王超 王斌 黃曄 莫瑕 周海霞 陳建芬

[關(guān)鍵詞]腸內(nèi)營養(yǎng)；重癥肺炎；血糖變異；預后

重癥肺炎患者機體的應激水平往往較為嚴重，嚴重影響患者機體代謝，容易出現(xiàn)應激性血糖變異[1]，而血糖變異引起的高血糖事件屬于重癥肺炎患者預后不良重要的危險因素。研究認為，重癥肺炎患者血糖變異度與氧化應激水平、炎癥反應持續(xù)、凝血酶原活化等存在一定的關(guān)系[2]。因此，血糖控制情況對于重癥肺炎患者至關(guān)重要，而不同營養(yǎng)支持方式影響著患者血糖，在危重癥患者的多種營養(yǎng)支持方式中，腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）支持是臨床常用的一種。EN支持的操作流程規(guī)范與否，對重癥肺炎患者的預后影響甚大。目前，早期EN規(guī)范化治療流程管理對重癥肺炎機械通氣患者血糖變異度指標及預后的影響的研究較少，為臨床工作帶來不便，因此，本研究對2020年1月至2021年6月常州市第一人民醫(yī)院（我院）心胸外科收治的28例重癥肺炎有創(chuàng)機械通氣患者給予早期EN治療，探討并明確其臨床效果與價值，以期為臨床工作提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月我院心胸外科收治的26例重癥肺炎機械通氣患者為對照組，選取2020年1月至2021年6月我院心胸外科收治的28例重癥肺炎機械通氣患者為試驗組，本研究已獲得我院醫(yī)學倫理審查委員會審查通過[倫審（科）第2019-26號]，患者或其家屬均自愿參與本研究并在知情同意相關(guān)書面文件上簽字。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入及排除標準

納入標準：符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組編制的《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》中的相關(guān)診斷標準[3]，同時達到有創(chuàng)機械通氣適應證需要進行有創(chuàng)機械通氣的患者[4]；急性生理和慢性健康評分（acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHEⅡ）[5]≥8分；營養(yǎng)風險篩查（nutritionalriskscreening，NRS）[6]評分不低于3分；患者胃腸道功能完整。排除標準：患嚴重基礎(chǔ)疾病，或短期內(nèi)病死風險較高；存在EN禁忌證；合并糖尿病、代謝性疾病等內(nèi)分泌疾病。

1.3 方法

1.3.1 試驗組（早期腸內(nèi)營養(yǎng)組） 嚴格參照相關(guān)指南[7]中的標準操作，早期EN組于患者入重癥監(jiān)護室（intensivecareu-nit，ICU）后24～48h內(nèi)血流動力學趨于穩(wěn)定（血管活性藥物減量）、排除腸內(nèi)相關(guān)營養(yǎng)禁忌證，即開始經(jīng)鼻腸管進行全EN治療，治療過程中保持床頭抬高30°～45°。第1天給予純米湯，30～50ml/次，每4h一次，如無異常表現(xiàn)，第2天起給予營養(yǎng)乳劑（FRESENIUSKABISSPC，國藥準字H20040188，規(guī)格：500ml，能量密度0.9kcal/ml，蛋白質(zhì)含量3.4g/100ml，脂肪含量3.2g/100ml，糖類含量12g/100ml，膳食纖維1.5g/100ml），以20ml/h的流量泵入腸內(nèi)，間隔6h評估EN耐受性評分、胃殘留量，然后調(diào)整輸注速度（若耐受性評≤4分，則上調(diào)至10ml/h）或添加改善胃腸動力的藥物如甲氧氯普胺針[開封制藥（集團）有限公司，國藥準字H41021142，規(guī)格：5mg×100s]，5d目標喂養(yǎng)量達到10～12.5kcal/（kg·d），7d目標喂養(yǎng)量達到16～20kcal/（kg·d），如有不足則添加腸外營養(yǎng)，最終達到患者目標喂養(yǎng)量[20～25kcal（/kg·d）]并達到全EN，同時記錄時間。

1.3.2 對照組（常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)） 常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)組患者在度過早期應激、多系統(tǒng)功能不穩(wěn)定階段，入住重癥監(jiān)護病房48h后開始EN，依據(jù)EN耐受性評分調(diào)整EN速度及全胃腸道外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）比例進行喂養(yǎng)，直至達標喂養(yǎng)量。

1.4 觀察指標及評價標準

1.4.1 營養(yǎng)支持指標 首次排便時間、達標喂養(yǎng)量時間以及7dEN與總營養(yǎng)支持的比例[EN/（EN+PN）]、鼻腸管達標比例。

1.4.2 血糖值與血糖變異性指標相關(guān)評價 包括入院時血糖值（bloodglucoseconcentrationonadmission，GLUadm），平均血糖值（averageglucoseconcentration，GLUave）及其標準差（standarddeviationglucoseconcentration，GLUsd），血糖變異系數(shù)（glucosevariability，GLUcv），GLUcv=GLUsd×100/GLUave，最高血糖值（maximumbloodglucoseconcentration，GLUmax）、最低血糖值（minimumbloodglucoseconcentration，GLUmin），高血糖發(fā)生率。

