康桂蘭 ，李建省 ，王英明 ，王寶蕊 ，程建林 ，閆燕順 ，張?chǎng)┠?

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730030； 2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；3.甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730050

膜性腎病（membranous nephropathy，MN）是一種免疫復(fù)合物IgG沉積在腎小球基底膜上并伴有基底膜彌漫性增厚的腎小球疾病[1]。MN發(fā)病率逐年上升，多見(jiàn)于成年人，男性多于女性[2]。MN分為特發(fā)性膜性腎病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）和繼發(fā)性膜性腎病（secondary membranous nephropathy，SMN），前者占MN的75%[3]。IMN被認(rèn)為是病因尚未明確的MN[4]，烷基化劑與類固醇聯(lián)合、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑和單克隆抗體利妥昔單抗等能夠有效治療IMN[5]，然而這些治療方法費(fèi)用較高、不良反應(yīng)明顯且易復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥治療具有多成分、多效應(yīng)、多靶點(diǎn)等特點(diǎn)，在改善IMN患者臨床癥狀、減輕激素不良反應(yīng)、與西藥協(xié)同增效方面具有獨(dú)到優(yōu)勢(shì)。

根據(jù)臨床表現(xiàn)，IMN可歸屬中醫(yī)學(xué)“水腫”“尿濁”“虛勞”等范疇[6]。趙玉庸根據(jù)葉天士“久病入絡(luò)”理論，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出IMN“腎絡(luò)瘀阻”病機(jī)學(xué)說(shuō)，制定了益氣活血通絡(luò)的治療方法，多采用蟲(chóng)類藥物，臨床療效顯著[7]。陳志強(qiáng)認(rèn)為，IMN以脾腎虧虛為主，瘀血阻絡(luò)、濕濁中阻為標(biāo)，運(yùn)用溫腎健脾、利濕通絡(luò)等方法，標(biāo)本兼治，有較好療效[8]。董兆珵等[9]認(rèn)為，腎組織病理表現(xiàn)與中醫(yī)“癥積”理論概念相符合，從“陽(yáng)虛癥積”理論辨證，以溫陽(yáng)化積為主要治法治療IMN，亦取得了良好療效。陳以平提出辨病為主、辨證為輔的治療方案，倡導(dǎo)健脾益氣、清利濕熱、活血化瘀的治療方法，創(chuàng)立陳氏腎9方干預(yù)IMN，臨床療效好且安全性高[10]。本研究運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘方法對(duì)中醫(yī)藥治療IMN的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析，探索證治規(guī)律，為中醫(yī)藥治療IMN提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源與檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（Wanfang Data）和維普中文期刊服務(wù)平臺(tái)（VIP）收錄的2000年1月1日－2021年12月31日中醫(yī)藥治療IMN的文獻(xiàn)。使用主題詞檢索法，主題詞“膜性腎病”O(jiān)R“膜性腎小球腎炎”O(jiān)R“特發(fā)性膜性腎病”，副主題詞“中醫(yī)”O(jiān)R“中醫(yī)藥”O(jiān)R“中西醫(yī)結(jié)合”，兩部分間以“AND”連接。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①提及患者明確診斷為IMN的文獻(xiàn)；②中醫(yī)藥治療IMN的臨床文獻(xiàn)；③中西醫(yī)結(jié)合治療IMN的臨床文獻(xiàn)；④中醫(yī)藥論治IMN的醫(yī)案及專家經(jīng)驗(yàn)；⑤所載方劑藥物組成完整的文獻(xiàn)；⑥用藥方式為口服。其中，①⑤⑥為必備條件，②③④滿足任一即可。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①中醫(yī)藥治療IMN文獻(xiàn)綜述及科普文章；②治療藥物為單方制劑或中成藥的文獻(xiàn)；③處方藥物組成重復(fù)的文獻(xiàn)僅納入1次。

1.4 數(shù)據(jù)提取與規(guī)范

將證型、有效方劑、具體方藥及藥物類別錄入Excel2019，建立IMN方藥數(shù)據(jù)庫(kù)。參照2020年版《中華人民共和國(guó)藥典》[11]和《中藥學(xué)》[12]對(duì)中藥名稱進(jìn)行規(guī)范，如“焦山楂”規(guī)范為“山楂”、“漢防己”規(guī)范為“防己”，藥物功效類別依據(jù)《中藥學(xué)》[12]；中醫(yī)證型根據(jù)《慢性腎小球腎炎的診斷、辨證分型及療效評(píng)定（試行方案）》[13]及《中醫(yī)診斷學(xué)》[14]進(jìn)行規(guī)范，如“腎絡(luò)癥瘕”規(guī)范為“腎絡(luò)瘀阻”。

