張子辰 ，張董曉 ，指導(dǎo)：劉秀茹

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029； 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010

哺乳期乳頭血性溢液表現(xiàn)為母乳呈現(xiàn)淡粉色或白乳中帶血絲，或伴乳房脹痛、發(fā)熱等癥狀，常見于初產(chǎn)女性，產(chǎn)后1～2周多發(fā)。本病屬中醫(yī)學(xué)“乳衄”范疇，相當(dāng)于西醫(yī)“銹管綜合征”、哺乳期乳腺炎乳腺血管破損、乳管內(nèi)腫瘤等。本文探討非乳腺腫瘤性疾患導(dǎo)致的哺乳期乳管出血。哺乳期乳頭血性溢液是導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)中斷、最終提前回乳的重要因素之一，目前針對(duì)本病多數(shù)診治以觀察、期待為主，常引起母親的恐慌，增加?jì)雰壕懿傅母怕蔥1-2]。相較而言，中醫(yī)藥治療本病可有效縮短病程、盡快恢復(fù)哺乳，是治療哺乳期乳頭血性溢液的有效策略。

房家外科與趙家（趙炳南）、哈家（哈銳川）齊名，并稱為北京中醫(yī)外科三大家[3]。其代表人物房芝萱、房世鴻主任傳承御醫(yī)流派學(xué)術(shù)思想，發(fā)揚(yáng)太醫(yī)院金鑒派外科特色，在長期的臨床實(shí)踐中師古不泥、開拓創(chuàng)新，形成了獨(dú)樹一幟的學(xué)術(shù)流派。房世鴻主任專攻中醫(yī)外科，研制了“乳腺病丸”“內(nèi)消散”等，對(duì)治療哺乳期乳腺炎、乳腺增生癥等見解獨(dú)到[4-5]。“理思解結(jié)”思想是房世鴻主任論治外科疾病的特色之一，房老將其廣泛用于各外科疾病的內(nèi)服外治結(jié)合治療中，是中醫(yī)辨證論治原則的進(jìn)一步發(fā)展，體現(xiàn)了局部辨證與整體辨證相結(jié)合的中醫(yī)外科治療特色，臨床療效顯著。劉秀茹主任受房世鴻主任親授，從事醫(yī)教研工作40余年，運(yùn)用內(nèi)服外治結(jié)合治療乳腺疾病、周圍血管病及外科疑難雜癥有豐富經(jīng)驗(yàn)[6]。本文受劉秀茹主任醫(yī)師指導(dǎo)，梳理房家外科對(duì)哺乳期乳頭血性溢液的認(rèn)識(shí)及治療選方用藥特色，學(xué)習(xí)名老專家經(jīng)驗(yàn)，以供臨床借鑒。

1 病因病機(jī)

1.1 肝失疏泄，郁而化熱

乳房為肝胃兩經(jīng)所司，乳房屬胃，乳頭屬肝，所有乳管均開口于乳頭，乳汁排泄亦有賴于肝的疏泄功能。肝為剛臟，其氣本易逆易亢，而產(chǎn)后哺乳期婦女善懷多郁，情緒多欠暢達(dá)，久郁傷肝，肝失疏泄，以致氣機(jī)失調(diào)，從而引起排乳不暢[7]，如《格致余論·乳硬論》有“乳子之母，不知調(diào)養(yǎng)，怒忿所逆，郁悶所遏，濃味所釀，以致厥陰之氣不行，故竅不得通，而汁不得出”?！杜R證指南醫(yī)案》載“女子以肝為先天”，《醫(yī)宗金鑒》言“乳疽乳癰乳房生，肝氣郁結(jié)胃火成”，肝失條達(dá)，氣機(jī)郁結(jié)，蘊(yùn)于乳房，乳絡(luò)經(jīng)脈阻塞不通則乳汁淤積[8]，淤乳積而化熱，熱傷乳絡(luò)，迫血妄行，故見乳中帶血；肝氣郁滯不通，血瘀痰凝，則伴見乳房腫塊。

1.2 哺乳不當(dāng)，乳汁淤積

房老認(rèn)為，哺乳期乳頭血性溢液的病因與初產(chǎn)婦哺乳知識(shí)匱乏有關(guān)[5]。初產(chǎn)女性缺少哺乳經(jīng)驗(yàn)，初乳及后續(xù)乳汁不斷分泌，未及時(shí)排乳而造成乳汁淤積[9-10]，加之急于喂養(yǎng)嬰兒，又采用了一些不當(dāng)?shù)呐湃榉椒?，如?qiáng)揉硬擠、不當(dāng)疏理、過度熱敷等，致使乳管內(nèi)皮充血、水腫、破損，導(dǎo)致哺乳期乳頭血性溢液。

