寇牧笛 焦倩 蔣雪松
[關(guān)鍵詞]加速康復外科;甲狀腺癌根治術(shù);術(shù)后康復;meta分析
甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一,占每年診斷出癌癥的3.4%[1],2020年在全球癌癥發(fā)病率中排名第九位[2]。目前,手術(shù)是治療甲狀腺癌的主要方法之一,但由于甲狀腺的特殊解剖位置,術(shù)后可能會對患者的身心健康產(chǎn)生不良影響[3]。加速康復外科(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS),是由Kehlet在20世紀90年代首次提出,該理念是一種由多學科協(xié)作采用多種方法措施,達到減少術(shù)后應激反應,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,縮短住院時間,促使患者快速康復的目的[4]。早期主要用于結(jié)直腸癌,后在胸外科、骨科、婦科等領(lǐng)域中廣泛應用[5-8]。但目前尚缺少ERAS理念應用于甲狀腺癌根治術(shù)后康復效果的高質(zhì)量證據(jù)。因此,本文運用meta分析方法,評估ERAS理念在甲狀腺癌根治術(shù)后的康復效果,為未來護理方案的選擇提供科學依據(jù)。
1 資料與方法
1.1 檢索策略
通過計算機檢索PubMed、CochraneLibrary、SinoMed、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方及維普(VIP)數(shù)據(jù)庫,檢索時間從建庫至2022年5月31日發(fā)表的有關(guān)ERAS理念在甲狀腺癌根治術(shù)患者中的應用。中文檢索式采用(甲狀腺癌or甲狀腺腫瘤)AND(快速康復OR加速康復)AND(根治術(shù))等,英文檢索式選?。ā癊RAS”O(jiān)R“enhancedrecoveryaftersurgery”O(jiān)R“FTS”O(jiān)R“fasttracksurgery”O(jiān)R“enhancedrecoveryaftersurgeryprotocol”O(jiān)R“enhancedrecoveryaftersurgeryprogram”)AND(“thyroidcancer”O(jiān)R“cancerofthyroid”O(jiān)R“cancersthyroid”O(jiān)R“carcinomasthyroid”O(jiān)R“cancerthyroid”O(jiān)R“thyroidcancers”O(jiān)R“neoplasmsthyroid”O(jiān)R“thyroidneoplasm”O(jiān)R“neoplasmthyroid”O(jiān)R“adenomasthyroid”O(jiān)R“thyroidadenomas”)AND(“radicaloperation”)等。
1.2 納入標準
①設計類型:采用隨機對照試驗,樣本量不限;②研究對象:甲狀腺癌根治術(shù)患者;③干預措施:干預組采用至少六種ERAS理念護理措施,對照組采用常規(guī)護理;④兩組基線具有可比性;⑤結(jié)局指標:術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,術(shù)后疼痛視覺模擬評分(visualanaloguescale,VAS)、住院時間、住院花費。
1.3 排除標準
①綜述、指南、專家共識等非臨床對照試驗研究;②重復發(fā)表、數(shù)據(jù)不全、統(tǒng)計方法有誤;③文獻結(jié)局指標不符合。
1.4 文獻篩選及資料提取
依納入排除標準,由2名研究人員對題目和摘要初次篩選,初篩后閱讀全文再次進行篩選,確定最終納入文獻并進行數(shù)據(jù)提取。有異議的由兩人商討進行選擇。提取內(nèi)容包括:題目、作者、年份、研究對象、樣本量、采取措施、結(jié)局指標等。
1.5 文獻質(zhì)量評價
采用Cochrane5.1.0推薦的偏倚風險評估表進行質(zhì)量評價。全部滿足為A級,偏倚可能性較?。徊糠譂M足為B級,偏倚可能性中等;完全不滿足為C級,偏倚可能性大。
1.6 統(tǒng)計學方法
采用RevMan5.3進行meta分析,選用比值比(oddsratio,OR)、平均差(meandeviation,MD)及其95%置信區(qū)間(confidenceinterval,CI)為效應統(tǒng)計量。若I2<50%,P>0.1,則采用固定效應模型;否則采用隨機效應模型,并分析異質(zhì)性來源,最后對結(jié)果進行敏感性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結(jié)果
