朱凌 谷艷超 嚴(yán)浩 王小陣 吳浙棟 鄭圣東 楊毅康

腰椎退行性病變通常包括腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎椎管狹窄癥和腰椎滑脫癥等，脊柱融合術(shù)是治療腰椎退行性病變常見(jiàn)的外科手術(shù)方法，常見(jiàn)的脊柱融合術(shù)包括：前腰椎椎間融合（anterior lumbar interbody fusion,ALIF）、前外側(cè)腰椎椎間融合（anterolateral lumbar interbody fusion,ALLIF）、經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）和后腰椎椎間融合（posterior lumbar interbody fusion,PLIF）[1]。雖然這些手術(shù)方式已廣泛應(yīng)用于臨床，卻面臨不同的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，如腹部?jī)?nèi)容物損傷、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的破壞等[2]。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展迅速，2001年P(guān)imenta[3]首次提出了一種新的微創(chuàng)技術(shù)，稱(chēng)為椎間孔外側(cè)椎體間融合術(shù)（extraforaminal lumbar interbody fusion,ELIF）。2002年，Phillips等[4]經(jīng)過(guò)尸體解剖發(fā)現(xiàn)經(jīng)椎間孔外橫突間進(jìn)行椎體間融合是可行性，并報(bào)道了2 例經(jīng)椎間孔外椎體間融合術(shù)，經(jīng)過(guò)2年隨訪，臨床效果滿(mǎn)意。ELIF手術(shù)經(jīng)過(guò)近20年的發(fā)展，雖然已在臨床中得到大量應(yīng)用，但臨床上關(guān)于ELIF報(bào)道并不多[5]，本院已開(kāi)展ELIF多年，為使手術(shù)更加微創(chuàng)，筆者在常規(guī)椎板拉鉤基礎(chǔ)上自制微創(chuàng)拉鉤，此拉鉤體積更小，并設(shè)計(jì)了尖端反向拉鉤，現(xiàn)將相關(guān)報(bào)道如下，希望為ELIF的臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎退行性病變；②經(jīng)保守治療失效，需要手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎椎管重度狹窄；②腰椎滑脫超過(guò)Ⅱ°；③脊柱炎癥、腫瘤、結(jié)核；④重度骨質(zhì)疏松；⑤椎間盤(pán)脫出，位置較為特殊；⑥不能耐受手術(shù)，或有基礎(chǔ)疾病不能行手術(shù)治療。

1.2 一般資料

從2019年1月至2021年12月于武漢中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院就診需要行腰椎手術(shù)治療的腰椎退行性病變患者中，通過(guò)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，選取其中28例患者行ELIF。其中，男15例，女13例；年齡39～ 78 歲，平均（60.57±10.51）歲；腰椎間盤(pán)突出癥患者12例，腰椎椎管狹窄證患者10例，腰椎滑脫患者6例；腰椎間盤(pán)突出涉及手術(shù)節(jié)段L2-S1，其中L2/3為1 例，L3/4為4 例，L4/5例為14例，L5/S1為9例。所有患者術(shù)前均簽訂知情同意書(shū)，并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（672HREC20191104A），所有患者均由同一主刀醫(yī)生完成。

