詹雪 趙婭 吳明瓏

頸椎手術(shù)是脊柱外科較常見的手術(shù)，用于治療頸椎退行性病變、頸部創(chuàng)傷、頸椎腫瘤等疾?。?］。因頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)操作難度大，術(shù)中、術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥。其潛在并發(fā)癥包括暫時(shí)性咽喉痛、吞咽困難、聲音嘶啞、發(fā)聲困難、喉返神經(jīng)麻痹、食道穿孔和氣道阻塞引起的呼吸功能不全等［2］。若氣道梗阻處理不當(dāng)，極易發(fā)生嚴(yán)重后果甚至?xí)＜吧?/p>

2020 年，我們基于嚴(yán)格的循證過程，構(gòu)建了頸椎手術(shù)氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系［3］，并總結(jié)頸部手術(shù)后氣道梗阻預(yù)防及管理的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床［4-5］。現(xiàn)對(duì)2020 年8 月至2021 年12 月我科收治的142 例頸椎氣道梗阻高風(fēng)險(xiǎn)病人的圍手術(shù)期護(hù)理方法進(jìn)行回顧，以期為臨床護(hù)理和保障病人安全提供參考。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；因頸椎疾病或頸椎外傷接受頸椎手術(shù)，術(shù)前或術(shù)后即刻氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估［3］為高風(fēng)險(xiǎn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：癔癥或精神疾病病人。

二、一般資料

2020 年8 月至2021 年12 月我科收治因頸椎疾病或頸椎外傷行頸椎手術(shù)病人811 例，經(jīng)氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)142例（術(shù)前42例，術(shù)后即刻100例）。男81 例，女61 例；年齡為（69.28±11.30）歲（42～83歲）；頸椎病70例，頸椎管狹窄19例，頸髓損傷26例，頸椎骨折18例，頸椎間盤突出4例，頸椎腫瘤5例；頸椎前路手術(shù)82例，頸椎后路手術(shù)19例，頸椎前路+后路手術(shù)41例。

三、氣道梗阻高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法

術(shù)前評(píng)估［3］：①身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥28 kg/m2；②頸部創(chuàng)傷（外傷致頸椎骨折/頸髓損傷）；③呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缦⒙宰枞苑渭膊〉龋?；④阻塞性睡眠呼吸暫停；⑤既往頸部手術(shù)史或放療史；⑥脊髓功能評(píng)估為A、B、C級(jí)。滿足以上任意兩項(xiàng)即為高風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)后即刻評(píng)估包含手術(shù)因素和麻醉因素［3］。手術(shù)因素：①手術(shù)同時(shí)涉及前路和后路；②頸椎前路手術(shù)；③手術(shù)涉及C5及以上椎體；④手術(shù)涉及椎體數(shù)≥3個(gè)；⑤手術(shù)時(shí)間≥5 h；⑥術(shù)中失血量≥300 mL。同時(shí)滿足④⑤，再加①②③⑥中任意一項(xiàng)，則評(píng)為高風(fēng)險(xiǎn)。麻醉因素：困難氣道、氣管或支氣管插管困難。滿足任意一項(xiàng)，即評(píng)為高風(fēng)險(xiǎn)。

四、護(hù)理方法

（一）術(shù)前護(hù)理

將病人氣道梗阻高風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估結(jié)果告知醫(yī)生，提醒醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注，優(yōu)化手術(shù)方案確保病人安全。同時(shí)，將評(píng)估結(jié)果和風(fēng)險(xiǎn)因素告知病人及其家屬，并告知術(shù)后預(yù)防氣道梗阻的重要性，指導(dǎo)其配合護(hù)理和觀察異常情況，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。在病人床頭懸掛氣道梗阻高風(fēng)險(xiǎn)警示牌，床旁準(zhǔn)備吸痰用物、氣管切開包及氣管插管物品、簡(jiǎn)易呼吸器和健康教育資料等物品，方便出現(xiàn)緊急情況時(shí)取用。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征，加強(qiáng)巡視，觀察病人呼吸頻率、節(jié)律及面色的變化，重視病人主訴。

1.氣道護(hù)理

入院時(shí)，護(hù)士督促有吸煙史病人戒煙。指導(dǎo)病人進(jìn)行適應(yīng)性呼吸訓(xùn)練，包括深呼吸及腹式呼吸鍛煉。吸氣時(shí)雙肩放松，氣體由鼻吸入，鼻吸氣時(shí)腹部徐徐膨隆，然后屏住2 s 左右，稍憋氣后縮唇慢慢呼出。每回合呼吸5次，10～15回合/組，3～4組/d。告知病人有效咳嗽咳痰的方法，保持呼吸道通暢。

