寇牧笛 焦倩 蔣雪松

[關(guān)鍵詞]加速康復外科；甲狀腺癌根治術(shù)；術(shù)后康復；meta分析

甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，占每年診斷出癌癥的3.4%[1]，2020年在全球癌癥發(fā)病率中排名第九位[2]。目前，手術(shù)是治療甲狀腺癌的主要方法之一，但由于甲狀腺的特殊解剖位置，術(shù)后可能會對患者的身心健康產(chǎn)生不良影響[3]。加速康復外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS），是由Kehlet在20世紀90年代首次提出，該理念是一種由多學科協(xié)作采用多種方法措施，達到減少術(shù)后應激反應，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時間，促使患者快速康復的目的[4]。早期主要用于結(jié)直腸癌，后在胸外科、骨科、婦科等領(lǐng)域中廣泛應用[5-8]。但目前尚缺少ERAS理念應用于甲狀腺癌根治術(shù)后康復效果的高質(zhì)量證據(jù)。因此，本文運用meta分析方法，評估ERAS理念在甲狀腺癌根治術(shù)后的康復效果，為未來護理方案的選擇提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

通過計算機檢索PubMed、CochraneLibrary、SinoMed、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方及維普（VIP）數(shù)據(jù)庫，檢索時間從建庫至2022年5月31日發(fā)表的有關(guān)ERAS理念在甲狀腺癌根治術(shù)患者中的應用。中文檢索式采用（甲狀腺癌or甲狀腺腫瘤）AND（快速康復OR加速康復）AND（根治術(shù)）等，英文檢索式選?。ā癊RAS”O(jiān)R“enhancedrecoveryaftersurgery”O(jiān)R“FTS”O(jiān)R“fasttracksurgery”O(jiān)R“enhancedrecoveryaftersurgeryprotocol”O(jiān)R“enhancedrecoveryaftersurgeryprogram”）AND（“thyroidcancer”O(jiān)R“cancerofthyroid”O(jiān)R“cancersthyroid”O(jiān)R“carcinomasthyroid”O(jiān)R“cancerthyroid”O(jiān)R“thyroidcancers”O(jiān)R“neoplasmsthyroid”O(jiān)R“thyroidneoplasm”O(jiān)R“neoplasmthyroid”O(jiān)R“adenomasthyroid”O(jiān)R“thyroidadenomas”）AND（“radicaloperation”）等。

1.2 納入標準

①設計類型：采用隨機對照試驗，樣本量不限；②研究對象：甲狀腺癌根治術(shù)患者；③干預措施：干預組采用至少六種ERAS理念護理措施，對照組采用常規(guī)護理；④兩組基線具有可比性；⑤結(jié)局指標：術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后疼痛視覺模擬評分（visualanaloguescale，VAS）、住院時間、住院花費。

1.3 排除標準

①綜述、指南、專家共識等非臨床對照試驗研究；②重復發(fā)表、數(shù)據(jù)不全、統(tǒng)計方法有誤；③文獻結(jié)局指標不符合。

1.4 文獻篩選及資料提取

依納入排除標準，由2名研究人員對題目和摘要初次篩選，初篩后閱讀全文再次進行篩選，確定最終納入文獻并進行數(shù)據(jù)提取。有異議的由兩人商討進行選擇。提取內(nèi)容包括：題目、作者、年份、研究對象、樣本量、采取措施、結(jié)局指標等。

1.5 文獻質(zhì)量評價

采用Cochrane5.1.0推薦的偏倚風險評估表進行質(zhì)量評價。全部滿足為A級，偏倚可能性較?。徊糠譂M足為B級，偏倚可能性中等；完全不滿足為C級，偏倚可能性大。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用RevMan5.3進行meta分析，選用比值比（oddsratio，OR）、平均差（meandeviation，MD）及其95%置信區(qū)間（confidenceinterval，CI）為效應統(tǒng)計量。若I2<50%，P>0.1，則采用固定效應模型；否則采用隨機效應模型，并分析異質(zhì)性來源，最后對結(jié)果進行敏感性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻特征

檢索共獲149篇文獻，排除重復文獻80篇，通過標題和摘要排除14篇，閱讀全文后納入8篇文獻，均為中文文獻，研究對象共1313例。篩選流程圖見圖1，文獻特征見表1。

