現(xiàn)心率下降，波動(dòng)于20～30 次∕min，考慮為三度房室傳導(dǎo)阻滯，予置入臨時(shí)心臟起搏器?？紤]免疫治療相關(guān)性肌炎（替雷利珠單抗），治療上予以激素、丙種球蛋白沖擊治療，行血漿置換術(shù)，同時(shí)予降壓、營養(yǎng)心肌、改善循環(huán)等處理；予抗感染、護(hù)肝降酶、堿化尿液、營養(yǎng)神經(jīng)等支持治療。經(jīng)治療全身乏力較入院前明顯緩解，呼吸困難及氣促較前好轉(zhuǎn)，予出院。

護(hù)理

1.組建多學(xué)科?？谱o(hù)理小組

患者病情罕見、起病急驟、來勢(shì)兇猛、進(jìn)展迅速，相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)欠缺。2021年6月14日被確診為免疫治療相關(guān)性心肌炎及肌炎后迅速成立多學(xué)科?？谱o(hù)理小組［6-7］；團(tuán)隊(duì)成員由康復(fù)專科、吞咽專科、傷口造口?？谱o(hù)士及營養(yǎng)?？谱o(hù)士組成，并與醫(yī)生、康復(fù)師等形成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)；結(jié)合患者病情共同制訂個(gè)體化康復(fù)方案，包括實(shí)施前準(zhǔn)備、實(shí)施細(xì)則、注意事項(xiàng)以及突發(fā)狀況處理等。通過根本原因分析法確認(rèn)患者首要護(hù)理問題，通過文獻(xiàn)查閱、循證、頭腦風(fēng)暴法制定護(hù)理計(jì)劃及干預(yù)策略。

2.分階段早期康復(fù)方案

2.1.基于borg 分級(jí)的耐力運(yùn)動(dòng)處方 相關(guān)文獻(xiàn)顯示，Borg 評(píng)分在11～14 分為中等強(qiáng)度活動(dòng)量，是達(dá)到所需鍛煉效果的最佳強(qiáng)度［8］。運(yùn)用Borg 主觀體力感等級(jí)量表評(píng)估患者活動(dòng)，結(jié)合患者耐力，制定個(gè)體化、量化、安全性、可行性的康復(fù)鍛煉方案［6］。根據(jù)患者主觀感覺的呼吸困難和下肢疲勞的Borg評(píng)分來確定有氧運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度?；顒?dòng)類型選擇低強(qiáng)度心肺耐力、肌肉耐力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)開始；活動(dòng)內(nèi)容包括心肺康復(fù)鍛煉及肢體康復(fù)鍛煉；頻率由1 次∕d、3～5 組∕次逐漸增加，視患者耐受力增減活動(dòng)量；運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間由5 min∕d 視患者情況逐漸增加；當(dāng)患者borg 評(píng)分大于15 分、心率大于130～140 次∕min 或大于基礎(chǔ)心率的20%、血氧飽和度下降4%、氣促及面色發(fā)紺明顯時(shí)暫停活動(dòng)，做好積極救治準(zhǔn)備。

2.2.個(gè)性化心肺康復(fù)訓(xùn)練 心肺康復(fù)功能鍛煉參照《心房顫動(dòng)患者心臟康復(fù)中國專家共識(shí)》［6］及美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)以及美國心血管和肺康復(fù)協(xié)會(huì)指南［9］制訂，在呼吸功能康復(fù)的基礎(chǔ)上循序漸進(jìn)地展開。腹式呼吸鍛煉膈肌力量，快速用力吸鼻+聳肩鍛煉輔助吸氣肌肉、膈肌力量，縮腹呼吸鍛煉腹肌力量。結(jié)合鄭氏臥位康復(fù)操［10］進(jìn)行肌肉力量訓(xùn)練。鄭氏臥位康復(fù)操的內(nèi)容主要包括拉伸起坐、橋式運(yùn)動(dòng)及空中踏車?；颊呖s唇呼吸、腹式呼吸可從每天1 次、每次3 組進(jìn)步至每天2 次、每次17 組，拉伸起坐、橋式運(yùn)動(dòng)、空中踏車可從每天2次、每次5組進(jìn)步到每天2次、每次27組，活動(dòng)時(shí)Borg 評(píng)分波動(dòng)在11～14 分，心率由130～140 次∕min 降至90～100次∕min，康復(fù)運(yùn)動(dòng)可從每天5 min堅(jiān)持到30 min。

2.3.循序性肢體康復(fù)鍛煉 早期良肢位的擺放、肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練的原則由完全被動(dòng)、輔助向完全主動(dòng)過渡［11］。良肢位的擺放保證患者正確體位的同時(shí)，促進(jìn)患者的舒適。肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)由腦卒中康復(fù)?？谱o(hù)士進(jìn)行操作，每日進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練2～3 次，每次持續(xù)45 min，視患者病情增減時(shí)間。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練可以維持關(guān)節(jié)正常的活動(dòng)范圍，有效防止肌肉廢用性萎縮的發(fā)生，促進(jìn)全身功能恢復(fù)?；颊叻αΠY狀改善、可以行中等強(qiáng)度訓(xùn)練時(shí)過渡至主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，患者活動(dòng)耐力提升，活動(dòng)量可由每天2次、每次10組進(jìn)步到每天2次、每次40組。