1.3 手術(shù)方法

患者選取俯臥位，臥于U型墊上，使上髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)輕微屈曲以維持腰椎前凸，全身麻醉滿(mǎn)意后，常規(guī)消毒、鋪巾。體表定位確定手術(shù)節(jié)段后開(kāi)始手術(shù)，首先距中線外側(cè)3～ 4 cm切開(kāi)皮膚，約3.5 cm，通過(guò)內(nèi)側(cè)多裂肌和外側(cè)最長(zhǎng)肌之間的裂隙進(jìn)入橫間隙，手指鈍性分離。從椎管外觸診上關(guān)節(jié)突的基部和神經(jīng)孔，以確認(rèn)外出位神經(jīng)根的位置，自制小拉鉤1（見(jiàn)圖1A）向外牽拉，自制小拉鉤2（見(jiàn)圖1B）向內(nèi)側(cè)牽拉，形成通道樣視野，充分暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，找到上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣與腰椎/骶椎橫突交界處為標(biāo)志（見(jiàn)圖1E），內(nèi)下2 mm作為進(jìn)針點(diǎn)，頭傾角和內(nèi)傾角均垂直峽部椎板，開(kāi)口后開(kāi)路器開(kāi)路，探針確定位置良好后置入裸釘（去掉釘尾的椎弓根螺釘），同樣的置釘方法置入其余3枚螺釘。沿椎弓根上內(nèi)側(cè)方向繼續(xù)分離，暴露黃韌帶的外側(cè)邊界，找到神經(jīng)根和椎弓根的下內(nèi)側(cè)邊界。去除部分上關(guān)節(jié)突和黃韌帶的外側(cè)邊緣，暴露出口神經(jīng)根。進(jìn)一步分離顯示背根神經(jīng)。去除包括椎間孔外韌帶在內(nèi)的軟組織，釋放神經(jīng)根，促進(jìn)神經(jīng)根的自由活動(dòng)。確保整個(gè)操作空間僅限于Kambin 三角形[6]，去除癥狀側(cè)椎間盤(pán)，暴露椎間隙，處理完善后予以椎間植骨，置入合適的Cage，取出裸釘，置換成椎弓根螺釘，連接棒固定，鎖緊螺釘，檢查無(wú)誤后放置引流，逐層縫合，術(shù)畢。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗炎、鎮(zhèn)痛，臥床期間行床上功能鍛煉，術(shù)后引流液少于50 mL拔出引流管，3 d后佩戴腰椎矯形器下床活動(dòng)。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別記錄患者手術(shù)切口大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，術(shù)后7 d、1 個(gè)月、3 個(gè)月的視覺(jué)模擬評(píng)分VAS 評(píng)分、ODI評(píng)分，末次隨訪時(shí)根據(jù)Bridwell椎間植骨融合評(píng)價(jià)系統(tǒng)[7]判斷患者的脊柱融合情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 16.0軟件來(lái)處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差的形式呈現(xiàn)。在手術(shù)前后的不同階段，使用配對(duì)t檢驗(yàn)來(lái)進(jìn)行數(shù)據(jù)比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

28例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)改變手術(shù)方式病例。28例患者均完成隨訪，隨訪時(shí)間5～ 18 個(gè)月，平均（10.61±3.25）個(gè)月。手術(shù)切口（5.21±1.23）cm，手術(shù)時(shí)間87～ 118 min（102±8.98）min，術(shù)中出血量為（112.14±26.44）mL，術(shù)后引流量為（90.35±20.17）mL，術(shù)后患者均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，術(shù)后7 d、1個(gè)月和3個(gè)月視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）和術(shù)前相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后7 d、1個(gè)月和3個(gè)月Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI評(píng)分）和術(shù)前相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。術(shù)后27例患者脊柱融合，1例患者融合欠佳，融合率96%。

