李喆

[關(guān)鍵詞]腦卒中；壓力性損傷；循經(jīng)取穴；艾灸；瘡面愈合

壓力性損傷是腦卒中患者在長期住院治療過程中常見的并發(fā)癥，多因受臥床時(shí)間長、營養(yǎng)不良、肢體癱瘓、糖尿病、未使用預(yù)防性敷料、氣墊床等影響而發(fā)[1]。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，我國腦卒中患者壓力性損傷問題依舊突出[2]。多年臨床實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)，3期壓力性損傷患者往往痛感加劇，可見全皮層組織損失，誘發(fā)局部甚至全身感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，威脅患者生命安全[3]。因此，早期積極防治是促進(jìn)腦卒中康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是臨床上探究的熱點(diǎn)。目前，常規(guī)干預(yù)多采取清創(chuàng)、換藥、皮膚護(hù)理、定時(shí)翻身等方法[4]，但缺乏對(duì)創(chuàng)面痛感的關(guān)注，且創(chuàng)面愈合需要時(shí)間較長，效果仍有可提升的空間。近年來，中醫(yī)外治法被證實(shí)具有安全高效、取材方便、費(fèi)用相對(duì)低廉等優(yōu)勢(shì)，在壓力性損傷中的應(yīng)用逐漸增多[5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，壓力性損傷多因患者久病臥床，氣血不足，運(yùn)行不暢，肌膚失養(yǎng)所致。循經(jīng)取穴聯(lián)合創(chuàng)面艾灸可達(dá)到調(diào)節(jié)全身機(jī)能、溫通氣血、溫補(bǔ)陽氣、活血化瘀、促進(jìn)瘡面愈合的作用[6]。本研究選取腦卒中3期壓力性損傷患者作為研究對(duì)象，評(píng)估循經(jīng)取穴聯(lián)合創(chuàng)面艾灸療法對(duì)其干預(yù)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入66例腦卒中3期壓力性損傷患者進(jìn)行研究，均為2021年1月至2022年8月收治于濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院針灸科。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]中有關(guān)腦卒中的診斷；②符合《壓力性損傷的預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》[8]的3期壓力性損傷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]診斷為氣滯血瘀型褥瘡；③患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在惡性腫瘤、糖尿病、脊髓損傷、多發(fā)性硬化癥、心力衰竭、腎功能衰竭者；②感覺功能障礙者；③有艾灸禁忌證者。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核（批件號(hào)：2021年倫審【014】號(hào)）。采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各33例，研究過程中，因病情變化轉(zhuǎn)科治療及自動(dòng)退出等原因，對(duì)照組脫落2例，最終納入結(jié)果研究31例；觀察組脫落3例，最終納入結(jié)果研究30例患者，共完成觀察61例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取清創(chuàng)、換藥、覆蓋生理鹽水紗布，愈膚膜敷料固定，保持瘡面濕潤環(huán)境，并進(jìn)行壓力性損傷的基礎(chǔ)護(hù)理，包括心理疏導(dǎo)、局部解壓、皮膚清潔、營養(yǎng)支持等。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，采用循經(jīng)取穴聯(lián)合瘡面艾灸方法治療。主穴：選取瘡面相應(yīng)經(jīng)絡(luò)上的滎穴、腧穴、合穴。如損傷部位在足跟、骶尾部、臀部、坐骨均屬于足太陽膀胱經(jīng)，主穴取足通谷；損傷部位在股外側(cè)，屬足少陽膽經(jīng)，主穴取俠溪、足臨泣、陽陵泉；肩胛部損傷屬手太陽小腸經(jīng)，主穴取前谷、后溪、小海。配穴：選取足三里、天樞、血海等。操作流程：①評(píng)估患者病情、體質(zhì)、施灸處的皮膚情況，清創(chuàng)后確定施灸腧穴；②在相應(yīng)腧穴上進(jìn)行溫和灸：點(diǎn)燃艾條，每穴艾灸5～10min。主穴、配穴共計(jì)5～6個(gè)穴位，用時(shí)30～50min；③使用回旋灸法行局部瘡面艾灸：將艾條在瘡面上方約2～3cm處反復(fù)旋轉(zhuǎn)灸治15min；④灸后安置舒適臥位，覆蓋生理鹽水紗布，愈膚膜敷料固定，告知患者注意事項(xiàng)。1周為1個(gè)療程，兩組均治療4個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 血管內(nèi)皮生長因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）水平 治療前、治療7d后采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)量血清中VEGF含量，含量越高，說明修復(fù)能力越強(qiáng)。