1.5 數(shù)據(jù)分析

采用Excel2019透視表對(duì)IMN中醫(yī)證型、方劑、中藥的使用頻次及功效類別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；采用IBM SPSS Modeler18.0軟件的Apriori算法進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置支持度≥10%、置信度≥70%、最大前項(xiàng)數(shù)為2，挖掘中醫(yī)藥治療IMN的常用藥物組合；運(yùn)用IBM SPSS Statistics21.0軟件對(duì)治療IMN的前30味高頻藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，度量標(biāo)準(zhǔn)區(qū)間選擇Pearson相關(guān)性，得出組方規(guī)律，歸納新的方劑組合。

2 結(jié)果

檢索得到CNKI 1 071篇、CBM 646篇、WanfangData 146篇、VIP 672篇，去除重復(fù)后共1 529篇。根據(jù)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，得到155篇文獻(xiàn)。

2.1 頻次統(tǒng)計(jì)

2.1.1 中醫(yī)證型分布

155篇文獻(xiàn)中78篇涉及38個(gè)證型，總頻次為305次。其中，脾腎兩虛證、脾腎陽(yáng)虛證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、脾腎氣虛證、氣陰兩虛證、血瘀證為主要證型，共占57.2%。頻次>5的證型見(jiàn)表1。

表1 78篇中醫(yī)藥治療IMN文獻(xiàn)中醫(yī)證型分布（頻次>5）

2.1.2 處方頻次

共得到180首處方，包括自擬方118首（65.6%），頻次>5的方劑有參芪地黃湯（13次，7.2%）、補(bǔ)陽(yáng)還五湯（7次，3.9%）、金匱腎氣丸（3次，1.7%）。

2.1.3 用藥頻次

180首處方共涉及200味中藥，用藥總頻次為1 885次，前5位為黃芪、茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸、黨參。共有30味中藥使用頻次≥17，為高頻藥物，見(jiàn)表2。

表2 180首中醫(yī)藥治療IMN處方高頻藥物（頻次≥17）

2.1.4 藥物功效類別

200味中藥可按功效分為20類，前4位為補(bǔ)虛藥（632次，33.5%）、活血化瘀藥（295次，15.7%）、利水滲濕藥（267次，14.2%）、清熱藥（212次，11.2%），累計(jì)頻率達(dá)75.1%。主要功效類別見(jiàn)表3。

表3 180首中醫(yī)藥治療IMN處方藥物功效類別

2.2 高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

根據(jù)Apriori算法，30味高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析產(chǎn)生167條規(guī)則，藥物關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)見(jiàn)圖1。關(guān)聯(lián)規(guī)則支持度最高的15個(gè)藥對(duì)見(jiàn)表4。

表4 180首中醫(yī)藥治療IMN處方高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則（支持度前15位）

圖1 180首中醫(yī)藥治療IMN處方高頻藥物關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)

2.3 高頻藥物聚類分析

對(duì)30味高頻藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，聚類分析樹(shù)狀圖見(jiàn)圖2。根據(jù)聚類結(jié)果，得到4首中醫(yī)藥治療IMN的新處方，見(jiàn)表5。

表5 180首中醫(yī)藥治療IMN處方高頻藥物聚類新處方

圖2 180首中醫(yī)藥治療IMN處方高頻藥物聚類樹(shù)狀圖

3 討論

IMN發(fā)病與先天稟賦或體質(zhì)因素、外邪侵襲、飲食失調(diào)、情志內(nèi)傷等有關(guān)。本病病機(jī)以本虛標(biāo)實(shí)為主，本虛指臟氣虧虛，主要為脾腎虧虛，標(biāo)實(shí)指水濕內(nèi)停、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、瘀血阻絡(luò)[15]。瘀血、水濕、濕熱等為IMN發(fā)病過(guò)程中重要的病理因素[16]。