典型病例：患者，女，56歲，雙下肢感覺(jué)痛麻，間隙性跛行入院，根據(jù)患者情況行ELIF術(shù)（見(jiàn)圖1）。

3 討論

3.1 ELIF術(shù)式的優(yōu)勢(shì)

3.1.1 自制小拉鉤輔助下ELIF可充分體現(xiàn)微創(chuàng)理念

Wiltse 入路選擇從多裂肌及最長(zhǎng)肌自然間隙進(jìn)入，因此相關(guān)肌肉及排列順序不因剝離發(fā)生改變，肌肉損傷程度輕，術(shù)后肌纖維間基本不形成瘢痕組織，可明顯減少術(shù)后腰背痛的發(fā)生，軟組織的破壞更小，出血更少，已被證實(shí)是一種行之有效的方案[8-9]，但肌肉間隙遠(yuǎn)離中線，如PLIF或TLIF等術(shù)式選擇Wiltse入路，為充分減壓勢(shì)必要切除更多的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎板[10]，但ELIF手術(shù)為極外側(cè)入路，因此更適合Wiltse入路。傳統(tǒng)ELIF雖然經(jīng)Wiltse入路進(jìn)入，但限于手術(shù)視野及傳統(tǒng)椎板拉鉤限制，皮膚切口仍然較大，對(duì)周?chē)浗M織壓迫仍然較重，組織缺血缺氧程度高，為了更加體現(xiàn)ELIF 的微創(chuàng)理念，筆者自制微創(chuàng)拉鉤（見(jiàn)圖1A、B），其體積小，對(duì)周?chē)浗M織的壓迫面積小，組織缺血、缺氧情況輕，脂肪組織浸潤(rùn)更少，術(shù)后恢復(fù)更快。在牽拉切口時(shí)尖端向外翹的微創(chuàng)拉鉤向外牽拉切口，尖端固定于關(guān)節(jié)突外緣，尖端向內(nèi)翹的微創(chuàng)拉鉤向中線牽拉切口，尖端可使肌肉內(nèi)移，可牢固固定又不使軟組織遮擋視線，而且兩把拉鉤之間形成“通道”（見(jiàn)圖1E），既可以清晰暴露手術(shù)視野，體現(xiàn)通道的微創(chuàng)性，又可以根據(jù)操作靈活調(diào)整兩把拉鉤位置，避免通道的限制性。本研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，ELIF 手術(shù)切口僅（5.21±1.23）cm，出血只有（112.14±26.44）mL，術(shù)后VAS 評(píng)分明顯改善，術(shù)后患者恢復(fù)快，術(shù)后復(fù)查MRI 肌肉軟組織脂肪浸潤(rùn)少（見(jiàn)圖1J），優(yōu)于傳統(tǒng)ELIF 手術(shù)[11]。傳統(tǒng)ELIF手術(shù)置釘時(shí)，因?yàn)橹冕旤c(diǎn)偏外，為尋找置釘參考的解剖標(biāo)志需要?jiǎng)冸x的軟組織更多，尤其是退變較為嚴(yán)重或解剖發(fā)生變異時(shí)置釘更為困難，筆者采用“橫突定位法”，在自制拉鉤輔助下，只需找到上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣與腰椎/骶椎橫突交界處，以?xún)?nèi)下2 mm既可確定進(jìn)針點(diǎn)，無(wú)需過(guò)多剝離，尤其適用于退變嚴(yán)重、無(wú)法辨認(rèn)解剖標(biāo)志的患者。此外，ELIF暴露和操作范圍主要集中“Kambin 三角”區(qū)，其前壁為椎間盤(pán)，后壁為相鄰椎體上下關(guān)節(jié)突形成的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊，上、下壁分別為上、下椎弓根切跡，其上關(guān)節(jié)突的上緣及腹側(cè)緊貼穿行椎間孔內(nèi)的神經(jīng)根，是構(gòu)成神經(jīng)壓迫的重要因素，同時(shí)其還參與了側(cè)方椎管的構(gòu)成，也是側(cè)方椎管狹窄的主要原因[11]，ELIF減壓主要集中在切除上關(guān)節(jié)突的上緣及腹側(cè)緣，既可以解除神經(jīng)壓迫，又可以擴(kuò)大神經(jīng)根管[12]，自制小拉鉤建立的“通道”可充分暴露減壓區(qū)域，周?chē)∪饧败浗M織騷擾少，切除上關(guān)節(jié)突更準(zhǔn)確，對(duì)下關(guān)節(jié)突破壞更少，因此更加微創(chuàng)，本研究28 例患者術(shù)后ODI 評(píng)分均得到改善，充分證明了ELIF的有效性。

3.1.2 ELIF可提高術(shù)后融合率

脊柱融合手術(shù)術(shù)后是否融合，關(guān)系到手術(shù)的成敗，是衡量手術(shù)效果的重要標(biāo)準(zhǔn)之一[13]。以往文獻(xiàn)報(bào)道，脊柱融合率為89%[14]。ELIF 椎間融合器以斜45°角度植入椎間隙，方向比傳統(tǒng)的TLIF 或PLIF 植入的椎間融合器更加傾斜，而且可植入更長(zhǎng)的椎間融合器，因此椎間融合的即刻穩(wěn)定性更高，而且較長(zhǎng)的融合器和椎間的接觸面積更大，沉降率會(huì)更低，因此融合率更高[15]；傳統(tǒng)ELIF 置釘位置較TLIF 或PLIF 更加偏外，且采用橫突定位法，以斜45°置入，因此，椎弓根釘?shù)拈L(zhǎng)度更長(zhǎng)，把持力更高，而且內(nèi)聚的椎弓根釘更貼近傾斜的椎間融合器，這樣兩者更加靠近椎體力核，使左右兩側(cè)力矩接近平衡，進(jìn)一步增加術(shù)后穩(wěn)定性，促進(jìn)椎間融合。ELIF對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞小，椎體PLC完整性高，對(duì)鄰近節(jié)段的影響小，術(shù)后腰椎穩(wěn)定性高，更加促進(jìn)融合率。通過(guò)本實(shí)驗(yàn)可見(jiàn)，融合率高達(dá)96%。