2 辨證論治

2.1 “理思解結(jié)”理論

房老診治疾病常言“理思解結(jié)”?！袄硭冀饨Y(jié)”理論與中醫(yī)辨證論治思想一脈相承，是房老在辨證論治原則基礎(chǔ)上的進(jìn)一步發(fā)展。房老認(rèn)為，在各類外科疾病的診治中不僅需注重病灶局部的外在表現(xiàn)，還需重視其與內(nèi)傷病因、臟腑虛實(shí)、病邪深淺間的整體聯(lián)系，因勢(shì)利導(dǎo)。“理思”是辨證之意，四診合參，分析病因病機(jī)、定位定性、邪正盛衰，做出正確判斷；“解結(jié)”是治療之意，在“理思”基礎(chǔ)上，立法遣方用藥[11]?！袄硭冀饨Y(jié)”法旨在言明辨證與治療相輔相成、缺一不可，辨證需抓住本質(zhì)，撥云見日，準(zhǔn)確定位，方能立法遣方。在辨證準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上，用藥亦需斟兵酌將，直達(dá)病所，同時(shí)顧護(hù)胃氣，方能藥到病除。

“理思”方面，房老首先“理”其病因，對(duì)于非腫瘤性的哺乳期乳頭溢血，中醫(yī)藥治療往往療效顯著，能夠減輕患者痛苦，避免提前回乳。對(duì)于可疑乳管內(nèi)腫瘤患者，則應(yīng)盡早完善乳管鏡等檢查明確診斷，及時(shí)外科手術(shù)治療去除病灶，以免貽誤病情[12]。

“解結(jié)”方面，房老重視對(duì)初產(chǎn)婦哺乳方法的宣教。房老認(rèn)為，初產(chǎn)女性常不能及時(shí)排乳或哺乳方法不當(dāng)而引起乳汁淤積。臨床中在幫助產(chǎn)婦及時(shí)排乳的同時(shí)，關(guān)鍵還需指導(dǎo)其掌握正確哺乳方法，明確乳腺導(dǎo)管的分布特點(diǎn)，正確刺激泌乳反射[13]，使產(chǎn)婦能夠自行及時(shí)、正確排乳，從根源上解決乳汁淤積的發(fā)生。

心情調(diào)暢亦為“解結(jié)”的重點(diǎn)之一。產(chǎn)后哺乳期女性由于社會(huì)角色發(fā)生變化，常多思多慮，郁怒傷肝，肝失疏泄，易導(dǎo)致排乳不暢，淤乳形成[14]，郁而化熱，損傷乳絡(luò)。房老從哺乳期女性的情志入手，重視對(duì)其情緒的疏導(dǎo)，在診療中傾聽患者訴求，通過“話療”排解產(chǎn)婦的憂慮情緒，使肝氣條達(dá)，乳汁自能疏通有度[15]。

2.2 清熱涼血、疏肝通乳內(nèi)治

哺乳期乳頭血性溢液可伴有發(fā)熱，納食欠佳，煩躁不安，舌邊尖紅，舌苔薄黃，脈弦滑略數(shù)。房老認(rèn)為，本病的發(fā)生與乳汁淤積關(guān)系密切，解除病因?yàn)橹委熤攸c(diǎn)，故房老從病因辨證、臟腑辨證著手，提出哺乳期乳頭血性溢液辨證屬肝經(jīng)郁熱、乳絡(luò)阻塞證，治以清熱涼血、疏肝通乳，方以清熱止血消腫通乳湯加減。用藥：蒲公英15 g，大青葉15 g，銀花炭10 g，藕節(jié)炭10 g，仙鶴草15 g，絲瓜絡(luò)6 g，路路通10 g，白茅根15 g，茯苓皮15 g，桑白皮15 g，漏蘆15 g，通草15 g，青皮10 g，郁金15 g。高熱者加生石膏、知母；大便干燥者去絲瓜絡(luò)，加瓜蔞；乳汁少、排乳不暢者加麥芽、王不留行。