IMN證型頻次前10位依次為脾腎兩虛證、脾腎陽(yáng)虛證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、脾腎氣虛證、氣陰兩虛證、血瘀證、氣虛血瘀證、濕瘀互結(jié)證、肝腎陰虛證、水濕證。審證求因，本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以肝脾肺腎虧虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀、水濕、濕熱為主，與IMN常見(jiàn)中醫(yī)證型專家調(diào)查分析結(jié)果[17]一致?；颊叨嘞忍旆A賦不足，后天失養(yǎng)，脾失運(yùn)化，腎中精氣不足，失于固攝，精微物質(zhì)下泄而成蛋白尿；脾主水液運(yùn)化，腎主水液蒸騰及氣化，脾腎功能失司，導(dǎo)致水液泛溢肌膚，而形成水腫；水腫和蛋白尿是IMN最常見(jiàn)的癥狀，故脾腎兩虛在臨床最常見(jiàn)，與本研究結(jié)果一致。脾腎兩虛又以脾腎陽(yáng)虛最常見(jiàn)，該病后期患者往往表現(xiàn)為乏力、面浮肢腫、腰腹冷痛等癥，為脾腎陽(yáng)虛證候表現(xiàn)。水濕、濕熱、血瘀是IMN反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的病理基礎(chǔ)[18]，而本研究顯示，濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、血瘀證、氣虛血瘀證、濕瘀互結(jié)證、水濕證等證型頻次較高。激素及免疫抑制治療為IMN主要治療方法[19]，使用大劑量激素常會(huì)導(dǎo)致陰虛陽(yáng)亢，這與氣陰兩虛、肝腎陰虛證型所占比例較高一致。本研究結(jié)果顯示，與IMN最密切相關(guān)的臟腑是脾和腎，陽(yáng)虛、氣虛、陰虛為虛性證素，水濕、濕熱、瘀血等為實(shí)性證素。治療以自擬方為主，補(bǔ)陽(yáng)還五湯、參芪地黃湯使用頻率較高，自擬方多以補(bǔ)腎健脾、化瘀通絡(luò)、清熱利濕為治法。

使用頻次前10位藥物依次是黃芪、茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸、黨參、山藥、丹參、川芎、水蛭、山萸肉。黃芪味甘、性平，歸脾、肺經(jīng)，能益氣健脾，兼利尿，黃芪甲苷為其主要成分[20]，治療IMN具有抗氧化應(yīng)激作用，減輕足細(xì)胞損傷，延緩腎臟纖維化進(jìn)展[21-22]。實(shí)驗(yàn)研究表明，給小鼠灌胃含有黃芪的方劑能增加小鼠尿量，主要通過(guò)減少抗利尿激素分泌，減輕水鈉潴留，改善腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性，從而促進(jìn)代謝產(chǎn)物排出，減少白蛋白丟失[23]。茯苓具有健脾滲濕作用，可下調(diào)乙醇脫氫酶2表達(dá)，抑制腎小管對(duì)Na+重吸收和K+排泄以增強(qiáng)其利水作用，此外還可抑制血栓素2過(guò)量分泌，減輕血管內(nèi)血栓形成[24]。白術(shù)具有健脾化濕、利尿消腫之功，其成分白術(shù)多糖是治療腎性水腫最有效的成分，能降低尿蛋白，減輕腎臟損傷[25-26]。IMN體內(nèi)凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)紊亂，易致血栓形成，而當(dāng)歸活血補(bǔ)血，體內(nèi)外研究均表明其成分能顯著抑制血小板聚集，改善微循環(huán)、抗血栓[27]。脾腎氣虛失于固攝，精微物質(zhì)下泄而成蛋白尿，蛋白尿是IMN最常見(jiàn)的癥狀，黨參具有補(bǔ)脾益肺、補(bǔ)血生津功效，在本病治療中發(fā)揮重要作用。這些藥物均體現(xiàn)了IMN治療以補(bǔ)虛為本，兼祛濕、清熱、化瘀的治法。

治療IMN藥物以補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥、利水滲濕藥、清熱藥為主，占74.6%。補(bǔ)虛藥中以補(bǔ)氣藥為主。研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)益藥通過(guò)多途徑、多靶點(diǎn)發(fā)揮藥理作用從而延緩腎臟纖維化進(jìn)展[28]?；钛鏊幰曰钛{(diào)經(jīng)藥為主，此類藥物能減少腎臟組織中血管緊張素Ⅱ和血管緊張素Ⅱ1型受體表達(dá)，延緩腎間質(zhì)纖維化[29]。利水滲濕藥以利水消腫藥為主。研究發(fā)現(xiàn)澤瀉、茯苓中三萜類成分具有抗腎纖維化、延緩腎損傷的作用[30-31]。清熱藥以清熱解毒藥和清熱涼血藥為主，此類藥物可清除代謝廢物，維持內(nèi)環(huán)境平衡，延緩腎纖維化[32]。治療IMN臨床用藥以補(bǔ)氣、活血、清熱、利濕為主，這與IMN“虛、濕、熱、瘀”的病機(jī)特點(diǎn)相符。