3.1.3 ELIF在脊柱翻修手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)

隨著脊柱融合手術(shù)不斷在臨床中開(kāi)展，鄰近節(jié)段退變情況也隨之增加，脊柱翻修手術(shù)也越來(lái)越常見(jiàn)，PLIF 和TLIF 技術(shù)是翻修手術(shù)中最常見(jiàn)的手術(shù)方式[16]，但兩種術(shù)式在脊柱翻修手術(shù)中也面臨巨大挑戰(zhàn)，由于術(shù)后患者正常的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生扭曲，硬膜外纖維化嚴(yán)重，因此在剝離椎旁肌肉組織和纖維化瘢痕時(shí)，往往會(huì)造成神經(jīng)損傷和硬腦膜撕裂，發(fā)生率高達(dá)8%～ 21%[17]。ELIF的極外側(cè)經(jīng)椎間孔入路可繞過(guò)瘢痕組織，降低意外硬腦膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)[18]。翻修手術(shù)取椎間盤(pán)時(shí)，常因?yàn)橛材?、后縱韌帶、椎間盤(pán)、神經(jīng)根相互粘連，一方面分離難度大，反復(fù)牽拉神經(jīng)根造成術(shù)后神經(jīng)根水腫，取出椎間盤(pán)時(shí)也面臨較大困難[19]。ELIF的極外側(cè)經(jīng)椎間孔入路從神經(jīng)根下面減壓，既可以減少神經(jīng)根的騷擾，避開(kāi)粘連，又可以從新的部位處理突出的椎間盤(pán)，因此，脊柱翻修手術(shù)中，ELIF具有很大的優(yōu)勢(shì)[20]。

3.2 ELIF手術(shù)注意事項(xiàng)

Wiltse入路旁開(kāi)多少更容易進(jìn)入肌肉間隙一直是臨床中探討最多的問(wèn)題，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為中線旁開(kāi)6～ 9 cm[21]，國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道認(rèn)為國(guó)人旁開(kāi)距離更小，即使在腰骶段最大距離也僅為4.7 cm[22]，筆者通過(guò)不斷的實(shí)踐認(rèn)為旁開(kāi)中線3～ 4 cm，沿上、下椎弓根投影外側(cè)做切口更容易找到真正的肌肉間隙，本研究所有患者均采用此法尋找椎間隙。融合手術(shù)置釘快慢一直是影響手術(shù)進(jìn)程的主要因素，ELIF術(shù)式入路靠外，剝離范圍小，可參考的解剖標(biāo)志少，當(dāng)患者小關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重或脊柱發(fā)育畸形時(shí)置釘難度更大，作者采用橫突定位法置頂，方法為：開(kāi)路錐探到橫突后沿橫突上移，找到橫突與關(guān)節(jié)交界處作為參考點(diǎn)，其內(nèi)下2 mm為進(jìn)針點(diǎn)。因?yàn)樽倒?、橫突、椎板來(lái)源于一個(gè)骨化中心，因此無(wú)論椎體如何變化，它們之間的位置是恒定的。減壓是影響手術(shù)效果的重要因素，ELIF手術(shù)視野較小，當(dāng)置入椎弓根釘后，螺釘釘尾會(huì)進(jìn)一步遮擋手術(shù)視野，而且置入Cage時(shí)，阻擋Cage置入，筆者先置入裸釘（無(wú)釘尾的椎弓根釘），既可以防止遮擋手術(shù)視野，又可以保護(hù)釘?shù)?，在置入Cage時(shí)還可撐開(kāi)，幫助Cage置入，當(dāng)減壓完成，Cage置入后再更換為椎弓根螺釘。L5/S1由于髂骨遮擋，一直以來(lái)都是ELIF的手術(shù)禁忌，但國(guó)外學(xué)者完成了100例L5/S1ELIF手術(shù)[23]，筆者也完成9例L5/S1手術(shù)，因此L5/S1雖然有一定難度，但絕對(duì)不是ELIF的手術(shù)禁忌。

3.3 ELIF手術(shù)禁忌

ELIF 術(shù)式雖然優(yōu)勢(shì)明顯，但以下情況應(yīng)該慎用：①腰椎椎管重度狹窄；②Ⅱ°以上滑脫；③后縱韌帶或黃韌帶或椎間盤(pán)重度骨化；④椎間盤(pán)游離，位置比較特殊。雖然以上情況EILF 手術(shù)較難處理，但筆者相信，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高，困難情況會(huì)越來(lái)越少。

3.4 本研究不足之處

本研究存在以下不足之處：①本研究病例數(shù)較少，其安全性和有效性還需要大量臨床樣本、多中心進(jìn)一步研究；②本研究評(píng)價(jià)方法較為單一，在一定程度上影響了試驗(yàn)的可靠性，下一步研究可加入椎體高度、生理曲度等評(píng)價(jià)指標(biāo)；③本研究隨訪時(shí)間較短，對(duì)于長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步考證。

綜上所述，自制拉鉤輔助下ELIF 手術(shù)切口小、組織破壞少、術(shù)后疼痛程度低，手術(shù)效果好、微創(chuàng)，值得臨床推廣。