3.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情，積極配合治療 患者起病急，進(jìn)展迅速，病情變化快，預(yù)見性的病情評(píng)估可以發(fā)現(xiàn)病情變化，快速反應(yīng)可以有效爭(zhēng)取搶救時(shí)間?；颊呒∶高M(jìn)行性升高，肌鈣蛋白I 最高達(dá)2 098.70 ng∕L，肌紅蛋白3 712.60 ng∕L，予心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征，密切留意患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)激酶水平及心電圖變化，關(guān)注有無胸悶、胸痛、心悸等癥狀，警惕肌無力危象；監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，觀察有無呼吸困難加重，警惕呼吸衰竭；同時(shí)關(guān)注尿量、尿液顏色、形狀，大便顏色、形態(tài)等，警惕急性腎功能損傷及消化道出血。

4.做好心理護(hù)理

患者呼吸肌無力、機(jī)械通氣；心肌受累、累及全身骨骼肌，稍活動(dòng)即氣促費(fèi)力，無法用語言或手勢(shì)表達(dá)心理訴求；眼肌無力、眼瞼完全下垂，無法查看外界環(huán)境；由于疾病進(jìn)程迅猛，隨時(shí)危及生命安全，不能預(yù)知疾病預(yù)后；患者缺乏家屬的關(guān)愛與支持，使得患者心理極度恐慌、絕望與無助。如何有效做好患者的心理護(hù)理是疾病恢復(fù)的基礎(chǔ)，也是走向康復(fù)的第一步。因此，我們采用錄制家屬音頻，在患者耳邊播放家屬錄音的方式，使其感受到家人的愛與關(guān)心。首先，與家屬溝通，讓家屬將對(duì)患者鼓勵(lì)的話語錄成音頻，護(hù)士每天在她清醒時(shí)播放錄音。其次，護(hù)士跟患者講述其感興趣的話題，激發(fā)其生存信念。每次護(hù)理操作都跟患者有語言溝通，使其感知到整個(gè)操作過程，避免未知帶來的不安。

5.預(yù)防壓力性損傷

患者活動(dòng)無耐力、長(zhǎng)期臥床造成身體局部受壓，Bipap面罩的使用導(dǎo)致顏面部醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)增高。定時(shí)翻身、巡視觀察皮膚受壓情況、預(yù)防性使用賽膚潤(rùn)等保護(hù)劑外，氣墊床選用靜態(tài)床墊［12］預(yù)防壓力性損傷。骶尾部局部使用流體墊減壓［13］，流體墊可塑形強(qiáng)，對(duì)于局部易受壓部位減壓塑形好。Bipap 面罩受壓處使用無邊形美皮康泡沫敷料敷貼［14］，有效預(yù)防鼻、面部受壓造成的損傷。將1片10 cm×6 cm 的美皮康泡沫敷料隨顏面部面罩受壓形狀裁剪，裁剪后貼于受壓部位，每5～7 d 更換1 次敷料。美皮康泡沫敷料可以反復(fù)撕貼、不損傷皮膚，有效起到減壓作用。

6.早期營養(yǎng)支持

免疫治療相關(guān)性心肌炎及肌炎患者病情危重，處于高分解代謝狀態(tài)，自身營養(yǎng)物質(zhì)被大量消耗，因此早期加強(qiáng)營養(yǎng)支持意義重大。個(gè)體化膳食營養(yǎng)處方有助于滿足患者機(jī)體需要量，營養(yǎng)處方制定的基本原則參考《吞咽障礙膳食營養(yǎng)管理中國專家共識(shí)（2019版）》［15］。患者吞咽肌群受累，存在吞咽困難，早期留置胃管加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持不僅有助于保證患者營養(yǎng)需求，同時(shí)可以預(yù)防誤吸、窒息情況發(fā)生。

小結(jié)

免疫治療相關(guān)性心肌炎及肌炎是免疫治療罕見不良反應(yīng)，其發(fā)生率極低、進(jìn)展迅速、病死率高。患者很快出現(xiàn)重度房室傳導(dǎo)阻滯、全身乏力、呼吸困難等癥狀，極易出現(xiàn)肌無力危象、心臟衰竭、呼吸衰竭等并發(fā)癥，早期確診、病情監(jiān)測(cè)有助于患者的救治?；颊咛幱跇O度恐慌、不安及無助狀態(tài)，有效的心理護(hù)理有助于將希望和陽光照進(jìn)患者心靈，激發(fā)患者生存信念。以安全為前提的康復(fù)鍛煉有助于患者早日康復(fù)，基于Borg 分級(jí)的耐力運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案有助于提升康復(fù)效果。同時(shí)，做好各項(xiàng)并發(fā)癥的預(yù)防有利于患者康復(fù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明吳潔媛：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析∕解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對(duì)文章是知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱；曹迎春、張?jiān)佨姡横j釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，對(duì)文章是知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，指導(dǎo)