2.1 納入文獻特征
檢索共獲149篇文獻,排除重復文獻80篇,通過標題和摘要排除14篇,閱讀全文后納入8篇文獻,均為中文文獻,研究對象共1313例。篩選流程圖見圖1,文獻特征見表1。
2.2 納入文獻的質(zhì)量評價
納入文獻均為B級,均未詳細描述其分配隱藏的方法和盲法,其選擇性報告及其他偏倚均為低風險。見表2。
2.3 meta分析結(jié)果
2.3.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 7項研究[9-15]對術(shù)后并發(fā)癥進行評價,樣本共738例。各項研究間異質(zhì)性檢驗為P=0.69,I2=0%,采用固定效應模型描述。結(jié)果示干預組低于對照組[OR=0.16,95%CI(0.09,0.29),P<0.00001],見圖2。
2.3.2 術(shù)后VAS評分 3項研究[10-12]涉及VAS評分,樣本共338例。各研究間異質(zhì)性檢驗為P<0.00001,I2=90%,采用隨機效應模型描述。結(jié)果示干預組低于對照組[MD=-1.59,95%CI(-2.07,-1.12),P<0.00001],見圖3。
2.3.3 住院時間 7項研究[9-10,12-16]對住院時間評價,樣本共668例。各研究間異質(zhì)性檢驗為P<0.00001,I2=95%,采用隨機效應模型描述。結(jié)果示干預組低于對照組[MD=-2.31,95%CI(-2.83,-1.79),P<0.00001],見圖4。
2.3.4 住院費用 共有4項研究[12,14-16]涉及住院時間,樣本共計376例,各研究間異質(zhì)性檢驗為P=0.03,I2=67%,采用隨機效應模型描述。敏感性分析,去掉1篇[12]有明顯偏倚的文獻,共納入3篇[14-16],結(jié)果示干預組低于對照組[MD=-0.28,95%CI(-0.34,-0.22),P<0.00001],見圖5。
2.4 風險偏倚評估
對納入研究≥4的結(jié)局指標采用漏斗圖進行發(fā)表偏倚分析。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的分布基本對稱,提示發(fā)表偏倚存在可能性較小,見圖6。但住院時間分布不對稱,提示有發(fā)表偏倚的風險,這可能與采取的具體干預措施不同有關(guān),見圖7。
3 討論
3.1 應用ERAS護理可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率
本研究結(jié)果表明,實施ERAS理念下的護理方案能夠降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率這與朱寶燕等[17]的研究結(jié)果一致。因甲狀腺周圍血管豐富,靠近氣管,甲狀腺癌術(shù)后,喉返神經(jīng)受損率約6.80%~21.74%,還會發(fā)生惡心嘔吐、呼吸困難、活動障礙、破壞甲狀旁腺等問題[18-20]。術(shù)前采取ERAS理念的護理方案可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[20-21]。術(shù)后早飲水可減輕患者的咽痛及黏膜紅腫,也可減少低鈣血癥的發(fā)生[17,22]。
3.2 應用ERAS護理可減輕患者術(shù)后疼痛
疼痛會使患者產(chǎn)生負面情緒、降低依從性,對患者進行疼痛管理,可減輕患者負面情緒,而且也是為患者早期進食和活動做準備[20]。ERAS理念重視非藥物的止痛方法,并不同于以往患者主訴疼痛后醫(yī)生采取措施的方法。在ERAS理念中,做好術(shù)前準備、術(shù)中采取系列措施,都確保了手術(shù)的順利進行。
3.3 應用ERAS護理可縮短患者住院時間減少住院花費
約20%的患者在術(shù)前有心理困擾,33%~48%的癌癥患者會有不同程度的負性情緒[23-24]。術(shù)前長時間禁食會引起胰島素抵抗,但術(shù)前2h進食糖水,可減輕胰島素抵抗、減緩患者的饑餓和焦慮情緒[25-26]。ERAS理念的實施都為患者的康復做了充足準備。
3.4 局限性及展望
本研究所納入的文獻均未說明分配隱藏及盲法,這會帶來一些偏倚風險。其次,本研究對于ERAS理念的具體實施方案也并不完全一致,因此本研究個別結(jié)局指標間的異質(zhì)性較大。但隨著ERAS理念應用越來越成熟,未來會有更多高質(zhì)量文獻發(fā)表,也會進一步驗證ERAS理念對甲狀腺癌根治術(shù)后康復的效果。