此方為房老在北京中醫(yī)醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)方“解毒內(nèi)消湯”的基礎(chǔ)上加減而成?！敖舛緝?nèi)消湯”源于《醫(yī)宗金鑒》“內(nèi)消散”一方，言“一切腫毒從內(nèi)消散”，現(xiàn)代醫(yī)家常用解毒內(nèi)消湯治療乳腺炎、盆腔膿腫等疾病。針對(duì)哺乳期乳頭血性溢液，房老將其加減化裁，命名為清熱止血消腫通乳湯。方中蒲公英清熱解毒、消癰散結(jié)，為治療乳癰之要藥。大青葉清熱解毒、涼血止血，其解肌退熱效果尤佳；銀花炭、藕節(jié)炭同為炭藥功擅止血，其中銀花炭專清熱解毒，藕節(jié)形似乳絡(luò)，其性味甘澀，為止乳管內(nèi)出血之佳品，炒炭用強(qiáng)化止血之力，與仙鶴草共奏收斂止血之功。乳汁淤積的原因常為炎癥刺激導(dǎo)致周圍組織水腫，壓迫乳管，使乳汁排出不暢[16]，茯苓皮、桑白皮清熱利水消腫，房老認(rèn)為，皮類藥物“以形治形”，可消內(nèi)皮、內(nèi)膜水腫，其中茯苓皮祛邪而不傷正，同時(shí)顧護(hù)脾胃，防涼藥阻遏中焦之弊，使生化之源不竭，體現(xiàn)了燕京外科流派培補(bǔ)胃氣貫穿治療始終、中焦保全方得安的學(xué)術(shù)思想[17]。白茅根擅清熱利濕，消組織水腫，給邪氣以出路，引濕熱之邪從小便而出。絲瓜絡(luò)、路路通為疏通乳絡(luò)之良品，通草、漏蘆既能通乳，又可清熱解毒，乳管“以通為用”，特別對(duì)于治療淤積性乳腺疾病而言，上述四藥通絡(luò)下乳，為疏通乳絡(luò)之要藥[18]。青皮、郁金入肝經(jīng)，二藥配伍疏肝解郁之力佳。房老認(rèn)為，女子以肝為先天，肝為乳汁疏泄之機(jī)，若肝氣郁結(jié)，已失先天，多有其弊。必使肝氣條達(dá)，氣機(jī)順暢，方能解乳絡(luò)之郁結(jié)。伴見高熱者，房老常加用生石膏、知母，生石膏直折其熱，知母滋陰清熱，共奏退熱降溫之效，使清熱而無劫陰之弊；大便干燥者，瓜蔞不僅可理氣寬胸、調(diào)理氣機(jī)、疏通乳絡(luò)，且具有潤腸通便之效；兼產(chǎn)后乳少、排乳不暢者，多因肝郁氣滯、失于疏泄所致，王不留行為通絡(luò)下乳之常用藥，乳房屬胃經(jīng)，麥芽可行氣和胃，氣行則絡(luò)通，乳汁自下。

2.3 清熱涼血、疏肝通乳外治

2.3.1 清熱涼血，利濕消腫

針對(duì)初期乳房皮色正常、腫塊內(nèi)結(jié)者，房老常用芒硝250 g隔袋外敷，或用口服湯劑藥渣濕敷，取其清熱涼解之性。芒硝性寒，外敷具有清熱解毒、涼血消腫之效，可促進(jìn)結(jié)塊吸收消散，減輕炎癥反應(yīng)[19-20]。不可單純用熱水過度熱敷，有悖于涼血止血之則，反而熱迫血行。

對(duì)于患處皮膚焮紅灼熱、腫脹疼痛者，房老常予芙蓉膏外敷。芙蓉膏為北京中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑，其主要成分為芙蓉葉、大黃、黃芩、黃連、黃柏、澤蘭、冰片等，具有清熱解毒、消腫止痛之功[21-22]，針對(duì)哺乳期乳腺炎患處紅腫熱痛者效果頗佳，且治療期間無需中斷哺乳。方中芙蓉葉涼血解毒、消腫止痛，大黃清熱解毒、祛瘀生新，兩者合為君藥。黃連、黃芩、黃柏、冰片清熱解毒、燥濕瀉火。然上述諸藥清熱之性強(qiáng)，卻恐涼遏之弊使邪滯于局部，形成僵塊，以澤蘭活血利水，通利推行，令諸藥走而不滯，且可引上溢之血乳下行，《雷公炮制藥性解》言“其行血而無推蕩之患，養(yǎng)血而無膩滯之虞”，對(duì)治療乳中帶血獨(dú)具療效，是方中舟楫之劑，點(diǎn)睛之筆[23]。對(duì)于哺乳期乳頭血性溢液合并急性乳腺炎者，芙蓉膏可在短期內(nèi)快速緩解乳腺紅腫疼痛等癥狀，有效預(yù)防膿腫形成，且縮短治療周期，減輕患者痛苦。

