章青青，熊衛(wèi)標(biāo)，郭倩，伍蘭萼

江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 江西 南昌 330009

萬全（約1482-1579），號(hào)密齋，我國明代著名的臨證醫(yī)學(xué)家，祖籍江西南昌，旴江醫(yī)學(xué)代表性醫(yī)家之一。萬全天賦聰穎，拜名儒張玉泉、胡柳溪為師，攻讀經(jīng)史律歷之學(xué)，得師真?zhèn)鳎辉嚰传@“廩生”之位。但因三次鄉(xiāng)試未中，父親亡故，目睹連年天災(zāi)人禍，民生疾苦不堪，于是放棄科舉功名，立志繼承世醫(yī)祖業(yè)，攻岐黃之術(shù)。行醫(yī)五十余年，足跡涉及鄂、豫、皖、贛、陜、閩等各省，精于切脈、望色，尤長(zhǎng)于治療兒、婦、麻、痘諸科，與同時(shí)期的李時(shí)珍齊名[1]。萬氏一生著述頗豐，有關(guān)兒科、婦科、傷寒、溫病、養(yǎng)生等方面的學(xué)術(shù)思想對(duì)后世臨床醫(yī)學(xué)影響廣泛[2]。

“郁”很早就出現(xiàn)在中醫(yī)古籍當(dāng)中，“郁”本義是指草木繁盛，后逐漸演化成情志之郁。郁含義有狹義和廣義之分，廣義之郁是指疾病過程中人體氣血郁滯不暢的狀態(tài)，包含了“五郁”“六郁”、情志致郁。狹義之郁是指情志不舒、氣機(jī)郁滯所致的一類病證[3]。古今探討五郁、五郁之治及郁的醫(yī)家眾多，各有側(cè)重，積淀厚重[4]。萬密齋在其著作《萬氏家傳保命歌括》中，明確指出“五行過極皆成郁”。[5]在《內(nèi)經(jīng)》“五郁”的基礎(chǔ)上結(jié)合錢乙、李東垣和朱丹溪等醫(yī)家對(duì)郁證的治療作了詳細(xì)論述，現(xiàn)將萬氏治療郁病的學(xué)術(shù)思想探析如下。

發(fā)皇古義，拓展五郁之治

五郁的概念及治法淵源于《素問》，從五運(yùn)六氣、天人相應(yīng)等內(nèi)容出發(fā)，論述人體的五郁病理變化[6]。在《素問·六元正紀(jì)大論篇》明確提出了五郁的治療法則：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之，然調(diào)其氣，過者折之，以其畏也，所謂瀉之”。[7]從中可以得出郁的產(chǎn)生機(jī)制即源于運(yùn)氣太過和不及，導(dǎo)致所勝之氣被郁，其本質(zhì)即是五行乘侮規(guī)律。王冰《重廣補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》在此基礎(chǔ)上將“五郁之治”與汗、吐、下法結(jié)合開啟了“五郁之治”的具體臨床應(yīng)用，其釋曰：“達(dá)，謂吐之，令其條達(dá)也；發(fā)，謂汗之，令其疏散也；奪，謂下之，令無壅礙也；泄，謂滲泄之，解表利小便也；折，謂抑之，制其沖逆也。通是五法，乃氣可平調(diào)，后乃觀其虛盛而調(diào)理之也”。[8]王冰的注解對(duì)后世郁證的治療影響深遠(yuǎn)。萬密齋指出《素問》五郁說雖然闡明了郁證的治療大法，但未與具體臟腑結(jié)合，故萬氏結(jié)合王冰的注解對(duì)《內(nèi)經(jīng)》“五郁之治”進(jìn)行了進(jìn)一步發(fā)揮。

