黃韋翰，陳思雨，安云，黃芳，王亞玲，曹勇

1.暨南大學，廣東 廣州 510632； 2.廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院，廣東 廣州 510632

肺癌是全球死亡率最高的惡性腫瘤。2020年全球約180萬例患者死于肺癌，占癌癥總死亡率的18%[1]。2016 年我國癌癥統(tǒng)計數(shù)據顯示，肺癌死亡率居首位[2]，嚴重威脅我國居民生命健康。西醫(yī)治療肺癌的方法包括手術、放療、化療和生物免疫療法等[3]，雖能一定程度控制病灶，提高患者生存率，抑制腫瘤轉移，但不良反應較多，患者耐受性差。中醫(yī)學以整體觀念、辨證論治為基本特點，在治療肺癌方面積累了豐富的經驗，對于改善肺癌患者臨床癥狀、提高生活質量有很好的效果。

肺癌屬本虛標實之證，故治療中應以扶正祛邪為綱，并根據機體正氣強弱及邪氣淺深調整“扶正”與“祛邪”的比例。在祛邪方面，國醫(yī)大師周岱翰教授[4]指出：肺癌祛邪重在化痰祛瘀解毒，周老擅用蟲類藥攻克膠著之癌毒。徐志瑛[5]在治療肺癌時首重“祛濕”，強調利濕解毒。國醫(yī)大師周仲瑛[6]認為，肺癌的辨證論治需以癌毒為核心，“祛毒即是扶正”的理念應貫穿肺癌治療的始終，在化痰、祛瘀、補虛的基礎上應加抗癌祛毒之品。綜合肺癌的病機治法，可知痰濕、瘀血、癌毒為肺癌發(fā)病過程中的病理產物及發(fā)病原因。

在扶正方面，國醫(yī)大師周岱翰[7]提出“脾虛痰濕”是肺癌的關鍵病機之一，自擬“益氣除痰方”治療肺癌，并研制出國內外第一個肺癌中成藥——鶴蟾片(由仙鶴草、干蟾皮、生半夏、人參、葶藶子等組成)，這些成果充分體現(xiàn)了周老“扶脾即所以保肺”的思想。田建輝等[8]從“扶正治癌”的角度出發(fā)，認為正氣虧虛之根本于腎，腎虛是肺癌發(fā)生發(fā)展的內因，同時也從調節(jié)免疫的角度充分論述了補腎法在肺癌治療中的重要性。

本文基于玄府氣液學說論治肺癌，治法治則與肺、肝、腎、脾等臟關系密切，與扶正祛邪的理念唇齒相依。五臟氣血陰陽協(xié)調，玄府得暢，肺癌得治。

1 “玄府氣液”學說的內涵

《黃帝內經》曰：“所謂玄府者，汗空也?！眲⑼晁豙9]認為：“玄府者，無物不有，乃氣出入升降之道路門戶也，為氣液出行之腠道紋理。”“氣血宣行，則其中神自清利而應機能為用矣”。玄府既是氣液輸布之道，亦為神機出入之樞。從狹義而言，玄府類似于汗孔的存在；從廣義而言，玄府是存在于人體的極微極小的結構，在通流氣液、灌滲氣血、轉運神機等方面作用巨大[10]。其雖幽深難窺，既微既宏，但只求玄府舒暢，氣血津液暢行于臟腑經絡形體官竅，故神明清而機能運。

若玄府閉郁，則氣血失運，臟腑失養(yǎng)，神明失用而致疾。其閉郁之狀正如劉完素所言：“目郁則不能視色，耳郁則不能聽聲，鼻郁則不能聞香臭，舌郁則不能知味?！比粜_之不闔，通利太過，則損氣耗液，正氣耗散于外而不守門戶，致虛賊邪風數(shù)至，多有精神萎靡、神不守舍等少神之態(tài)也。

歷代及近現(xiàn)代醫(yī)家引用劉完素之玄府學說，在臨床上多應用于耳、目、鼻等疾病。王明杰首次提出“玄府論”，他認為玄府閉郁為百病之根，應以開通玄府為治病之綱[11]。常富業(yè)等[10]以開通玄府為基本治則，提出“開玄九法”。本文主要從“玄府氣液”與肺臟之聯(lián)系出發(fā)，管窺肺癌病機及治法，以期為臨床中治療肺癌提供一些借鑒與思考。

2 “玄府氣液”與肺臟之聯(lián)系

2.1 玄府之微同腠理在形態(tài)上，常富業(yè)等[12-17]提出，腠理與玄府似而不同。玄府的狹義是指在布局上具備孔或門屬性的一個概念，如鬼門、氣門、汗孔、汗空等名詞，如篩如巢，似地穴似蓮蓬，此象應于肺則合于腠理。在功能方面，肺為華蓋，為清虛之臟，主宣發(fā)衛(wèi)氣，調節(jié)腠理之開闔。玄府可開發(fā)氣液循行之道，恰如肺宣發(fā)衛(wèi)氣、開闔腠理之效。