2.3.2 清熱解毒，潤膚生肌

對(duì)于乳頭皸裂、痂皮附著者，房老常外涂甘草油。妊娠期由于雌、孕激素水平增高，乳頭局部色素加深，表面干結(jié)或形成一層薄痂。孕婦若處理不當(dāng)，如撕揭或酒精擦拭，則易造成乳頭表皮破損或皸裂，發(fā)生乳頭溢血。甘草油由甘草和植物油組成，其藥物成分安全性高，不影響正常哺乳，作用緩和，具有清熱解毒、潤燥止癢、緩解刺激、消炎收斂的作用，可有效促進(jìn)潰瘍愈合及表皮形成。甘草味甘性平，《本草綱目》載“諸藥中甘草為君，治七十二種乳石毒，解一千二百草木毒”，言明甘草具有清熱解毒之功。甘草油作為一種外用油劑，可軟化痂皮，清潔乳頭表面，減少如衣物摩擦等因素對(duì)乳頭的刺激[5，24]。

2.3.3 清熱散結(jié)，排乳通絡(luò)

房老認(rèn)為，排乳方法不當(dāng)、損傷乳絡(luò)是造成產(chǎn)后哺乳期乳頭血性溢液的基礎(chǔ)病因。乳腺以通為用，不通則痛，乳絡(luò)不通，瘀久則易化熱釀膿。故房老常言本病治療關(guān)鍵在于及時(shí)疏通乳汁、手法得當(dāng)。乳絡(luò)疏通則可蕩滌淤乳，清熱散結(jié)。內(nèi)治法具有清熱涼血、疏肝消腫的功效，但疾病治愈尚需追本溯源，產(chǎn)婦排乳得當(dāng)，乳絡(luò)通暢，消除病因，疾病向愈。如《格致余論·乳硬論》言“于初起時(shí)，便須忍痛，揉令稍軟，吮令汁透，自可消散”。

房家無痛排乳法：依據(jù)女性乳腺導(dǎo)管分布特點(diǎn)，產(chǎn)婦自乳頭根部反復(fù)輕柔提拉乳頭，將乳管開口疏通，見乳頭多孔溢乳后，再用雙手掌側(cè)自乳房四周輕輕向乳頭方向推按，不要強(qiáng)行用力擠壓或旋轉(zhuǎn)按壓硬揉，而是沿著放射狀分布的乳腺管施以正壓，將淤滯的乳汁逐步推出，在按摩的同時(shí)用手指輕輕提拉乳頭，以疏通乳孔，排出淤乳[5]。

3 典型病例

患者，女，28歲，2022年4月17日初診。患者就診時(shí)為產(chǎn)后14 d，3 d前哺乳時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳頭血性溢液，乳汁呈淡粉色，多孔，量中，輕擠壓而出，患者因擔(dān)憂“血乳”危害乳兒健康暫停右乳哺乳?？滔拢弘p乳基本對(duì)稱，右乳頭擠壓后乳汁呈淡粉色，多孔，乳汁量較左乳偏少，左乳頭擠壓后泌乳，乳汁量色質(zhì)未見異常。情緒急躁，納食不馨，夜間多夢(mèng)易醒，大便1～2 d一行，質(zhì)偏干，小便調(diào)。舌黯紅，苔薄黃，脈弦滑。孕產(chǎn)史：孕1產(chǎn)1，2022年4月3日順產(chǎn)1子。西醫(yī)診斷：乳頭溢液。中醫(yī)診斷：乳衄，證屬肝經(jīng)郁熱、乳絡(luò)阻塞證。治以清熱涼血，疏肝通乳。方用清熱止血消腫通乳湯加減：蒲公英15 g，銀花炭10 g，藕節(jié)炭10 g，仙鶴草15 g，路路通10 g，瓜蔞10 g，白茅根15 g，茯苓皮15 g，通草15 g，玫瑰花15 g，郁金15 g，麥芽15 g。5劑，水煎溫服，取200 mL，日1劑，早晚分服。聯(lián)合房家無痛排乳法疏通乳絡(luò)，并指導(dǎo)患者掌握正常乳絡(luò)分布及正確排乳方法。囑患者調(diào)暢情志，避免過度憂思。