五郁在于人，與臟腑相應(yīng)，木之外形，樹干可曲可直，枝葉向上和四周舒展，可引申為具有升發(fā)、條暢等性質(zhì)的事物，肝氣沖和調(diào)達(dá)之性與木性相似，故肝屬木，主疏泄，木郁其病機(jī)主要在于肝失疏泄功能失職，肝失暢達(dá)，萬氏認(rèn)為“木郁達(dá)之”既是指用吐法順其性而使之恢復(fù)條達(dá)之性，也是指用升發(fā)之藥使清陽上升，舉而散之，更夠使氣血經(jīng)絡(luò)通暢，木郁得解的方法，皆為達(dá)法。如胃脘當(dāng)心疼痛、膈咽不通、飲食不下諸癥宜用吐法，若以肺金與脾土皆盛于上，肝木生發(fā)之性被遏制宜吐法；如性急，肝火上逆，實(shí)為肝腎陰虛于下宜用升發(fā)之藥，若脾胃濁氣下流而少陽清氣不升致木郁，或久風(fēng)入中的泄瀉，則可以用輕陽之劑升陽益胃止瀉。

火在臟腑應(yīng)于心，可主小腸和三焦的功能，心為君主之官，火郁即陽氣的發(fā)散之性被遏制，萬氏認(rèn)為治療上當(dāng)因勢(shì)而治，予邪氣以出路，若火邪在表可用汗法，若火邪郁于內(nèi)則可以順火熱炎上之性，使火熱可以尋得外出之路，只要?dú)獾蒙龘P(yáng)，則火郁自解。如寒邪外閉腠理，邪熱郁積于內(nèi)，則用麻黃、桂枝湯等發(fā)汗以開腠理使陽氣發(fā)散；若陽厥極深，陰氣極弱，不可過寒過熱，宜以涼膈散養(yǎng)陰退陽，宣散郁熱。

土屬中央應(yīng)脾胃，主四肢肌肉，病位多在胸腹，喜燥惡濕，易被濕邪侵犯。萬氏認(rèn)為土郁壅滯，病在上者可用吐法，在中焦，可用攻伐祛邪之法，在下者則可用瀉法，使壅淤得通，只要清除濁邪，土氣可平，此皆為奪之之法，這與張介賓治郁理論不謀而合。如濕邪氣困脾，脾失健運(yùn)，病在中則以平胃散祛濕運(yùn)脾和胃；如熱邪入陽明，傷及陽明胃腑，大便不通，病在下則用承氣湯去除熱邪；若氣虛之人，不宜一味攻伐，用中滿分消丸健脾和中，清熱利濕；若是濕熱痢疾，則用藥力度要大，或攻伐或祛邪。

金應(yīng)肺與大腸，金郁之病多傷在氣分，金郁即氣的變化流通之性被郁，泄，為疏利之義，萬氏認(rèn)為“金郁”即其流通之性被遏制，可以用發(fā)汗、行氣、破氣、通便等方法恢復(fù)其流通之性，凡能使氣液順利運(yùn)行的方法，都可以歸為五郁泄法。如外感寒邪侵襲，出現(xiàn)鼻塞聲重或咳嗽宜用麻黃湯類方以汗解；若火熱內(nèi)盛，氣逆喘咳，宜用葶藶丸泄肺祛邪；肺為水之上源，水之上源被郁出現(xiàn)水道不通，則宜清肺祛邪利小便；若肺氣壅遏胸中，胸膈痞滿，宜用小陷胸湯寬胸散結(jié)。

水應(yīng)腎、肺，水郁之病多傷及陽分，水郁即水失潤(rùn)下之性，或蓄積或泛濫沖逆出現(xiàn)水腫、痰飲等病癥。折是指調(diào)控節(jié)制的意思，治療宜順其性而疏導(dǎo)。如蓄水、留飲宜用十棗湯攻逐水飲；濕邪犯中焦，宜以五苓散上下分消祛濕；水腫諸病，宜先補(bǔ)其脾土，健脾利水?？梢钥闯鋈f全對(duì)《內(nèi)經(jīng)》五郁之治的解釋，早于張景岳，補(bǔ)充了王冰、朱丹溪等人在此相關(guān)理論上的缺失。