1.3.2 瘡面直徑變化 治療前、治療2周、治療4周后用傷口標(biāo)尺對(duì)瘡面最大直徑進(jìn)行測(cè)量。

1.3.3 壓力性損傷愈合計(jì)分量表（PUSH） 治療前、治療2周、治療4周后采用該量表將壓力性損傷的瘡面面積、滲出量、傷口組織類型等方面的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行量化，按照愈合程度分別給予0～10分、0～3分、0～17分，分值越高，提示壓力性損傷情況越嚴(yán)重[10]。

1.3.4 瘡面疼痛評(píng)估 治療前、治療2周、治療4周后應(yīng)用“長海痛尺”測(cè)量痛感，患者在10cm的直線上，根據(jù)自我痛感進(jìn)行由無痛至劇痛0～10的標(biāo)記，評(píng)分越高，痛感越強(qiáng)烈[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)、組間比較分別采用配對(duì)t檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量結(jié)果采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血清中VEGF水平比較

治療前，兩組患者血清中VEGF水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療7d后，觀察組患者血清中VEGF水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者治療前、治療2周、治療4周瘡面直徑比較

治療前，兩組患者瘡面直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療2、4周后，觀察組患者瘡面直徑相比對(duì)照組明顯縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者治療前、治療2周、治療4周PUSH評(píng)分比較

治療前，兩組患者PUSH評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療2、4周后，觀察組患者PUSH評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組患者治療前、治療2周、治療4周瘡面疼痛評(píng)分比較

治療前，兩組患者瘡面疼痛評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療2、4周后，觀察組患者的瘡面疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