2.體位護(hù)理

頸椎骨折或頸髓損傷者絕對(duì)臥床，頸部制動(dòng)，頭頸部呈中立位。同時(shí)，指導(dǎo)病人及家屬掌握軸線翻身方法，翻身時(shí)嚴(yán)格軸線翻身，避免頸椎再次損傷。

3.病房環(huán)境

保持病房溫度20 ℃～22 ℃，濕度60%～70%。因病人為氣道梗阻高風(fēng)險(xiǎn)，起病隱匿、病情發(fā)展快，不易及時(shí)觀察到病情變化［6］，將病人盡量安置在專科監(jiān)護(hù)室或離護(hù)士站較近的病房，方便護(hù)士巡視和觀察病情變化，發(fā)生病情變化時(shí)能及時(shí)處理。

（二）術(shù)后護(hù)理

病人術(shù)畢返回病房后，責(zé)任護(hù)士立即與手術(shù)醫(yī)生及麻醉師交接病人術(shù)中情況，結(jié)合手術(shù)記錄及麻醉記錄單完成術(shù)后評(píng)估［3，7］。將評(píng)估結(jié)果告知管床醫(yī)生及家屬，醫(yī)護(hù)患三方均提高警惕。護(hù)士加強(qiáng)巡視、重點(diǎn)交接班，并確保床邊急救物品配備齊全。

1.氣道護(hù)理

①稀釋及清除痰液：加強(qiáng)氣道濕化，遵醫(yī)囑給予霧化吸入或激素治療等，減輕呼吸道水腫，降低痰液黏稠性。向病人及其家屬演示叩背咳痰的方法，每天督促和協(xié)助病人完成叩背咳痰。②術(shù)后呼吸訓(xùn)練：在術(shù)前呼吸訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加吹氣球練習(xí)，鼓勵(lì)病人一次性將氣球吹得盡可能大，放松5～10 s，然后重復(fù)以上動(dòng)作，根據(jù)病人病情循序漸進(jìn)。③加強(qiáng)夜間巡視：因夜間口咽部分泌物易積聚在呼吸道，咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物難以排出，導(dǎo)致氣道阻力增加，通氣量降低，易引起缺氧和二氧化碳潴留［8］。④動(dòng)態(tài)評(píng)估［3］：每天責(zé)任護(hù)士運(yùn)用SHOUT呼吸道風(fēng)險(xiǎn)工具對(duì)病人進(jìn)行氣道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估是否有吞咽困難、聲音沙啞/聲音改變、頸部腫脹（頸圍周徑動(dòng)態(tài)變化≥2 cm）、煩躁、氣促/呼吸困難、喘鳴等氣道梗阻癥狀，并及時(shí)將評(píng)估情況反饋給管床醫(yī)生。

2.病情監(jiān)測(cè)

病人術(shù)畢返回病房后，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及氧氣吸入；運(yùn)用改良早期預(yù)警評(píng)分表［9］進(jìn)行呼吸道早期預(yù)警評(píng)分，評(píng)估及識(shí)別術(shù)后氣道梗阻早期征兆及表現(xiàn)，當(dāng)預(yù)警分值≥3 分時(shí)必須立即匯報(bào)醫(yī)生。頸椎術(shù)后48 h 內(nèi)為并發(fā)癥多發(fā)的危險(xiǎn)期，病人病情不穩(wěn)定容易發(fā)生病情變化，如頸部血腫、睡眠型窒息等，處理不及時(shí)可造成病人窒息死亡。而且，氣道梗阻多發(fā)于術(shù)后48～72 h，在此期間需密切觀察病人生命體征變化、局部腫脹情況以及患者主訴等［5］。

3.體位護(hù)理

告知病人及家屬保護(hù)頸椎穩(wěn)定性的重要性，頸部制動(dòng)，頭頸部呈中立位。術(shù)后病情穩(wěn)定后佩戴頸托并將床頭抬高60°，采用軸線翻身。

4.引流管護(hù)理

頸部組織結(jié)構(gòu)疏松，缺乏嚴(yán)密的肌肉覆蓋，術(shù)中血管結(jié)扎不牢固、止血不徹底，術(shù)后引流不暢、血壓高或病人凝血功能不良，可能導(dǎo)致切口出血引起血腫［10-11］，壓迫氣道引起呼吸困難。護(hù)士每班評(píng)估引流管的通暢性以及切口敷料是否干燥，每日記錄引流液的顏色、性狀、量。告知病人及家屬在床上翻身活動(dòng)時(shí)避免管道受壓、拉扯，確保術(shù)后引流通暢。