脾胃為本，顧護(hù)中氣

萬全認(rèn)為郁證的根本病機(jī)是脾胃虛弱，中氣不足，治療宜補(bǔ)脾胃，顧護(hù)中氣。萬氏在書中說道：“邪之所湊，其氣必虛，留而不去，其病則實(shí)，大抵六郁之病，皆緣脾胃虛弱得之……當(dāng)以補(bǔ)脾胃為主，順氣次之，去郁又次之”。[5]指出了脾胃為人體后天之本，氣血生化之源，胃氣強(qiáng)則氣血流通，氣血流通則郁證自解。同時(shí)，萬氏對(duì)《素問·六元正紀(jì)大論篇》五郁之治中提到的“然調(diào)其氣”其中的“氣”作了進(jìn)一步的解釋，認(rèn)為其特指人體的“中氣”。所謂中氣是指脾胃陰陽之氣，可調(diào)暢全身氣機(jī)升降，黃元御在《四圣心源》中道：“祖氣之內(nèi)，含抱陰陽，陰陽之間，是謂中氣。中者，土也，土分戊己，中氣左旋，則為己土，中氣右轉(zhuǎn)則為戊土……己土上行，陰升化陽，戊土下行，陽降而化陰?！盵9]萬氏認(rèn)為中氣不足時(shí)，機(jī)體容易因氣、濕、熱、痰、血、食或情志過急而生病，病積久不愈則轉(zhuǎn)化成郁證。具體方藥上，萬氏指出若脾胃虛弱則以異功散加減，以錢氏異功散補(bǔ)脾胃治諸郁，方中人參、白術(shù)、茯苓、陳皮、甘草益氣健脾，行氣化滯，先補(bǔ)其脾胃；佐以川芎、蒼術(shù)和香附三藥升降中氣，戴思恭在《推求師意》指出：“蒼術(shù)，陽明藥也，氣味雄壯辛烈，強(qiáng)胃健脾，開發(fā)水谷氣，其功最大……香附子，陰血中快氣藥也，下氣最速，一升一降以散其郁……撫芎，手足厥陰藥也，直達(dá)三焦，俾生發(fā)之氣，上至目頭下抵血海，疏通陰陽，氣血之使也”。[10]諸藥合用以達(dá)補(bǔ)脾胃而解諸郁之功。同時(shí)，萬氏在越鞠丸的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了家傳枳術(shù)越鞠丸以補(bǔ)中解郁，方由枳實(shí)、白術(shù)、蒼術(shù)、香附、撫芎、神曲、陳皮組成。

遣方用藥，尊古不泥

1 效法丹溪治六郁

朱丹溪秉承《內(nèi)經(jīng)》思想，在五郁理論基礎(chǔ)上，提出因郁致病，把郁證分為氣郁、濕郁、熱郁、痰郁、血郁、食郁六種類型并創(chuàng)立了治郁名方越鞠丸。丹溪云：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人生諸病多生郁”“凡郁皆在中焦”，可見丹溪認(rèn)為六郁病位主要在中焦，基本病機(jī)為氣機(jī)失調(diào)、氣血失常。其弟子戴元禮又云：“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也，傳化失常。六郁之病見矣?！盵11]。萬密齋基于前人對(duì)郁證的探索，指出六郁主要是指因郁滯不通而致臟腑氣血失和的一種狀態(tài)，并非單指情志不遂，治療上要注重顧護(hù)中氣，補(bǔ)益氣血，中氣足、氣血暢通則郁自解。

在遣方用藥上萬氏首推越鞠丸、六郁湯、升發(fā)二陳湯。萬氏認(rèn)為越鞠丸雖可解諸郁，但要隨六郁之證加上各類輔佐藥物。氣郁以香附、蒼術(shù)、撫芎為主藥升降中氣，佐青皮、木香疏肝行氣化滯；濕郁以蒼術(shù)、白芷、川芎、茯苓為主，佐豬苓、澤瀉，諸藥可上下分消祛濕解郁；熱郁以梔子、青黛、香附、蒼術(shù)、撫芎為主藥宣發(fā)郁熱，佐黃芩、黃連清實(shí)熱，諸藥合用郁熱可解，實(shí)熱可清；痰郁以海浮石、香附、天南星、栝蔞為主藥理氣化痰，佐皂角、枯白礬祛風(fēng)痰；血郁以桃仁、紅花、青黛、香附、川芎為主藥活血行氣，佐丹皮、延胡索清熱止痛；食郁以蒼術(shù)、香附、山楂、神曲為主藥祛濕健脾，佐枳實(shí)、厚樸行氣化滯。萬氏還指出治療六郁證還應(yīng)注重時(shí)令，在治郁方中春季應(yīng)該加防風(fēng)，夏季加苦參，秋冬季節(jié)加吳茱萸。