壓力性損傷屬中醫(yī)學(xué)“褥瘡”范疇。臨床上多見腦卒中患者因長期臥床致氣虛，氣虛則推運(yùn)無力，血脈不榮，不能榮養(yǎng)肌膚而發(fā)，故以健運(yùn)脾胃、補(bǔ)益氣血、活血通脈為治則。灸法是瘡瘍常用外治法之一，早載于《靈樞·癰疽》中，具有顯著療效。循經(jīng)取穴是針灸學(xué)中的基礎(chǔ)以及主流取穴方法，其以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，根據(jù)病變部位確定其所屬的經(jīng)脈，并在經(jīng)脈上選取相應(yīng)的腧穴進(jìn)行治療。本研究據(jù)經(jīng)絡(luò)、腧穴理論，選取壓瘡相應(yīng)經(jīng)絡(luò)的滎穴、腧穴、合穴為主穴，如骶尾部、足跟部壓力性損傷，取足太陽膀胱經(jīng)足通谷、束骨、委中穴；另外，選取足三里、天樞、血海等為配穴是考慮健脾和胃，以顧護(hù)后天之本，促進(jìn)氣血的生化，可見，本研究強(qiáng)調(diào)壓力性損傷的施治需在重視局部皮膚護(hù)理的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)整體觀念，辨證論治。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，在慢性難愈性創(chuàng)面愈合過程中，VEGF等生長因子發(fā)揮著重要的作用，可參與血管和肉芽組織的形成過程，與創(chuàng)傷愈合程度及其預(yù)后密切相關(guān)。根據(jù)創(chuàng)傷愈合過程，傷后局部瘢痕組織往往于一周后方可逐漸形成，故本研究著重觀察治療7d后的血清中VEGF水平變化，參考意義更凸顯[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療7d后的血清中VEGF水平均有升高，但以觀察組升高程度更明顯（P<0.05）。這表明，觀察組治療方案更利于通過加速VEGF的分泌來促進(jìn)傷口的愈合，在促進(jìn)血管生成方面效果更突出，在創(chuàng)面修復(fù)方面更具優(yōu)勢(shì)。于杰等[13]研究證實(shí)，艾灸利于從蛋白層面上調(diào)壓力性損傷創(chuàng)面組織中VEGF表達(dá)水平，促進(jìn)壓力性損傷修復(fù)的進(jìn)程，與本研究結(jié)果一致。另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療2周、治療4周后的瘡面平均直徑與對(duì)照組相比縮小更加明顯，PUSH評(píng)分降低更加明顯（P<0.05）。這說明，加以循經(jīng)取穴聯(lián)合局部瘡面艾灸在縮小壓力性損傷面積、減少瘡面滲出液、促進(jìn)肉芽組織生長等方面具有突出效果，從而更利于瘡面的愈合?？紤]原因可能在于，一方面，從創(chuàng)面愈合與瘢痕形成的分子學(xué)角度來看，艾灸可促進(jìn)創(chuàng)面組織血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和血管重建，增強(qiáng)毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)上皮細(xì)胞組織再生，減少局部細(xì)胞缺血、缺氧，促進(jìn)新鮮肉芽的生長，使皮膚屏障功能得以復(fù)建，從而有效縮小瘡面面積；另一方面，艾條可有效抑制細(xì)菌增強(qiáng)，具有較強(qiáng)的殺菌活性[14]。瘡面艾灸能夠明顯抑制大腸埃希菌等，減少炎癥細(xì)胞對(duì)傷口的持續(xù)浸潤，故明顯減少滲出液，加快瘡面的愈合進(jìn)程[15]。從萬毅等[16]報(bào)道來看，艾葉揮發(fā)油具有廣譜抗菌作用，可促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長，減少組織細(xì)胞脫落和壞死，使瘡面肉芽組織生長加速，修復(fù)創(chuàng)面，同樣證實(shí)了艾灸在促進(jìn)創(chuàng)面愈合方面的有效性，與本研究結(jié)果一致。最后，考慮到疼痛對(duì)壓力性損傷患者治療依從性起著至關(guān)重要的作用，故將其作為療效評(píng)價(jià)的關(guān)鍵指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的長海痛尺評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。這說明，采用循經(jīng)取穴聯(lián)合瘡面艾灸后壓力性損傷患者的瘡面疼痛減輕更為明顯?？紤]原因可能在于，如廖厚秀等[17]研究所發(fā)現(xiàn)，艾灸秩邊、委中穴可顯著抑制疼痛刺激，減輕周圍水腫，同時(shí)增強(qiáng)局部代謝，從而促進(jìn)組織修復(fù)。尹海燕等[18]研究發(fā)現(xiàn)，艾灸足三里可顯著提高炎性痛模型熱痛閾，鎮(zhèn)痛效應(yīng)明顯。從艾灸的機(jī)制分析來看，艾條燃燒的溫?zé)岽碳ひ环矫婵稍黾泳植垦何⒀h(huán)，一定程度上促進(jìn)疼痛的緩解；另一方面，艾灸是以紅外為主的熱輻射刺激，紅外線可通過加快炎性滲出物的吸收、促進(jìn)致痛物質(zhì)的排出、減輕組織壓迫刺激等途徑而發(fā)揮抗炎、緩解疼痛作用。

綜上所述，循經(jīng)取穴聯(lián)合瘡面艾灸治療3期壓力性損傷患者，使經(jīng)絡(luò)腧穴的特殊作用與艾灸的理化作用相結(jié)合，產(chǎn)生聯(lián)合效應(yīng)，在促進(jìn)瘡面愈合、減輕瘡面痛感、提高生活質(zhì)量等方面效果理想。但是，由于本研究樣本量較小，今后還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，且對(duì)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后及艾灸起效的其他原因進(jìn)行更進(jìn)一步的探究。