盧雋瀅,常明▲,王秋霞,孫璐璐,貢佳慧,王璐

(1.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院兒科,江蘇鎮(zhèn)江 212001;2.江蘇大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院綜合辦,江蘇鎮(zhèn)江 212001)

醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科,臨床見習(xí)教學(xué)是將理論知識轉(zhuǎn)化為臨床實際的重要環(huán)節(jié)[1]。在臨床醫(yī)學(xué)中,兒科學(xué)是重要的必修課程,但兒童配合度差、疾病具有季節(jié)性特點、醫(yī)患關(guān)系緊張等因素使得兒科臨床見習(xí)教學(xué)面臨諸多困難,而留學(xué)生語言不通加劇了該困境。并且由于教師語言水平差異,留學(xué)生的臨床見習(xí)教學(xué)效果難以達(dá)到很好的一致性。因此,亟需探索更適合留學(xué)生的臨床見習(xí)教學(xué)模式。

迷你臨床演練評估(the mini-clinical evaluation exercise,Mini-CEX)是基于工作場所評價住院醫(yī)師臨床能力并具有教學(xué)功能的測評工具[2]。Mini-CEX采用量表式評測且注重臨床反饋,獲得較好的評價一致性并達(dá)到以評促學(xué)、以評促教的目的。標(biāo)準(zhǔn)化病人(standard patient,SP)是指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后能準(zhǔn)確表現(xiàn)出病人臨床癥狀的正常志愿者[3]。將SP引入兒科臨床教學(xué)中的病史采集、人文溝通等環(huán)節(jié),有助于解決病例稀缺問題,避免醫(yī)患矛盾[4]。但由于語言不通,很難尋找到合適的SP用于留學(xué)生教學(xué)。因此,將SP用于臨床醫(yī)學(xué)本科(MBBS)留學(xué)生的兒科臨床見習(xí)教學(xué)并評估效果。

1 對象與方法

1.1 對象本研究對象為2019年9月至2021年8月在江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院兒科進(jìn)行臨床見習(xí)的44名MBBS留學(xué)生。選擇2020年9月至2021年8月共18人為試驗組(男10名,女8名),2019年9月至2020年8月共26人作為對照組(男18名,女8名),兩組學(xué)生的性別、年齡、國籍構(gòu)成、見習(xí)前期末考核成績等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 SP學(xué)生培訓(xùn)根據(jù)教學(xué)大綱要求,共有9次臨床見習(xí)教學(xué)課,選擇覆蓋《Pediatrics》(科學(xué)出版社,主編申昆玲)各系統(tǒng)的典型住院病例,編寫病例劇本,包含完整的病史、體格檢查及輔助檢查資料,內(nèi)容緊扣大綱要求的臨床、檢驗、藥理等相關(guān)理論。每次教學(xué)選擇2名學(xué)生擔(dān)任SP,將病例劇本提前交給SP,由其提前預(yù)習(xí)相關(guān)理論知識并熟記劇本內(nèi)容,在臨床見習(xí)教學(xué)的模擬診療中保持中立,盡量還原該疾病患者應(yīng)有的表情、動作等。

1.2.2 MBBS留學(xué)生臨床見習(xí)教學(xué)改良版Mini-CEX量表Mini-CEX量表包括病史采集、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、醫(yī)患溝通、組織效能、整體表現(xiàn)等七項評價內(nèi)容,每項條目采用Likert 9級評分,1～3分為不合格,4～6分為合格,7～9分為優(yōu)秀。根據(jù)MBBS留學(xué)生臨床見習(xí)教學(xué)的實際情境,我們對Mini-CEX量表細(xì)則進(jìn)行了調(diào)整,刪除了“診療方案選擇時考慮花費、緊急情況處置”等不適宜見習(xí)時評估的內(nèi)容,將“注意保護患者隱私、檢查女患者時請其他女性在旁陪同”合并為一項,并經(jīng)過討論,將分值重新分配,基于前期國內(nèi)本科生的考核結(jié)果分析,改良Mini-CEX量表依然具有較高的信效度。

1.2.3 臨床教師培訓(xùn)試驗組見習(xí)學(xué)期開始前,采用參照系培訓(xùn)法對臨床教師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),具體步驟如下：(1)提前錄制兩組示范錄像,由培訓(xùn)后的MBBS留學(xué)生擔(dān)任SP、學(xué)生等角色,2名熟練掌握Mini-CEX評分方法的專家指導(dǎo)錄制并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)評分,錄像內(nèi)容涵蓋各評分等級對應(yīng)的典型表現(xiàn),形成完整的參考系錄像。(2)介紹Mini-CEX量表的評估方法,并對條目細(xì)則及流程進(jìn)行詳細(xì)解讀。(3)播放一組錄像,所有教師共同進(jìn)行觀測并獨立模擬評分,可進(jìn)行討論和修改。(4)公布標(biāo)準(zhǔn)分后逐條解讀,重點講解評分中易出現(xiàn)誤差的細(xì)節(jié),現(xiàn)場解答,以確保受培訓(xùn)教師能充分理解并掌握評分方法。(5)觀看另一組錄像,并獨立評分,對標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)的差異進(jìn)行針對性總結(jié)反饋。

1.2.4 教學(xué)方式對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式,臨床教師于床邊進(jìn)行診療示范,然后由提前培訓(xùn)的學(xué)生模擬SP,其余學(xué)生依次采集病史、查體后,到教室進(jìn)行小組討論,給出最終診斷及診療方案,教師對討論內(nèi)容進(jìn)行分析,指出不足,提出建議。試驗組方式為臨床教師床邊示范后,學(xué)生模擬SP,其他學(xué)生進(jìn)行模擬診療后采用Mini-CEX量表進(jìn)行考核,教師隨堂對考核情況進(jìn)行反饋講解。

1.3 考核方式為保證教學(xué)效果的可比性,試驗組和對照組在學(xué)期末采用相同的方式進(jìn)行理論和實踐能力考核,由我院臨床技能中心的診斷學(xué)教師(不參與臨床見習(xí)教學(xué),不受培訓(xùn)影響)實施,采用固定的考核方式和流程。

1.4 效果評價比較試驗組和對照組的學(xué)期末理論、實踐成績差異。對留學(xué)生開展教學(xué)方式滿意度調(diào)查,內(nèi)容包括：是否對理論知識的學(xué)習(xí)有促進(jìn)作用;是否有助于提高溝通能力;是否有助于提高分析問題的能力;是否提高學(xué)習(xí)的積極性;是否有助于活躍課堂氣氛;是否支持采用該教學(xué)模式。將試驗組的9次臨床見習(xí)教學(xué)平均分為前、中、后期,分析各時期Mini-CEX量表得分情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學(xué)生成績比較試驗組期末理論成績和實踐成績均高于對照組,其中實踐成績差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組學(xué)生期末成績比較(分,

2.2 試驗組臨床見習(xí)教學(xué)各時期Mini-CEX量表得分情況除臨床判斷外,試驗組臨床見習(xí)教學(xué)Mini-CEX量表各項目得分的重復(fù)測量方差分析結(jié)果均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2,各項目得分隨時間逐漸提高。見圖1。

2.3 兩組學(xué)生問卷調(diào)查比較問卷調(diào)查顯示,試驗組各項目的認(rèn)可度均高于對照組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.01)。見表3。

2.4 Mini-CEX考核時間和滿意度得分情況對Mini-CEX考核方式的滿意度評價顯示,學(xué)生和教師的滿意度較高,但考核和反饋耗時較長。見表4。

表2 試驗組臨床見習(xí)前、中、后期Mini-CEX量表得分情況(分,

圖1 試驗組臨床見習(xí)教學(xué)各時期Mini-CEX量表得分情況

表3 兩組學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果比較[n(%)]

表4 臨床見習(xí)教學(xué)前、中、后期Mini-CEX量表考核時間及滿意度得分情況

3 討 論

臨床實踐能力培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)。兒科患者及家屬配合度差,使得兒科臨床見習(xí)教學(xué)面臨諸多困難;留學(xué)生因語言問題,與患者溝通不暢,易進(jìn)一步影響其學(xué)習(xí)積極性;教師語言水平差異也會對教學(xué)質(zhì)量的同質(zhì)性產(chǎn)生一定影響。因而亟需在留學(xué)生兒科臨床實踐能力培養(yǎng)中引入更能調(diào)動學(xué)生積極性、客觀量化的教學(xué)模式。

在臨床病例獲取困難或患者配合度低的情況下,將SP引入臨床教學(xué)中可以為學(xué)生提供標(biāo)準(zhǔn)化的查體和病史采集訓(xùn)練,從而提升教學(xué)效果。基于醫(yī)學(xué)生的專業(yè)特點,我們前期將學(xué)生模擬SP的方法引入臨床教學(xué)中,取得了較好的效果,顯示學(xué)生模擬SP的教學(xué)方法有利于提高實踐成績、增強學(xué)習(xí)積極性[5]。Mini-CEX具有簡潔、客觀、可觀測、注重臨床反饋等特點[6],研究顯示,將Mini-CEX用于兒科臨床教學(xué),有助于提高醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力[7]。因此,本研究進(jìn)一步優(yōu)化教學(xué)模式,將學(xué)生模擬SP結(jié)合Mini-CEX用于MBBS留學(xué)生臨床見習(xí)教學(xué),以期更好地調(diào)動學(xué)生的積極性、主動性,并以評促學(xué)、以評促教,探索更適合留學(xué)生臨床實踐能力培養(yǎng)的教學(xué)模式。