2 隨癥加減創(chuàng)新方

萬全認(rèn)為郁證本身的病機(jī)核心是氣機(jī)不暢，小病積久則成郁，其轉(zhuǎn)歸易于化火，其與虛證之間互為因果，可以相互轉(zhuǎn)化，且臨證常見各種郁證兼夾為病。“郁”會(huì)影響人體的各種功能，臨證宜“各隨郁結(jié)微甚，而察病之輕重”。萬全在郁證的治療上廣泛吸收《內(nèi)經(jīng)》及后世醫(yī)家的治療思想，總結(jié)出郁證的治療首當(dāng)補(bǔ)脾胃，其次調(diào)暢氣機(jī)，然后再隨癥治療。在各類郁證的治療上不局限于越鞠丸、六郁湯，開創(chuàng)了各類治療郁證的新方劑。如沉香降氣丸（由沉香、砂仁、炙甘草、香附、撫芎、木香、檳榔、蘇子組成）治療氣郁??；勝濕平胃散（由平胃散加羌活、防己、黃柏、薄荷組成）治療濕郁病；清熱金花丸（由黃連解毒湯加大黃、香附、青黛組成）治療熱郁??；逐血四物湯（由四物湯加香附、紅花、桃仁組成）治療血郁；加味枳術(shù)丸（枳實(shí)、白術(shù)、陳皮、山楂、蒼術(shù)、香附）治療食郁；以升發(fā)二陳湯（陳皮、撫芎、茯苓、半夏、升麻、防風(fēng)、甘草、柴胡）治療痰郁?？梢钥闯鋈f氏在治療郁證時(shí)緊扣病機(jī)，尊古不泥，隨證而治。

小 結(jié)

萬全一生處于明朝中后期，當(dāng)時(shí)中醫(yī)學(xué)對(duì)郁證的認(rèn)識(shí)在繼承前代成就的基礎(chǔ)上，又有許多新進(jìn)展，這一時(shí)期的醫(yī)籍中大多單列“郁證”一門，對(duì)其理法方藥進(jìn)行全面總結(jié)，有的醫(yī)家還附有醫(yī)案，也有醫(yī)家將其附于諸氣門和雜證門中進(jìn)行闡發(fā)。在這一郁證理論的總結(jié)發(fā)展過程中，《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五郁之治”朱丹溪六郁學(xué)說以及情志之郁等內(nèi)容成為諸醫(yī)家闡發(fā)的重點(diǎn)。各家觀點(diǎn)不盡相同，有的醫(yī)家將五郁、六郁雜合而論，有的醫(yī)家則試圖將二者嚴(yán)格區(qū)分，各家對(duì)郁證的爭(zhēng)鳴成為現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)廣義郁證的基礎(chǔ)。萬全對(duì)郁證的認(rèn)識(shí)承前啟后，基于《內(nèi)經(jīng)》“五郁”提出“過極而成郁”在治療上主張調(diào)暢氣機(jī)，氣順則郁解，對(duì)“五郁之治療”進(jìn)行了拓展，使之能更為便捷地應(yīng)用于臨床。同時(shí)，萬全積極吸收錢乙、李東垣、朱丹溪、滑壽等醫(yī)家的治郁思想，提出治郁的根本在于使脾胃氣血得以旺盛，中氣得以充足。同時(shí)，強(qiáng)調(diào)郁證還應(yīng)隨證而治。萬全認(rèn)為氣血不和是導(dǎo)致郁證的關(guān)鍵，凡是氣血不和而導(dǎo)致的疾病皆為郁證，對(duì)氣、濕、血、痰、熱、食諸郁提出了治療方法，創(chuàng)新了治療方劑，拓展了郁證的治療方藥，豐富了旴江醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵。