盧雋瀅,常明▲,王秋霞,孫璐璐,貢佳慧,王璐

(1.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院兒科,江蘇鎮(zhèn)江 212001;2.江蘇大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院綜合辦,江蘇鎮(zhèn)江 212001)

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科,臨床見習(xí)教學(xué)是將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)際的重要環(huán)節(jié)[1]。在臨床醫(yī)學(xué)中,兒科學(xué)是重要的必修課程,但兒童配合度差、疾病具有季節(jié)性特點(diǎn)、醫(yī)患關(guān)系緊張等因素使得兒科臨床見習(xí)教學(xué)面臨諸多困難,而留學(xué)生語(yǔ)言不通加劇了該困境。并且由于教師語(yǔ)言水平差異,留學(xué)生的臨床見習(xí)教學(xué)效果難以達(dá)到很好的一致性。因此,亟需探索更適合留學(xué)生的臨床見習(xí)教學(xué)模式。

迷你臨床演練評(píng)估(the mini-clinical evaluation exercise,Mini-CEX)是基于工作場(chǎng)所評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床能力并具有教學(xué)功能的測(cè)評(píng)工具[2]。Mini-CEX采用量表式評(píng)測(cè)且注重臨床反饋,獲得較好的評(píng)價(jià)一致性并達(dá)到以評(píng)促學(xué)、以評(píng)促教的目的。標(biāo)準(zhǔn)化病人(standard patient,SP)是指經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后能準(zhǔn)確表現(xiàn)出病人臨床癥狀的正常志愿者[3]。將SP引入兒科臨床教學(xué)中的病史采集、人文溝通等環(huán)節(jié),有助于解決病例稀缺問(wèn)題,避免醫(yī)患矛盾[4]。但由于語(yǔ)言不通,很難尋找到合適的SP用于留學(xué)生教學(xué)。因此,將SP用于臨床醫(yī)學(xué)本科(MBBS)留學(xué)生的兒科臨床見習(xí)教學(xué)并評(píng)估效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象本研究對(duì)象為2019年9月至2021年8月在江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院兒科進(jìn)行臨床見習(xí)的44名MBBS留學(xué)生。選擇2020年9月至2021年8月共18人為試驗(yàn)組(男10名,女8名),2019年9月至2020年8月共26人作為對(duì)照組(男18名,女8名),兩組學(xué)生的性別、年齡、國(guó)籍構(gòu)成、見習(xí)前期末考核成績(jī)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 SP學(xué)生培訓(xùn)根據(jù)教學(xué)大綱要求,共有9次臨床見習(xí)教學(xué)課,選擇覆蓋《Pediatrics》(科學(xué)出版社,主編申昆玲)各系統(tǒng)的典型住院病例,編寫病例劇本,包含完整的病史、體格檢查及輔助檢查資料,內(nèi)容緊扣大綱要求的臨床、檢驗(yàn)、藥理等相關(guān)理論。每次教學(xué)選擇2名學(xué)生擔(dān)任SP,將病例劇本提前交給SP,由其提前預(yù)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)并熟記劇本內(nèi)容,在臨床見習(xí)教學(xué)的模擬診療中保持中立,盡量還原該疾病患者應(yīng)有的表情、動(dòng)作等。

1.2.2 MBBS留學(xué)生臨床見習(xí)教學(xué)改良版Mini-CEX量表Mini-CEX量表包括病史采集、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、醫(yī)患溝通、組織效能、整體表現(xiàn)等七項(xiàng)評(píng)價(jià)內(nèi)容,每項(xiàng)條目采用Likert 9級(jí)評(píng)分,1～3分為不合格,4～6分為合格,7～9分為優(yōu)秀。根據(jù)MBBS留學(xué)生臨床見習(xí)教學(xué)的實(shí)際情境,我們對(duì)Mini-CEX量表細(xì)則進(jìn)行了調(diào)整,刪除了“診療方案選擇時(shí)考慮花費(fèi)、緊急情況處置”等不適宜見習(xí)時(shí)評(píng)估的內(nèi)容,將“注意保護(hù)患者隱私、檢查女患者時(shí)請(qǐng)其他女性在旁陪同”合并為一項(xiàng),并經(jīng)過(guò)討論,將分值重新分配,基于前期國(guó)內(nèi)本科生的考核結(jié)果分析,改良Mini-CEX量表依然具有較高的信效度。