在本研究中,試驗組的期末理論成績和實踐成績均高于對照組,說明該教學(xué)模式對理論和實踐成績的提高均有促進(jìn)作用,對實踐能力提升效果更為顯著。見習(xí)前中后期的Mini-CEX考核結(jié)果顯示,學(xué)生各項目得分逐步提高,顯示該教學(xué)模式能夠提升學(xué)生臨床綜合能力。在見習(xí)初期,分值較低可能是因為學(xué)生仍在適應(yīng)教學(xué)考核方式,尚未養(yǎng)成主動預(yù)習(xí)教學(xué)內(nèi)容的習(xí)慣。

分析各項目得分：體格檢查得分相對偏低,主要存在問題是體格檢查不夠全面、檢查順序安排不夠合理,可能與學(xué)生未進(jìn)入實習(xí)階段,尚未進(jìn)行長時間臨床實踐缺乏規(guī)范化訓(xùn)練有關(guān);人文關(guān)懷得分較高,因該項目的知識技能可通過短時間培訓(xùn)較快掌握,同時,通過擔(dān)任SP使學(xué)生更懂得換位思考,提高其人文關(guān)懷水平;臨床判斷是唯一一個在見習(xí)各期之間均無統(tǒng)計學(xué)意義的項目,因該項目考核更需要理論知識的積累,較難在短期內(nèi)獲得迅速提升。

問卷調(diào)查結(jié)果顯示,試驗組對各方面的認(rèn)可度均高于對照組,尤其在“對理論知識學(xué)習(xí)有促進(jìn)作用”“提高學(xué)習(xí)積極性”兩方面。學(xué)生通過輪流擔(dān)任SP,學(xué)習(xí)模仿所承擔(dān)病例的臨床特點,不僅促進(jìn)其對相關(guān)理論知識的掌握,還增加了教學(xué)互動,充分調(diào)動了學(xué)生的積極性。同時,Mini-CEX對于知識技能的量表化呈現(xiàn)方式,也便于學(xué)生根據(jù)考核反饋情況,對照細(xì)則針對自身弱項有目的地主動進(jìn)行強化訓(xùn)練。兩組各項目的認(rèn)可度未表現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)意義,可能與樣本量較小有關(guān)。未來通過增加樣本量也許能進(jìn)一步揭示兩者的差異。

在傳統(tǒng)臨床見習(xí)教學(xué)模式中,教師無法直觀獲取學(xué)生各項技能的掌握情況并依此開展針對性教學(xué),而Mini-CEX能清楚展現(xiàn)學(xué)生臨床能力的薄弱環(huán)節(jié),教師可及時反饋暴露出的問題,督促學(xué)生查漏補缺,并突出重點強化教學(xué),再次評估時也能有的放矢?！敖虒W(xué)-評估-反饋-改進(jìn)-再評估”的循環(huán)模式有利于推動教師針對學(xué)生個體不斷調(diào)整教學(xué)內(nèi)容,從而提升教學(xué)質(zhì)量。

對Mini-CEX考核方式的滿意度評價顯示,學(xué)生和教師的評分為(7.5±0.9)分和(7.2±0.8)分,滿意度水平較高,與KHALIL的研究結(jié)果一致[8],表明Mini-CEX簡便易行且接受程度高。未來可將其用于留學(xué)生的臨床實踐能力考核。本研究中,考核時間為(17.3±6.5)分,反饋時間為(10.1±3.9)分,考核和反饋耗時較長,高于KHALIL的研究結(jié)果,日后需加強培訓(xùn)并注意控制考核時間。

總之,兒科臨床見習(xí)教學(xué)由于醫(yī)療環(huán)境、語言、患者配合度等問題,是MBBS留學(xué)生教學(xué)中的難點,本文通對試驗組MBBS留學(xué)生采用學(xué)生模擬SP結(jié)合Mini-CEX的教學(xué)方式,更好地調(diào)動了學(xué)生的主動性和積極性,提升了學(xué)生的臨床綜合能力。同時,Mini-CEX操作簡易,教師接受度較高,可作為考核方式且兼具教學(xué)功能,有利于促進(jìn)教師對教學(xué)進(jìn)行針對性改進(jìn),提升教學(xué)質(zhì)量。本研究也存在局限性,留學(xué)生班級規(guī)模小,導(dǎo)致研究樣本量較小,無法采用隨機對照設(shè)計,某些項目的差異不能夠很好地體現(xiàn)。未來,可通過校間合作、共同培訓(xùn)等方式進(jìn)一步擴大樣本量深化研究。