2022年4月22 日二診：右側(cè)乳頭血性溢液量較前明顯減少，偶有白乳中帶血絲，情緒較前改善，納食欠佳，眠安，大便日一行，質(zhì)中。舌黯紅，苔薄白，脈弦滑。前方去瓜蔞加絲瓜絡(luò)6 g、陳皮10 g、山藥10 g。繼服5劑，煎服方法同前。聯(lián)合房家無痛排乳法，囑患者恢復(fù)雙側(cè)哺乳，及時(shí)排乳，每日溫水擦拭乳頭。1周后患者復(fù)診，右乳頭血性溢液完全消失，恢復(fù)雙側(cè)哺乳。

按：本病例初診時(shí)右乳血性溢液明顯，結(jié)合患者為產(chǎn)褥期青年初產(chǎn)婦，無孕前乳頭溢液、溢血，且表現(xiàn)為乳頭多孔血性溢液，量較多，與乳汁相混，與乳管內(nèi)腫瘤表現(xiàn)有明顯差異，故診斷為非乳管內(nèi)腫瘤所致哺乳期乳頭血性溢液。患者平素情緒急躁，且產(chǎn)后多思多慮，致肝氣不舒，乳汁疏泄失常，積乳成塊；肝郁化熱，熱迫血行，損傷乳絡(luò)，出現(xiàn)乳頭血性溢液。加之患者初產(chǎn)不熟悉哺乳方法，加重乳汁淤積，凝結(jié)成塊。故辨證為肝經(jīng)郁熱、乳絡(luò)阻塞證，方選清熱止血消腫通乳湯加減。藥用蒲公英清熱散結(jié)，銀花炭、藕節(jié)炭、仙鶴草清熱涼血、收斂止血，白茅根、茯苓皮為房老治療乳腺導(dǎo)管疾病的經(jīng)驗(yàn)用藥，可解除乳管水腫壓迫。路路通、瓜蔞、通草、麥芽通絡(luò)下乳、清熱散結(jié)，瓜蔞亦能潤腸通便，麥芽可健脾和胃，玫瑰花、郁金疏肝理氣。諸藥合用，共奏清熱涼血、疏肝通乳之功。二診時(shí)患者血乳癥狀明顯改善，仍有納食不馨，說明脾失健運(yùn)、胃氣不和。燕京外科名家治療乳腺疾病時(shí)重視顧護(hù)脾胃，陳皮、山藥為房老的常用藥，兩者配伍健脾和胃，且藥食同源，對(duì)于哺乳期患者安全性高。哺乳期疾病“以通為用”，治療全程聯(lián)合房家無痛排乳法外治排乳通絡(luò)，從根源上去除病因，盡快恢復(fù)雙側(cè)哺乳。加強(qiáng)患者宣教，使患者掌握正確的排乳及哺乳期乳房護(hù)理方法，及時(shí)哺乳，避免乳汁淤積。診治時(shí)注重排解開導(dǎo)患者的憂慮情緒，消除哺乳顧慮。

4 結(jié)語

產(chǎn)后哺乳期乳頭血性溢液與非哺乳期乳頭血性溢液的病因、治療及預(yù)后大不相同。目前醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中鮮見關(guān)于哺乳期乳頭血性溢液的記載和論述，但臨床上此病癥時(shí)有遇見，房老認(rèn)為“有是癥，用是方”，并強(qiáng)調(diào)為防止本病的發(fā)生，孕婦需注意妊娠期對(duì)乳頭、乳房的護(hù)理及掌握正確的排乳方法。

燕京房家外科治療產(chǎn)后哺乳期乳頭血性溢液從解除病因入手，謹(jǐn)守哺乳期“以通為用”的治療原則，在用藥安全的基礎(chǔ)上，內(nèi)治與外治相結(jié)合。且尤其注重對(duì)孕產(chǎn)婦的宣教，了解女性乳腺、乳管的生理分布特點(diǎn)，指導(dǎo)產(chǎn)婦排乳手法及技巧。本文僅行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，以期發(fā)揚(yáng)房家外科的學(xué)術(shù)思想，以饗同道。