2.2 玄府之宏齊百脈“脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛”。無論是腠理開闔還是肺朝百脈，都與玄府的內涵和功能不謀而合。肺朝百脈類似于玄府流通、灌滲氣液；且肺主行水，通調水道，故可言玄府朝于肺，受肺所主。肺氣通則玄府得開，水液得行。

2.3 玄府之能如肺魄肺藏魄，魄主感覺能動[18]。張介賓在其《類經》中引用：“朱子曰：魄盛則耳目聰明，能記憶，老人目昏耳聵記事不得者，魄衰也”[19]。魄并精出入，隨精而走五臟六腑，主司人身感覺及運動。玄府主神機運轉，神明清利則精神意識思維活動如常。若玄府不主其神，則神不守舍；若肺魄不安，渙散于外，其表現(xiàn)亦合玄府失神之狀。因此，玄府所運之神更類于肺藏之魄。

3 基于“玄府氣液”學說管窺肺癌病機

3.1 玄府閉則肺癌起《素問玄機原病式》言：“怫郁也，結滯壅塞，而氣不通暢”。這說明情志因素往往是導致玄府結閉的原因。周紫伊[20]通過探究情志因素與肺癌之間的相關性，認為肺癌發(fā)病的關鍵是氣機紊亂，情志因素通過影響肺系的臟腑氣機功能進而導致肺癌。而肺系的臟腑氣機功能正是玄府輸布氣液的外在表現(xiàn)。故玄府在氣郁與肺癌之間起到中介的作用。情志抑郁，氣郁不得行，玄府乃閉，肺失宣肅。此外，因玄府可運神機，玄府閉而神機失用、肺魄不安，精神情志的異常反之亦會加重玄府之塞。玄府閉，肺失治節(jié)，二者均無法調節(jié)水液代謝，氣液受上輸之水谷精微所滋養(yǎng)，其雖不乏源，但無玄府得行，故貯于肺，百病乃變化而生。

3.2 氣郁變而釀癌毒《素問玄機原病式》曰：“熱甚則腠理閉塞而郁結也，如火煉物，熱極相合，而不能相離”。氣郁而化熱，郁與熱互為因果，郁熱可煉津成痰，痰邪漸留肺臟。而肺臟“得水而浮”“熟而復沉”“虛如蜂窠”，其疏松之處亦為貯痰留瘀藏毒之所。陸鵬等[21]認為，玄府與肺氣血屏障的結構、分布及其氣血互灌的特性高度一致。因此玄府郁則肺氣郁閉，肺部氣血交換及運行受阻，由氣及水，氣不行則水濕聚而成痰；由氣及血，氣不推而血留成瘀，痰瘀搏結，積于玄府、肺脈，反復日久，癌毒漸釀?？梢娞禎?、瘀血、癌毒為肺癌發(fā)病過程中積存于玄府中的病理產物，此皆始于氣郁，而聚于肺。

3.3 玄府泄而致沉疴氣液失于流注臟腑經絡，正氣漸虛，氣機郁滯為標，正虛為實，日久則引沉疴。玄府泄有兩個層面，其一為玄府開闔失調，泄而不收，正氣不守于玄府而外泄?！端貑枴づe痛論》言：“熱則腠理開，榮衛(wèi)通，汗大泄，故氣泄矣”。熱邪為禍，郁熱可開玄府之門，門開則氣液耗。常富業(yè)等[22]認為，玄府開之太過，主要表現(xiàn)為機體或臟腑功能的超常運作，但這種狀態(tài)是病理性且不持久的。故日久則出現(xiàn)第二層面，玄府泄之日久，衰而自閉，因氣血不養(yǎng)玄，故玄衰而閉之。

綜上所述，玄府或閉或泄，百脈不流而正氣消，繼而成痰結瘀，釀毒于肺臟，膠結日久，轉化惡變，此為肺癌發(fā)病之理。

4 基于“玄府氣液”探討肺癌治療方法

肺癌的治療原則應以“通”字立法，圍繞“玄府”，涵蓋宣通、開通、以補助通、疏通等法。

4.1 宣玄透邪法此治法為應用風藥宣透玄府之閉郁。風藥以“風”冠名，法象風木，具有“升、散、透、竄、燥、動”等特性”[23]。風藥之“無處不及”同玄府之“無物不有”，故以風藥治玄病。①風性開泄，可宣達郁遏之伏火。首先，從肺癌的病機來看，要解決玄府郁熱，既需清熱，又需宣散開郁。因火為氣郁所化，郁與火相結，非開郁不可清火，此理念亦合“火郁發(fā)之”。其次，風藥能開氣之郁結，亦可開玄府之郁閉。②《脾胃論》[24]云：“諸風藥皆能勝濕”。風性燥能勝濕，且肺位最高，風藥可抵居五臟巔頂之肺，使?jié)裥皬暮箍锥l(fā)，從表而散，如麻黃、防風之品，祛風散邪的同時也可利水邪，可謂“宣肺利濕”之佳品。③在肺癌的早期，邪氣雖踞，但其根淺盤松，可以風藥輕揚之勢將其連根拔起。④風藥善行而數(shù)變。因肺臟疏松如千孔之巢，可存痰留邪。若以善行之風藥為引，定可遍歷玄府，無一處不及。

4.2 化痰逐瘀，開玄解毒法劉完素[9]認為，涼藥、熱藥均能開郁散結，強調氣液以流通為貴，玄府通則百病消。羅再瓊等[25]把“開通”作為治療玄府病變的基本大法，如：通玄瀉火、通玄潤燥、通玄補虛等。玄府為痰瘀毒邪積聚之所，此為病之標，亦為癌病傳播轉移之源，不可不通，宜用開玄之法。臨床上常使用蟲類藥，王明杰認為，蟲藥藥性靈動、通達內外，能搜剔脈絡玄府內有形無形之邪，具有顯著的開通玄府作用[26]。蟲類藥能搜刮剔破玄府之閉塞，加之化痰逐瘀之品，如蟻潰癌堅。諸如蜈蚣、全蝎之類，攻破癌積的同時又能解毒化瘀，得以一取三之功。

4.3 補腎固玄助通法①玄府不闔，氣液過流，終而自閉。肺腎相互滋養(yǎng)，補腎即是補肺，故可以補助通玄府。劉偉勝[27]提出，晚期肺癌的治療應補腎培元，以正氣為要。②當玄府氣血虛弱而閉，亟須衛(wèi)氣顧護，其為玄府恢復其疏通氣液的功能創(chuàng)造條件?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰：“營出于中焦，衛(wèi)出于下焦”[28]。張介賓認為，慓疾滑利之衛(wèi)氣源于腎與膀胱[29]。故補腎即是補衛(wèi)氣，滋補肺腎下焦，可鼓足元陰元陽，為玄府通利提供動力源泉?？偠灾?，養(yǎng)腎以補肺，助通玄府；充腎以實衛(wèi)氣，固護玄府，二法并行，共奏補腎固玄之大法。在湯劑中加入中藥蛤蚧、紫河車等補肺納腎之品，令正氣有源，衛(wèi)氣充實，可護脈中之玄府；營氣充溢，可養(yǎng)臟腑氣血。

4.4 疏肝通玄法從“調氣則后重自除”可看出，劉河間重視氣機升降在疾病治療中的地位。①疏通玄府氣機。一方面，只有使人一身周流之氣保持條達舒暢，氣過玄府而不滯，玄府得以運轉。另一方面，氣行則血行，氣行則痰化。氣旺充沛推動有力之際，亦是痰瘀窮寇之時。氣機調暢需要肝木疏泄來維持，肝肺左升右降調節(jié)全身氣機。武維屏[30]從肝論治肺癌，認為肝肺氣機不暢為肺癌病機關鍵，以調肝理肺法為治則，自擬暢金煎治療肺癌。②木疏方能養(yǎng)土氣。脾土化生氣血津液，長養(yǎng)萬物，故玄府氣液源流不斷，正氣振起而抗癌。無論從玄府病因之氣郁，抑或從滋養(yǎng)玄府之氣液角度，疏肝理氣法在治療肺癌方面都起到不可或缺的作用。在臨床實踐中，許多化痰活血散結的處方往往達不到令人滿意的療效，筆者認為恰是未考慮氣郁病因所致。肝氣不疏，氣郁未除，病理產物未斷其源，因而疾病纏綿難瘥。另外，于補養(yǎng)之時，應注意緩緩補之，以防驟補壅滯氣機。③疏肝通玄是預防癌前病變及防止肺癌復發(fā)轉移的關鍵治法。肺癌以氣郁為先，若其復發(fā)仍究之氣郁。故應從源頭上根絕肺癌的發(fā)病因素，如《金匱要略》[31]言：“大氣一轉，其氣乃散”，胸中之宗氣能運轉，郁之氣必散。

5 病案舉隅

患者，男，65歲。2021年7月初診。主訴：主因“肺癌術后化療后，咳嗽，胸悶1個月余”就診。病史：患者2020年12月17日因“胸悶、咳嗽”檢查發(fā)現(xiàn)右肺占位，遂于當?shù)啬翅t(yī)院行解剖性肺葉切除術，術后病理：(右肺下葉基底段)可見異型細胞，考慮為鱗狀細胞癌。腫塊大小為1.8 cm×1.3 cm×2.1 cm，術后恢復良好，于2021年2月18日開始行GP方案化療，目前已完成4周期化療?，F(xiàn)癥見：患者精神較差，情緒低落，周身疲倦乏力，咳嗽，咳黃黏痰，不易咳出，稍感口干，胸部憋悶如塞，兩脅脹痛，納眠一般，二便正常。舌暗淡，苔黃膩，脈弦。CT檢查示：雙側胸腔積液。西醫(yī)診斷：肺惡性腫瘤；中醫(yī)診斷：肺積；證型：玄府閉郁，痰瘀阻肺證。治法：疏肝通玄，化痰祛瘀。方藥：紅芪20 g，防風10 g，麻黃(先煎，去浮沫)10 g，柴胡15 g，麥冬20 g，瓜蔞皮 15 g，杏仁10 g，全蝎5 g，蜈蚣1條，澤瀉30 g，法半夏15 g，郁金15 g，醋莪術15 g，當歸15 g，炙甘草 10 g，半枝蓮15 g，白花蛇舌草15 g，共21劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

二診：患者疲倦乏力感減輕，咳嗽，胸悶較前稍緩解，仍有咯痰，兩肋脹痛程度減輕，現(xiàn)睡眠較差，睡后易醒，納可，二便調，舌脈大致同前。近期復查胸部CT示胸腔積液較前減少。故予原方，減澤瀉用量15 g。并輔以蜜遠志、酸棗仁各15 g助眠，21劑后復診。此后繼續(xù)以疏肝通玄、化痰祛瘀大法隨癥加減治療，隨訪1年余，患者生活質量可，CT復查病灶穩(wěn)定，胸水消失。

按：患者情緒低落、胸部憋悶、脅肋脹痛、脈弦均屬氣郁之象，此病多因氣郁而發(fā)，也因氣郁而致病深。同時，從黃黏痰、苔黃膩可見氣郁已化熱，故必使風藥宣通玄府為先，輔以郁金疏肝，以解全身郁閉之氣機。方中柴胡既可解表開玄，又可退郁熱，功擅疏肝，也能升陽，一味藥可起四功。方中麻黃歸肺經，為宣肺利水之要藥，一可宣肺透邪、開通玄府，二可通達胸中積存之氣液，力峻效佳。但在煎服法方面，應注意麻黃須先煎并去其浮沫，只因沫能令人煩，恐浮沫加重氣機閉郁，去沫后麻黃可發(fā)越陽氣于腠理玄府。防風乃風藥之統(tǒng)領，長于行周身之玄府。此三味藥均屬解表藥，寓“火郁發(fā)之”之意，郁熱之火可隨風而散?，F(xiàn)代藥理研究表明了風藥在肺癌治療中的重要性，如麻黃提取物(EFE)可抑制非小細胞肺癌(NSCLC)細胞系的增殖[32]；柴胡皂苷D[33-34]可抑制肺癌A549細胞的增殖并誘導其凋亡，并能提高其對放療的敏感性。另外，基于“治未病”的觀點，在通達閉郁之后，應囑患者調暢情志，調適壓力，避免怫郁之害。

三焦氣郁得解，玄府氣機得通暢，可開達痰瘀毒邪排出之道。同時宜使用一些化痰祛瘀之藥，若逐邪蕩寇之態(tài)勢，祛邪外出。方中半夏與莪術配合，燥濕并破血，故痰瘀可去。但癌病之痰瘀毒邪多膠結頑固，往往需用蟲類藥方能破之。蟲類藥為廣義風藥之屬，其動性類于風而遠高于風，通竅開閉之力最強，專開頑固之閉塞，與化痰瘀之藥合用，配合風藥之輕揚宣竅，玄府必開無疑。夏孟蛟[35]通過體內及體外實驗，發(fā)現(xiàn)蜈蚣、全蝎可通過調控PHD2/HIF-1α信號通路，干預VEGF、MMP-2表達，抑制腫瘤血管生成，影響腫瘤微環(huán)境，干預肺腺癌侵襲轉移。在該病例中，胸腔積液為“標實”，亦為患者胸悶之所因，故以瓜蔞皮、澤瀉利氣寬胸，泄水逐飲。此外瓜蔞皮又兼“使藥”之妙，可引諸藥入胸中，專行肺道，獨治肺疾。

祛邪不忘扶正，屢攻屢補，以平為期。方中紅芪與當歸同補氣血，充盛正氣以抗癌。趙昱波等[36]研究證實，中藥紅芪中的主要活性成分為紅芪多糖，其主要通過抑制腫瘤細胞的生長、誘導腫瘤細胞凋亡、上調機體免疫功能以及協(xié)同化療藥物等發(fā)揮抗腫瘤作用。風藥多辛燥，易傷陰血，故使用當歸、麥冬以防耗血傷陰之弊。