寇牧笛 焦倩 蔣雪松

[關(guān)鍵詞]加速康復(fù)外科；甲狀腺癌根治術(shù)；術(shù)后康復(fù)；meta分析

甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，占每年診斷出癌癥的3.4%[1]，2020年在全球癌癥發(fā)病率中排名第九位[2]。目前，手術(shù)是治療甲狀腺癌的主要方法之一，但由于甲狀腺的特殊解剖位置，術(shù)后可能會(huì)對(duì)患者的身心健康產(chǎn)生不良影響[3]。加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS），是由Kehlet在20世紀(jì)90年代首次提出，該理念是一種由多學(xué)科協(xié)作采用多種方法措施，達(dá)到減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，促使患者快速康復(fù)的目的[4]。早期主要用于結(jié)直腸癌，后在胸外科、骨科、婦科等領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用[5-8]。但目前尚缺少ERAS理念應(yīng)用于甲狀腺癌根治術(shù)后康復(fù)效果的高質(zhì)量證據(jù)。因此，本文運(yùn)用meta分析方法，評(píng)估ERAS理念在甲狀腺癌根治術(shù)后的康復(fù)效果，為未來護(hù)理方案的選擇提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

通過計(jì)算機(jī)檢索PubMed、CochraneLibrary、SinoMed、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方及維普（VIP）數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間從建庫至2022年5月31日發(fā)表的有關(guān)ERAS理念在甲狀腺癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用。中文檢索式采用（甲狀腺癌or甲狀腺腫瘤）AND（快速康復(fù)OR加速康復(fù)）AND（根治術(shù)）等，英文檢索式選?。ā癊RAS”O(jiān)R“enhancedrecoveryaftersurgery”O(jiān)R“FTS”O(jiān)R“fasttracksurgery”O(jiān)R“enhancedrecoveryaftersurgeryprotocol”O(jiān)R“enhancedrecoveryaftersurgeryprogram”）AND（“thyroidcancer”O(jiān)R“cancerofthyroid”O(jiān)R“cancersthyroid”O(jiān)R“carcinomasthyroid”O(jiān)R“cancerthyroid”O(jiān)R“thyroidcancers”O(jiān)R“neoplasmsthyroid”O(jiān)R“thyroidneoplasm”O(jiān)R“neoplasmthyroid”O(jiān)R“adenomasthyroid”O(jiān)R“thyroidadenomas”）AND（“radicaloperation”）等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①設(shè)計(jì)類型：采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，樣本量不限；②研究對(duì)象：甲狀腺癌根治術(shù)患者；③干預(yù)措施：干預(yù)組采用至少六種ERAS理念護(hù)理措施，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理；④兩組基線具有可比性；⑤結(jié)局指標(biāo)：術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分（visualanaloguescale，VAS）、住院時(shí)間、住院花費(fèi)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①綜述、指南、專家共識(shí)等非臨床對(duì)照試驗(yàn)研究；②重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)不全、統(tǒng)計(jì)方法有誤；③文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)不符合。

1.4 文獻(xiàn)篩選及資料提取

依納入排除標(biāo)準(zhǔn)，由2名研究人員對(duì)題目和摘要初次篩選，初篩后閱讀全文再次進(jìn)行篩選，確定最終納入文獻(xiàn)并進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。有異議的由兩人商討進(jìn)行選擇。提取內(nèi)容包括：題目、作者、年份、研究對(duì)象、樣本量、采取措施、結(jié)局指標(biāo)等。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane5.1.0推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。全部滿足為A級(jí)，偏倚可能性較?。徊糠譂M足為B級(jí)，偏倚可能性中等；完全不滿足為C級(jí)，偏倚可能性大。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan5.3進(jìn)行meta分析，選用比值比（oddsratio，OR）、平均差（meandeviation，MD）及其95%置信區(qū)間（confidenceinterval，CI）為效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量。若I2<50%，P>0.1，則采用固定效應(yīng)模型；否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并分析異質(zhì)性來源，最后對(duì)結(jié)果進(jìn)行敏感性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)特征

檢索共獲149篇文獻(xiàn)，排除重復(fù)文獻(xiàn)80篇，通過標(biāo)題和摘要排除14篇，閱讀全文后納入8篇文獻(xiàn)，均為中文文獻(xiàn)，研究對(duì)象共1313例。篩選流程圖見圖1，文獻(xiàn)特征見表1。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)均為B級(jí)，均未詳細(xì)描述其分配隱藏的方法和盲法，其選擇性報(bào)告及其他偏倚均為低風(fēng)險(xiǎn)。見表2。

2.3 meta分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 7項(xiàng)研究[9-15]對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)價(jià)，樣本共738例。各項(xiàng)研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)為P=0.69，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型描述。結(jié)果示干預(yù)組低于對(duì)照組[OR=0.16，95%CI（0.09，0.29），P<0.00001]，見圖2。

2.3.2 術(shù)后VAS評(píng)分 3項(xiàng)研究[10-12]涉及VAS評(píng)分，樣本共338例。各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)為P<0.00001，I2=90%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型描述。結(jié)果示干預(yù)組低于對(duì)照組[MD=-1.59，95%CI（-2.07，-1.12），P<0.00001]，見圖3。

2.3.3 住院時(shí)間 7項(xiàng)研究[9-10，12-16]對(duì)住院時(shí)間評(píng)價(jià)，樣本共668例。各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)為P<0.00001，I2=95%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型描述。結(jié)果示干預(yù)組低于對(duì)照組[MD=-2.31，95%CI（-2.83，-1.79），P<0.00001]，見圖4。

2.3.4 住院費(fèi)用 共有4項(xiàng)研究[12，14-16]涉及住院時(shí)間，樣本共計(jì)376例，各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)為P=0.03，I2=67%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型描述。敏感性分析，去掉1篇[12]有明顯偏倚的文獻(xiàn)，共納入3篇[14-16]，結(jié)果示干預(yù)組低于對(duì)照組[MD=-0.28，95%CI（-0.34，-0.22），P<0.00001]，見圖5。

2.4 風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估

對(duì)納入研究≥4的結(jié)局指標(biāo)采用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的分布基本對(duì)稱，提示發(fā)表偏倚存在可能性較小，見圖6。但住院時(shí)間分布不對(duì)稱，提示有發(fā)表偏倚的風(fēng)險(xiǎn)，這可能與采取的具體干預(yù)措施不同有關(guān)，見圖7。

3 討論

3.1 應(yīng)用ERAS護(hù)理可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

本研究結(jié)果表明，實(shí)施ERAS理念下的護(hù)理方案能夠降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率這與朱寶燕等[17]的研究結(jié)果一致。因甲狀腺周圍血管豐富，靠近氣管，甲狀腺癌術(shù)后，喉返神經(jīng)受損率約6.80%～21.74%，還會(huì)發(fā)生惡心嘔吐、呼吸困難、活動(dòng)障礙、破壞甲狀旁腺等問題[18-20]。術(shù)前采取ERAS理念的護(hù)理方案可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[20-21]。術(shù)后早飲水可減輕患者的咽痛及黏膜紅腫，也可減少低鈣血癥的發(fā)生[17，22]。

3.2 應(yīng)用ERAS護(hù)理可減輕患者術(shù)后疼痛

疼痛會(huì)使患者產(chǎn)生負(fù)面情緒、降低依從性，對(duì)患者進(jìn)行疼痛管理，可減輕患者負(fù)面情緒，而且也是為患者早期進(jìn)食和活動(dòng)做準(zhǔn)備[20]。ERAS理念重視非藥物的止痛方法，并不同于以往患者主訴疼痛后醫(yī)生采取措施的方法。在ERAS理念中，做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中采取系列措施，都確保了手術(shù)的順利進(jìn)行。

3.3 應(yīng)用ERAS護(hù)理可縮短患者住院時(shí)間減少住院花費(fèi)

約20%的患者在術(shù)前有心理困擾，33%～48%的癌癥患者會(huì)有不同程度的負(fù)性情緒[23-24]。術(shù)前長時(shí)間禁食會(huì)引起胰島素抵抗，但術(shù)前2h進(jìn)食糖水，可減輕胰島素抵抗、減緩患者的饑餓和焦慮情緒[25-26]。ERAS理念的實(shí)施都為患者的康復(fù)做了充足準(zhǔn)備。

3.4 局限性及展望

本研究所納入的文獻(xiàn)均未說明分配隱藏及盲法，這會(huì)帶來一些偏倚風(fēng)險(xiǎn)。其次，本研究對(duì)于ERAS理念的具體實(shí)施方案也并不完全一致，因此本研究個(gè)別結(jié)局指標(biāo)間的異質(zhì)性較大。但隨著ERAS理念應(yīng)用越來越成熟，未來會(huì)有更多高質(zhì)量文獻(xiàn)發(fā)表，也會(huì)進(jìn)一步驗(yàn)證ERAS理念對(duì)甲狀腺癌根治術(shù)后康復(fù)的效果。