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價

納入文獻均為B級，均未詳細描述其分配隱藏的方法和盲法，其選擇性報告及其他偏倚均為低風險。見表2。

2.3 meta分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 7項研究[9-15]對術(shù)后并發(fā)癥進行評價，樣本共738例。各項研究間異質(zhì)性檢驗為P=0.69，I2=0%，采用固定效應模型描述。結(jié)果示干預組低于對照組[OR=0.16，95%CI（0.09，0.29），P<0.00001]，見圖2。

2.3.2 術(shù)后VAS評分 3項研究[10-12]涉及VAS評分，樣本共338例。各研究間異質(zhì)性檢驗為P<0.00001，I2=90%，采用隨機效應模型描述。結(jié)果示干預組低于對照組[MD=-1.59，95%CI（-2.07，-1.12），P<0.00001]，見圖3。

2.3.3 住院時間 7項研究[9-10，12-16]對住院時間評價，樣本共668例。各研究間異質(zhì)性檢驗為P<0.00001，I2=95%，采用隨機效應模型描述。結(jié)果示干預組低于對照組[MD=-2.31，95%CI（-2.83，-1.79），P<0.00001]，見圖4。

2.3.4 住院費用 共有4項研究[12，14-16]涉及住院時間，樣本共計376例，各研究間異質(zhì)性檢驗為P=0.03，I2=67%，采用隨機效應模型描述。敏感性分析，去掉1篇[12]有明顯偏倚的文獻，共納入3篇[14-16]，結(jié)果示干預組低于對照組[MD=-0.28，95%CI（-0.34，-0.22），P<0.00001]，見圖5。

2.4 風險偏倚評估

對納入研究≥4的結(jié)局指標采用漏斗圖進行發(fā)表偏倚分析。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的分布基本對稱，提示發(fā)表偏倚存在可能性較小，見圖6。但住院時間分布不對稱，提示有發(fā)表偏倚的風險，這可能與采取的具體干預措施不同有關(guān)，見圖7。

3 討論

3.1 應用ERAS護理可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

本研究結(jié)果表明，實施ERAS理念下的護理方案能夠降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率這與朱寶燕等[17]的研究結(jié)果一致。因甲狀腺周圍血管豐富，靠近氣管，甲狀腺癌術(shù)后，喉返神經(jīng)受損率約6.80%～21.74%，還會發(fā)生惡心嘔吐、呼吸困難、活動障礙、破壞甲狀旁腺等問題[18-20]。術(shù)前采取ERAS理念的護理方案可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[20-21]。術(shù)后早飲水可減輕患者的咽痛及黏膜紅腫，也可減少低鈣血癥的發(fā)生[17，22]。

3.2 應用ERAS護理可減輕患者術(shù)后疼痛

疼痛會使患者產(chǎn)生負面情緒、降低依從性，對患者進行疼痛管理，可減輕患者負面情緒，而且也是為患者早期進食和活動做準備[20]。ERAS理念重視非藥物的止痛方法，并不同于以往患者主訴疼痛后醫(yī)生采取措施的方法。在ERAS理念中，做好術(shù)前準備、術(shù)中采取系列措施，都確保了手術(shù)的順利進行。

3.3 應用ERAS護理可縮短患者住院時間減少住院花費

約20%的患者在術(shù)前有心理困擾，33%～48%的癌癥患者會有不同程度的負性情緒[23-24]。術(shù)前長時間禁食會引起胰島素抵抗，但術(shù)前2h進食糖水，可減輕胰島素抵抗、減緩患者的饑餓和焦慮情緒[25-26]。ERAS理念的實施都為患者的康復做了充足準備。

3.4 局限性及展望

本研究所納入的文獻均未說明分配隱藏及盲法，這會帶來一些偏倚風險。其次，本研究對于ERAS理念的具體實施方案也并不完全一致，因此本研究個別結(jié)局指標間的異質(zhì)性較大。但隨著ERAS理念應用越來越成熟，未來會有更多高質(zhì)量文獻發(fā)表，也會進一步驗證ERAS理念對甲狀腺癌根治術(shù)后康復的效果。