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析表明，以“黃芪-白術(shù)”“黃芪-茯苓”“黃芪-當(dāng)歸”“黃芪-黨參”等支持度最高，這些組合多以黃芪為主藥，凸顯其重要性。與黃芪配伍治療本病的藥物多為補(bǔ)虛藥、利水滲濕藥、清熱藥、活血化瘀藥，配伍后綜合發(fā)揮補(bǔ)腎健脾、清熱利濕、化瘀通絡(luò)功效。在中藥配伍方面，黃芪與白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸之間具有強(qiáng)關(guān)聯(lián)性而形成重要的配伍藥對(duì)。黃芪甘溫，大補(bǔ)肺、脾之氣；白術(shù)補(bǔ)氣健脾，助脾運(yùn)化，培土生津，以資氣血生化之源。白術(shù)與黃芪相須，補(bǔ)脾益氣之功益著。茯苓利水滲濕、健脾，與黃芪相伍，共收益氣健脾與運(yùn)化水濕并行之功，標(biāo)本兼治。當(dāng)歸辛溫行散，補(bǔ)血活血止痛，配伍黃芪，益氣養(yǎng)血活血，使補(bǔ)之氣有所依附，血行而不瘀滯。這些核心藥物主要針對(duì)IMN脾腎虧虛、水濕、血瘀的基本病機(jī)，補(bǔ)氣健脾以扶正，利濕、活血化瘀以祛邪。

聚類分析得到4首新處方，并以方測(cè)證，得出4種適用證型。新處方1“芡實(shí)-金櫻子-車前子-黨參-丹參-白術(shù)-甘草”為水陸二仙丹與四君子湯加減，具有補(bǔ)腎健脾、收斂固澀之功，適用于IMN脾腎兩虛證。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，水陸二仙丹的活性成分具有抗氧化和減輕局部炎癥反應(yīng)等藥理作用，在MN的損傷機(jī)制中發(fā)揮著重要作用[33]，四君子湯具有免疫調(diào)節(jié)及抗氧化作用[34]。新處方2“白花蛇舌草-豬苓-薏苡仁-蒼術(shù)”為四妙散加減，具有清熱解毒、化濕利水之功，適用于IMN濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)蒼術(shù)具有抗炎、抗氧化等作用，其成分蒼術(shù)酮具有利尿作用[35]；實(shí)驗(yàn)研究顯示薏苡仁多糖能夠提高機(jī)體體液免疫功能[36]。新處方3“山萸肉-熟地黃-山藥-茯苓-澤瀉-牡丹皮-生地黃”為六味地黃湯加味，具有滋陰補(bǔ)腎、填精益髓之功，適用于IMN肝腎陰虛證，其成分具有抗氧化和自由基清除能力，可干預(yù)促炎因子表達(dá)[37]，防治腎纖維化，保護(hù)腎臟[38]。新處方4“紅花-桃仁-赤芍-川芎-當(dāng)歸-水蛭-地龍-黃芪”為補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，具有益氣活血、化瘀通絡(luò)之功，適用于IMN氣虛血瘀證。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)陽(yáng)還五湯可通過(guò)抑制Wnt/β-catenin信號(hào)通路改善上皮細(xì)胞-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化，減輕腎間質(zhì)纖維化[39]。以上新處方辨證加減可用于IMN治療。

綜上，本研究通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘分析IMN證治規(guī)律，IMN病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛多為脾腎虧虛，標(biāo)實(shí)多為水濕、濕熱、血瘀，證型多為脾腎兩虛，方劑多為自擬方，以補(bǔ)腎健脾、清熱利濕、活血化瘀治法為主，藥物以補(bǔ)虛藥、利水滲濕藥、清熱藥、活血化瘀藥為主，常用藥對(duì)為黃芪-白術(shù)，聚類分析得出具有補(bǔ)腎健脾、清熱利濕、滋陰補(bǔ)腎、益氣通絡(luò)功效的4首新處方，可為中醫(yī)藥治療IMN提供一定的參考依據(jù)。