1.2.3 臨床教師培訓(xùn)試驗(yàn)組見習(xí)學(xué)期開始前,采用參照系培訓(xùn)法對(duì)臨床教師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),具體步驟如下：(1)提前錄制兩組示范錄像,由培訓(xùn)后的MBBS留學(xué)生擔(dān)任SP、學(xué)生等角色,2名熟練掌握Mini-CEX評(píng)分方法的專家指導(dǎo)錄制并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分,錄像內(nèi)容涵蓋各評(píng)分等級(jí)對(duì)應(yīng)的典型表現(xiàn),形成完整的參考系錄像。(2)介紹Mini-CEX量表的評(píng)估方法,并對(duì)條目細(xì)則及流程進(jìn)行詳細(xì)解讀。(3)播放一組錄像,所有教師共同進(jìn)行觀測(cè)并獨(dú)立模擬評(píng)分,可進(jìn)行討論和修改。(4)公布標(biāo)準(zhǔn)分后逐條解讀,重點(diǎn)講解評(píng)分中易出現(xiàn)誤差的細(xì)節(jié),現(xiàn)場(chǎng)解答,以確保受培訓(xùn)教師能充分理解并掌握評(píng)分方法。(5)觀看另一組錄像,并獨(dú)立評(píng)分,對(duì)標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)的差異進(jìn)行針對(duì)性總結(jié)反饋。

1.2.4 教學(xué)方式對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式,臨床教師于床邊進(jìn)行診療示范,然后由提前培訓(xùn)的學(xué)生模擬SP,其余學(xué)生依次采集病史、查體后,到教室進(jìn)行小組討論,給出最終診斷及診療方案,教師對(duì)討論內(nèi)容進(jìn)行分析,指出不足,提出建議。試驗(yàn)組方式為臨床教師床邊示范后,學(xué)生模擬SP,其他學(xué)生進(jìn)行模擬診療后采用Mini-CEX量表進(jìn)行考核,教師隨堂對(duì)考核情況進(jìn)行反饋講解。

1.3 考核方式為保證教學(xué)效果的可比性,試驗(yàn)組和對(duì)照組在學(xué)期末采用相同的方式進(jìn)行理論和實(shí)踐能力考核,由我院臨床技能中心的診斷學(xué)教師(不參與臨床見習(xí)教學(xué),不受培訓(xùn)影響)實(shí)施,采用固定的考核方式和流程。

1.4 效果評(píng)價(jià)比較試驗(yàn)組和對(duì)照組的學(xué)期末理論、實(shí)踐成績(jī)差異。對(duì)留學(xué)生開展教學(xué)方式滿意度調(diào)查,內(nèi)容包括：是否對(duì)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)有促進(jìn)作用;是否有助于提高溝通能力;是否有助于提高分析問(wèn)題的能力;是否提高學(xué)習(xí)的積極性;是否有助于活躍課堂氣氛;是否支持采用該教學(xué)模式。將試驗(yàn)組的9次臨床見習(xí)教學(xué)平均分為前、中、后期,分析各時(shí)期Mini-CEX量表得分情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學(xué)生成績(jī)比較試驗(yàn)組期末理論成績(jī)和實(shí)踐成績(jī)均高于對(duì)照組,其中實(shí)踐成績(jī)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組學(xué)生期末成績(jī)比較(分,

2.2 試驗(yàn)組臨床見習(xí)教學(xué)各時(shí)期Mini-CEX量表得分情況除臨床判斷外,試驗(yàn)組臨床見習(xí)教學(xué)Mini-CEX量表各項(xiàng)目得分的重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2,各項(xiàng)目得分隨時(shí)間逐漸提高。見圖1。

2.3 兩組學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查比較問(wèn)卷調(diào)查顯示,試驗(yàn)組各項(xiàng)目的認(rèn)可度均高于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)。見表3。

2.4 Mini-CEX考核時(shí)間和滿意度得分情況對(duì)Mini-CEX考核方式的滿意度評(píng)價(jià)顯示,學(xué)生和教師的滿意度較高,但考核和反饋耗時(shí)較長(zhǎng)。見表4。

表2 試驗(yàn)組臨床見習(xí)前、中、后期Mini-CEX量表得分情況(分,

圖1 試驗(yàn)組臨床見習(xí)教學(xué)各時(shí)期Mini-CEX量表得分情況

表3 兩組學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較[n(%)]

表4 臨床見習(xí)教學(xué)前、中、后期Mini-CEX量表考核時(shí)間及滿意度得分情況

3 討 論

臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)。兒科患者及家屬配合度差,使得兒科臨床見習(xí)教學(xué)面臨諸多困難;留學(xué)生因語(yǔ)言問(wèn)題,與患者溝通不暢,易進(jìn)一步影響其學(xué)習(xí)積極性;教師語(yǔ)言水平差異也會(huì)對(duì)教學(xué)質(zhì)量的同質(zhì)性產(chǎn)生一定影響。因而亟需在留學(xué)生兒科臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)中引入更能調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性、客觀量化的教學(xué)模式。

在臨床病例獲取困難或患者配合度低的情況下,將SP引入臨床教學(xué)中可以為學(xué)生提供標(biāo)準(zhǔn)化的查體和病史采集訓(xùn)練,從而提升教學(xué)效果。基于醫(yī)學(xué)生的專業(yè)特點(diǎn),我們前期將學(xué)生模擬SP的方法引入臨床教學(xué)中,取得了較好的效果,顯示學(xué)生模擬SP的教學(xué)方法有利于提高實(shí)踐成績(jī)、增強(qiáng)學(xué)習(xí)積極性[5]。Mini-CEX具有簡(jiǎn)潔、客觀、可觀測(cè)、注重臨床反饋等特點(diǎn)[6],研究顯示,將Mini-CEX用于兒科臨床教學(xué),有助于提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力[7]。因此,本研究進(jìn)一步優(yōu)化教學(xué)模式,將學(xué)生模擬SP結(jié)合Mini-CEX用于MBBS留學(xué)生臨床見習(xí)教學(xué),以期更好地調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性、主動(dòng)性,并以評(píng)促學(xué)、以評(píng)促教,探索更適合留學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的教學(xué)模式。

在本研究中,試驗(yàn)組的期末理論成績(jī)和實(shí)踐成績(jī)均高于對(duì)照組,說(shuō)明該教學(xué)模式對(duì)理論和實(shí)踐成績(jī)的提高均有促進(jìn)作用,對(duì)實(shí)踐能力提升效果更為顯著。見習(xí)前中后期的Mini-CEX考核結(jié)果顯示,學(xué)生各項(xiàng)目得分逐步提高,顯示該教學(xué)模式能夠提升學(xué)生臨床綜合能力。在見習(xí)初期,分值較低可能是因?yàn)閷W(xué)生仍在適應(yīng)教學(xué)考核方式,尚未養(yǎng)成主動(dòng)預(yù)習(xí)教學(xué)內(nèi)容的習(xí)慣。

分析各項(xiàng)目得分：體格檢查得分相對(duì)偏低,主要存在問(wèn)題是體格檢查不夠全面、檢查順序安排不夠合理,可能與學(xué)生未進(jìn)入實(shí)習(xí)階段,尚未進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間臨床實(shí)踐缺乏規(guī)范化訓(xùn)練有關(guān);人文關(guān)懷得分較高,因該項(xiàng)目的知識(shí)技能可通過(guò)短時(shí)間培訓(xùn)較快掌握,同時(shí),通過(guò)擔(dān)任SP使學(xué)生更懂得換位思考,提高其人文關(guān)懷水平;臨床判斷是唯一一個(gè)在見習(xí)各期之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目,因該項(xiàng)目考核更需要理論知識(shí)的積累,較難在短期內(nèi)獲得迅速提升。

