李國(guó)濤 王恩允

濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，山東濰坊 261000

社區(qū)獲得性肺炎主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛、胸悶、憋氣等癥狀，大多數(shù)查體雙肺可聞及濕性啰音，胸部X 線片可見(jiàn)肺部感染征象，肺葉實(shí)變最常見(jiàn)表現(xiàn)，實(shí)變可能是單側(cè)、雙側(cè)，并可能累及多個(gè)肺葉。其耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillinresistant Staphylococcus aureus，MRAS）為醫(yī)院內(nèi)感染常見(jiàn)致病菌之一，根據(jù)患者胸部X 線征象，經(jīng)驗(yàn)性選擇合理抗生素抗感染治療。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，葡萄球菌是一群革蘭氏陽(yáng)性需氧菌，因常堆聚成葡萄串狀，故得名，是最常見(jiàn)的化膿性球菌，其中金黃色葡萄球菌致病性最強(qiáng)，其可引起全身器官感染[1]，如感染性腦膜炎、心內(nèi)膜炎、尿路感染、肺炎等。自1982年美國(guó)第一個(gè)報(bào)道了發(fā)生MRSA 感染的社區(qū)健康患者[2]，全世界不同地區(qū)也相繼報(bào)道了社區(qū)獲得性耐甲氧西林葡萄球菌（community-acquired methicillinresistant Staphylococcus aureus，CA-MRSA），由于其致病力很強(qiáng)，患者的病情進(jìn)展迅速，病死率極高[3]，故逐漸引起全世界臨床醫(yī)師的重視。而我國(guó)目前報(bào)道CA-MRSA 肺炎較少。本文報(bào)道1 例因感染CA-MRSA 而導(dǎo)致肺炎合并血流感染的診療方案，結(jié)合本病例的臨床特點(diǎn)復(fù)習(xí)CA-MRSA 肺炎的文獻(xiàn)，加深對(duì)CA-MRSA 肺炎的重視能更好地為臨床診治同類(lèi)疾病提供參考。

1 病例資料

患者，女性，65 歲，農(nóng)民，因“咳嗽2 周，加重伴咳痰1 周，胸痛12 h”于2022 年11 月6 日入住濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（本院）進(jìn)一步系統(tǒng)治療。既往有“高血壓病”病史5 年。個(gè)人史、家族史、流行病學(xué)接觸史均未見(jiàn)明顯異常?；颊? 周前受涼后出現(xiàn)咳嗽，夜間為著，無(wú)咳痰，無(wú)低熱、盜汗，無(wú)胸悶、胸痛，1 周前上述癥狀加重，伴咳痰，痰為黃色黏痰，不易咳出，偶伴憋氣。12 h 前出現(xiàn)胸痛，持續(xù)性，右側(cè)為著，深吸氣、咳嗽時(shí)加重，無(wú)發(fā)熱、咯血，自行口服“紅霉素、連花清瘟（具體劑量不詳）”抗感染、清熱解毒等治療后，患者胸痛加重，遂來(lái)本院急診就診，行胸部CT（圖1A）提示：雙肺支氣管炎、雙肺多發(fā)炎癥，左下肺為著，局部實(shí)變，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)27.89×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值25.08×109/L，為進(jìn)一步診治收住本院。入院查體：T 38.0℃，P 89 次/min，R 19 次/min，BP 138/89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，皮膚正常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，扁桃體無(wú)腫大，雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，左下肺可聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心、腹部查體未見(jiàn)異常。入院診斷：社區(qū)獲得性肺炎，患者院外未測(cè)體溫，入院時(shí)測(cè)體溫發(fā)熱，進(jìn)一步完善相關(guān)輔助檢查，尋找發(fā)熱致病菌，入院后完善相關(guān)輔助檢查：肺炎支原體血清實(shí)驗(yàn)、呼吸道合胞病毒抗體測(cè)定、腺病毒抗體測(cè)定、副流感病毒（1.2.3型）、嗜肺軍團(tuán)菌抗體、Q 熱立克次體抗體、甲/乙型流感病毒抗體、肺炎衣原體抗體、真菌D-葡聚糖檢測(cè)、GM 試驗(yàn)、肺癌三項(xiàng)、血沉、TORCH 定量、淋巴細(xì)胞免疫分析、免疫功能檢測(cè)、Pro-BNP、結(jié)核濃縮集菌試驗(yàn)、糖化血紅蛋白、血?dú)夥治?、腎功能、凝血功能+D-二聚體、心肌酶、肌鈣蛋白、尿常規(guī)、糞便常規(guī)未見(jiàn)明顯異常；肝功能：白蛋白29 mmol/L，空腹血糖9.5 mmol/L；心電圖正常；心臟超聲提示：EF 72%、FS 42%左房增大（2022 年11 月8 日）。住院期間炎癥指標(biāo)的檢查結(jié)果見(jiàn)表1。