5.飲食護(hù)理

病人首次進(jìn)水前，由責(zé)任護(hù)士采用耶魯吞咽方案評(píng)估病人是否存在吞咽障礙，考慮試驗(yàn)對(duì)象為氣道梗阻高風(fēng)險(xiǎn)病人僅給予30 mL。在病人認(rèn)知評(píng)估、口腔檢查均正常及病情允許情況下，護(hù)士將病人床頭抬高60°，讓病人先飲水3 mL，無嗆咳等不適后再給予30 mL 溫開水囑病人緩慢飲下，若病人出現(xiàn)輕微嗆咳并中斷飲水，暫停飲水試驗(yàn)，待病人癥狀改善后再重新進(jìn)行吞咽功能評(píng)估。

（三）急救護(hù)理

護(hù)士加強(qiáng)病房巡視，若發(fā)現(xiàn)病人病情變化，快速運(yùn)用SHOUT 呼吸道風(fēng)險(xiǎn)工具評(píng)估，攜急救車至床旁。根據(jù)我科頸椎術(shù)后呼吸道阻塞臨床決策及搶救流程，兩名護(hù)士分工明確。護(hù)士甲負(fù)責(zé)維持病人呼吸道通暢，給予高流量氧氣吸入，雙手抬頜法+口咽通氣導(dǎo)管開放氣道、清理呼吸道、吸痰，呼吸球囊輔助呼吸。護(hù)士乙負(fù)責(zé)協(xié)助醫(yī)生記錄并執(zhí)行口頭醫(yī)囑，遵醫(yī)囑用藥。視病情請(qǐng)麻醉科床邊插管或呼吸機(jī)輔助呼吸，送ICU繼續(xù)治療。

結(jié)果

護(hù)士巡房時(shí)，發(fā)現(xiàn)1例病人術(shù)后出現(xiàn)氣促、呼吸困難、面色紫紺，呼之不應(yīng)，血氧飽和度逐漸下降至25%，血壓78/34 mmHg。立即通知值班醫(yī)生及其他在崗護(hù)士進(jìn)行搶救。搶救過程中，吸出大量白色黏痰。經(jīng)開放氣道、吸痰、呼吸球囊輔助呼吸后，病人血氧飽和度升至89%后緩慢上升至94%，初步考慮為痰液堵塞呼吸道引起的呼吸困難。病人血壓及血氧飽和度逐漸恢復(fù)，請(qǐng)麻醉科床邊插管，送ICU繼續(xù)治療。經(jīng)ICU呼吸器輔助呼吸3 d后拔除氣管插管，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入普通病房，繼續(xù)補(bǔ)液、抗感染等對(duì)癥治療，最終轉(zhuǎn)危為安康復(fù)出院。

討論

頸椎疾病因解剖位置與氣道密切相關(guān)，手術(shù)本身及麻醉插管可導(dǎo)致局部組織水腫、氣道炎癥反應(yīng)，甚至出現(xiàn)喉痙攣、急性喉阻塞等危急情況［12］。

本組病人發(fā)生術(shù)后氣道梗阻1例，為多發(fā)傷、頸脊髓損傷，BMI 為25.4 kg/m2；右上肢肌力3 級(jí)，左上肢及雙下肢肌力0級(jí)，胸2水平以下深淺感覺消失，雙上肢感覺減退，脊髓功能評(píng)估為B級(jí)。術(shù)前評(píng)估為氣道梗阻高風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后經(jīng)過SHOUT及改良早期預(yù)警評(píng)分表評(píng)估，發(fā)現(xiàn)病人有氣道梗阻早期征兆，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征、持續(xù)心電監(jiān)測(cè)、氧氣吸入、霧化吸入及藥物治療等措施；術(shù)后32 h病人病情發(fā)生變化，病情危重。因提前采取風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、發(fā)現(xiàn)及時(shí)搶救成功，病人最終轉(zhuǎn)危為安，康復(fù)出院。

我們通過對(duì)頸椎手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的病人行早期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，床旁準(zhǔn)備急救物品，醫(yī)護(hù)患三方均提高警惕；同時(shí)創(chuàng)造良好病房環(huán)境，做好圍術(shù)期氣道護(hù)理、體位管理、術(shù)后引流管護(hù)理、飲食護(hù)理等；護(hù)士重點(diǎn)交接班、加強(qiáng)巡視、動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人病情變化；搶救流程清晰有序。從而提高了護(hù)理質(zhì)量，保障了病人安全。