問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示,試驗(yàn)組對(duì)各方面的認(rèn)可度均高于對(duì)照組,尤其在“對(duì)理論知識(shí)學(xué)習(xí)有促進(jìn)作用”“提高學(xué)習(xí)積極性”兩方面。學(xué)生通過(guò)輪流擔(dān)任SP,學(xué)習(xí)模仿所承擔(dān)病例的臨床特點(diǎn),不僅促進(jìn)其對(duì)相關(guān)理論知識(shí)的掌握,還增加了教學(xué)互動(dòng),充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的積極性。同時(shí),Mini-CEX對(duì)于知識(shí)技能的量表化呈現(xiàn)方式,也便于學(xué)生根據(jù)考核反饋情況,對(duì)照細(xì)則針對(duì)自身弱項(xiàng)有目的地主動(dòng)進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練。兩組各項(xiàng)目的認(rèn)可度未表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與樣本量較小有關(guān)。未來(lái)通過(guò)增加樣本量也許能進(jìn)一步揭示兩者的差異。

在傳統(tǒng)臨床見習(xí)教學(xué)模式中,教師無(wú)法直觀獲取學(xué)生各項(xiàng)技能的掌握情況并依此開展針對(duì)性教學(xué),而Mini-CEX能清楚展現(xiàn)學(xué)生臨床能力的薄弱環(huán)節(jié),教師可及時(shí)反饋暴露出的問(wèn)題,督促學(xué)生查漏補(bǔ)缺,并突出重點(diǎn)強(qiáng)化教學(xué),再次評(píng)估時(shí)也能有的放矢?！敖虒W(xué)-評(píng)估-反饋-改進(jìn)-再評(píng)估”的循環(huán)模式有利于推動(dòng)教師針對(duì)學(xué)生個(gè)體不斷調(diào)整教學(xué)內(nèi)容,從而提升教學(xué)質(zhì)量。

對(duì)Mini-CEX考核方式的滿意度評(píng)價(jià)顯示,學(xué)生和教師的評(píng)分為(7.5±0.9)分和(7.2±0.8)分,滿意度水平較高,與KHALIL的研究結(jié)果一致[8],表明Mini-CEX簡(jiǎn)便易行且接受程度高。未來(lái)可將其用于留學(xué)生的臨床實(shí)踐能力考核。本研究中,考核時(shí)間為(17.3±6.5)分,反饋時(shí)間為(10.1±3.9)分,考核和反饋耗時(shí)較長(zhǎng),高于KHALIL的研究結(jié)果,日后需加強(qiáng)培訓(xùn)并注意控制考核時(shí)間。

總之,兒科臨床見習(xí)教學(xué)由于醫(yī)療環(huán)境、語(yǔ)言、患者配合度等問(wèn)題,是MBBS留學(xué)生教學(xué)中的難點(diǎn),本文通對(duì)試驗(yàn)組MBBS留學(xué)生采用學(xué)生模擬SP結(jié)合Mini-CEX的教學(xué)方式,更好地調(diào)動(dòng)了學(xué)生的主動(dòng)性和積極性,提升了學(xué)生的臨床綜合能力。同時(shí),Mini-CEX操作簡(jiǎn)易,教師接受度較高,可作為考核方式且兼具教學(xué)功能,有利于促進(jìn)教師對(duì)教學(xué)進(jìn)行針對(duì)性改進(jìn),提升教學(xué)質(zhì)量。本研究也存在局限性,留學(xué)生班級(jí)規(guī)模小,導(dǎo)致研究樣本量較小,無(wú)法采用隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì),某些項(xiàng)目的差異不能夠很好地體現(xiàn)。未來(lái),可通過(guò)校間合作、共同培訓(xùn)等方式進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量深化研究。