患者入院時(shí)留取血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)。據(jù)《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 年版）》[4]，該患者病史（老年女性，既往有“高血壓病”病史5年）、臨床表現(xiàn)（咳嗽2 周，加重伴咳痰1 周，胸痛12 h，查體：雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，左下肺可聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音）、輔助檢查（胸部CT提示：雙肺支氣管炎、雙肺多發(fā)炎癥，左下肺為著，局部實(shí)變，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)27.89×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值25.08×109/L），目前社區(qū)獲得性肺炎診斷明確，相關(guān)指南推薦呼吸喹諾酮類(lèi)藥物治療，定期復(fù)查患者炎癥指標(biāo)、胸部CT 情況評(píng)估病情。入院后選用抗生素莫西沙星（拜耳醫(yī)藥，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140110，規(guī)格：0.4 g）0.4 g，qd iv gtt.聯(lián)合頭孢噻肟（陜西頓斯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033997，規(guī)格：0.75 g）3.0 g，q12 h iv gtt（2022 年11 月6日）經(jīng)驗(yàn)性抗感染、輔助化痰、止咳、補(bǔ)液及鼻導(dǎo)管吸氧治療，治療過(guò)程中患者訴癥狀較輕稍緩解，3 d后（2022 年11 月9 日）痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)回報(bào)：金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)，藥敏結(jié)果回示：對(duì)紅霉素、克林霉素、苯唑西林、青霉素G 耐藥，對(duì)環(huán)丙沙星、慶大霉素、左旋氧氟沙星、利奈唑烷、莫西沙星、喹努普汀/達(dá)福普汀、利福平、復(fù)方新諾明、四環(huán)素、萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素，結(jié)合患者病史、輔助檢查，目前患者修正診斷為CA-MRAS 肺炎，并合并血流感染。結(jié)合患者藥敏結(jié)果、患者3 d 后（2022 年11 月9日）體溫降至37.3℃、癥狀較前明顯減輕，繼續(xù)用以上抗生素抗感染治療。結(jié)合分子生物學(xué)檢測(cè)，該例患者痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)檢測(cè)陽(yáng)性后，留取原始對(duì)照標(biāo)本立即送分子生物學(xué)檢測(cè)，其結(jié)果提示：ST59-SCCmec Ⅴ，erm（B）陽(yáng)性?；颊咧委? 周后（2022年11 月11 日）復(fù)查胸部CT（圖1B）提示：對(duì)比2022 年11 月11 日本院胸部CT 片，雙肺支氣管炎、雙肺多發(fā)炎癥，左下肺為著，局部實(shí)變，較前好轉(zhuǎn)。2022 年11 月18 日復(fù)查胸部CT（圖1C）提示對(duì)比之前（2022 年11 月11 日）本院胸部CT：雙肺支氣管炎、雙肺多發(fā)炎癥，左下肺為著，局部實(shí)變，較前略吸收。

2 討論

CA-MRSA[5]臨床較少見(jiàn)，由Saravolatz 等[6]首次報(bào)道。而由MRAS 引起的多重耐藥菌感染治療困難，住院費(fèi)用高、預(yù)后差、病死率高[7]，因此引起廣泛重視。而國(guó)內(nèi)CA-MRAS 肺炎相關(guān)報(bào)道較少[4]，該病的流行病學(xué)特點(diǎn)，其發(fā)病率明顯低，相關(guān)數(shù)據(jù)為（0.51 ～0.64）/10 萬(wàn)，但病死率明顯高，相關(guān)數(shù)據(jù)為41.1%[8]。該病常見(jiàn)癥狀表現(xiàn)為全身肌肉酸痛、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、胸悶，相關(guān)輔助檢查可見(jiàn)到明顯異常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、多器官衰竭綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、彌漫性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation， DIC）甚至死亡[4]。 對(duì)CA-MRSA 的治療方案中，經(jīng)驗(yàn)性選用利奈唑胺、萬(wàn)古霉素和替考拉寧等相關(guān)藥物被用于一線推薦[9]，經(jīng)治療后定期復(fù)查患者炎癥指標(biāo)情況進(jìn)一步評(píng)估患者病情。根據(jù)《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 版）》[4]，我國(guó)社區(qū)獲得性肺炎常見(jiàn)病原體為支原體、肺炎鏈球菌等，受制于標(biāo)本培養(yǎng)技術(shù)條件所限及臨床抗生素不規(guī)范應(yīng)用[10]，病原體培養(yǎng)檢出陽(yáng)性率并不高。肺炎的臨床診斷依賴(lài)于患者病史、癥狀、體征胸部X 線/胸部CT，由于我國(guó)幅員遼闊，人群基因型野生變異頻率較高，免疫抑制劑及長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素人群基數(shù)較大[11]，部分人群社區(qū)可感染不典型病原體，對(duì)臨床診斷及治療提出更高要求。本例患者因“咳嗽2 周，加重伴咳痰1 周，胸痛12 h”入院，入院前無(wú)院外治療史及其他病史，左下肺可聞及干濕性啰音，胸部CT 提示“雙肺多發(fā)炎癥、左肺為著、局部實(shí)變”，入院72 h 內(nèi)痰培養(yǎng)檢獲MRSA，CA-MRSA 診斷明確。