1.4.3 肺氧合呼吸功能指標 血氧合指數(shù)、肺泡-動脈血氧分壓差、呼吸力學相關(guān)指標評價[肺動態(tài)順應性（pulmonarydynamiccompliance，Cdyn）、呼吸做功量（workofbreathing，WOB）]。

1.4.4 患者預后相關(guān)指標評價 包括兩組患者多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）發(fā)生率、有創(chuàng)機械通氣時長（h）、28d病死率、入住ICU時間（d）。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)支持情況比較

試驗組的首次排便時間短于對照組，達目標喂養(yǎng)量時間亦短于對照組，7dEN/EN+PN比例和鼻腸管達標比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組血糖值與血糖變異性指標相關(guān)評價

試驗組血糖指標GLUave、GLUmax、GLUmin和血糖變異性指標GLUsd、GLUcv、高血糖發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組呼吸力學功能指標比較

試驗組呼吸機自檢呼吸力學相關(guān)指標好轉(zhuǎn)趨勢較對照組明顯，第7天試驗組肺動態(tài)順應性高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。試驗組肺氧合指數(shù)較對照組好轉(zhuǎn)趨勢明顯，自病程第9天起，試驗組氧合指數(shù)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見圖1；第7天起，試驗組肺泡-動脈血氧分壓差小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見圖2。

2.4 患者預后相關(guān)指標評價

試驗組MODS發(fā)生率低于對照組，有創(chuàng)機械通氣時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

3 討論

重癥肺炎患者通常會出現(xiàn)應激性高血糖，其發(fā)生機制極為復雜，可引起機體分解代謝上調(diào)、免疫力下降，同時促進炎癥因子的釋放，誘導MODS的發(fā)生，患者預后較差[7-8]。一旦給予不合理不適當?shù)臓I養(yǎng)支持，將會導致血糖進一步升高，血糖波動可加重腎臟損傷[9]。因此，對于重癥肺炎患者而言，給予患者合理的營養(yǎng)支持，有利恢復，改善預后，減小病死風險。與常規(guī)管理措施相比較，患者早期EN之中采用標準化管理，具有如下優(yōu)勢：注重對患者的心理護理，可以更好地改善護患關(guān)系并對患者的各項情況進行及時反饋，進一步提高重癥肺炎機械通氣患者的治療依從性[10]。標準化操作流程既可以規(guī)范工作制度和操作流程，也可以顯著提高工作效率，提升對患者的護理質(zhì)量。

危重癥患者機體多種平衡被破壞，其中糖代謝最為突出，危重癥患者通常出現(xiàn)應激性高血糖，此時營養(yǎng)支持極為關(guān)鍵[11]。相關(guān)文獻報道，急性腦梗死患者血糖變異性異常升高，意味著其溶栓后可能預后較差[12]。同時，還有學者認為，血糖波動和變異性屬于危重癥預后不良的危險因素[13]。因此，營養(yǎng)治療應考慮血糖波動和變異性的改善。本次研究結(jié)果顯示，試驗組的血糖值與血糖變異性指標均明顯低于對照組，說明早期EN標準化流程方案可有效控制血糖波動，原因分析：早期EN憑借營養(yǎng)素的藥理作用改變代謝紊亂狀態(tài)，使胰島β細胞的內(nèi)分泌功能恢復正常，從而使血糖得到有效控制；此外，與傳統(tǒng)的瑞素富含精氨酸、不飽和脂肪酸、核苷酸等營養(yǎng)劑比較，免疫增強EN劑除了能夠供給正常生物活動所需能量和營養(yǎng)底物外，還可維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能，增強患者抵抗力，延緩疾病進展，與既往研究報道一致[14-15]。

危重癥患者機體功能衰弱，尤其是老年患者，消化功能衰退，營養(yǎng)吸收不良情況更為嚴重，而同時機體消耗大量物質(zhì)能量，進一步使器官功能受累，從而對蛋白質(zhì)的代謝分解過程產(chǎn)生很大的影響。營養(yǎng)不良會加重中重癥肺炎患者肺呼吸功能，進一步加重患者肺炎疾病病情，若得不得及時補充營養(yǎng)，甚至會導致多個器官功能衰竭，病死風險增高[16]。因此，科學合理的營養(yǎng)干預，對促進患者肺功能恢復、改善患者預后有重要臨床意義。本研究中，試驗組的營養(yǎng)支持各項指標得到明顯改善，呼吸力學相關(guān)指標好轉(zhuǎn)趨勢較對照組明顯。這得益于營養(yǎng)治療規(guī)范化流程方案的定期評估，反復監(jiān)測，準確評估、實時掌握患者利用營養(yǎng)底物的“不足”和“有余”，實現(xiàn)精準營養(yǎng)[17-18]。

綜上所述，早期EN標準化治療流程管理可減少重癥肺炎患者的血糖波動和變異性，改善重癥肺炎機械通氣患者的康復效果，值得臨床推廣應用。