研究表明MRSA 的耐藥性及致病性與其基因有關(guān)[12]。據(jù)分子流行病學(xué)研究顯示[13]，我國(guó)CA-MRSA 流行克隆為ST59-SCCmec Ⅳ、ST59-SCCmec Ⅴ，耐藥性基因?yàn)閑rm（B）。該例患者痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)檢測(cè)陽(yáng)性后，留取原始對(duì)照標(biāo)本立即送分子生物學(xué)檢測(cè)，其結(jié)果提示為ST59-SCCmec Ⅴ，erm（B）陽(yáng)性。全基因測(cè)序?qū)φ诊@示[14]，CA-MRSA 存在獨(dú)立于醫(yī)院獲得性耐甲氧西林葡萄球菌（hospitalacquired methicillin-resistant staphylococcus aureus，HA-MRSA）較強(qiáng)致病因子，殺白細(xì)胞素（pantonvalentine leukocidin，pvl）基因?yàn)樵摬^(qū)別于HAMRSA 致病的主要關(guān)鍵因子，該基因表達(dá)產(chǎn)物主要介導(dǎo)強(qiáng)烈殺白細(xì)胞作用，通過(guò)一系列免疫反應(yīng)（細(xì)胞免疫、體液免疫等），造成局部化膿感染、壞死性肺炎和膿毒血癥，臨床治療相對(duì)較為棘手，該病例送檢分子生物學(xué)檢測(cè)，其pvl 基因陰性，在后續(xù)治療過(guò)程中，臨床表現(xiàn)較輕，可能與患者感染細(xì)菌缺失pvl 基因相關(guān)。

據(jù)報(bào)道[15]，CA-MRSA 一般只對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥，該例患者分離細(xì)菌erm（B）陽(yáng)性，結(jié)合藥敏結(jié)果，與上述研究報(bào)道一致。另外，選擇合適抗生素對(duì)治療細(xì)菌感染顯得尤為重要，據(jù)相關(guān)指南，萬(wàn)古霉素仍是治療CA-MRSA 和HA-MRSA 一線治療藥物。本例患者由于入院癥狀較輕，生命體征平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常，入院考慮肺炎診斷明確，立即給予莫西沙星0.4 g qd iv gtt.聯(lián)合頭孢噻肟3.0 g q12 h iv gtt 經(jīng)驗(yàn)性抗感染處理，痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果提示對(duì)上述抗生素敏感，予以繼續(xù)應(yīng)用，給予治療14 d 后，輔助檢查指標(biāo)如WBC、PCT、CRP 等正常，復(fù)查痰培養(yǎng)結(jié)果陰性，胸部CT 結(jié)果提示實(shí)變消散及炎性滲出吸收，患者治愈出院。

臨床報(bào)道[16]顯示，CA-MRSA 的患者多數(shù)為壞死性肺炎及膿毒性休克，需進(jìn)入醫(yī)院ICU 進(jìn)行綜合生命體征維持。有研究報(bào)道CA-MRSA 肺炎繼發(fā)急性心肌梗死[17]，所以CA-MRSA 應(yīng)該引起重視?；颊吲c前述報(bào)道有區(qū)別，結(jié)合分子生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果，考慮患者臨床表現(xiàn)與感染致病菌pvl 基因缺失有關(guān)。另外，未對(duì)患者進(jìn)行全基因組檢測(cè)，該患者可能存在抵御CA-MRSA 野生型基因，后續(xù)可予以繼續(xù)研究。綜上所述，通過(guò)本文臨床醫(yī)師可更進(jìn)一步認(rèn)識(shí)社區(qū)獲得性肺炎患者的治療。